冠心病預防

1、冠心病一級、二級預防,,歐洲聯合工作小組冠心病預防建議強調,一級預防和二級預防的差別是人為的二級預防是整個心血管病預防工作的重點一般人群中的高危者的生活方式改善目標和危險因子的處理目標應與患有冠心病或其他動脈粥樣硬化患者相同重點保護的人群由已患冠心病或其他動脈粥樣硬化癥--到人群中僅具有危險因子尚未有臨床心血管病表現的高危健康者,預 防 策 略,第一重點是已確診的冠心病或其他動脈粥樣硬化癥病人第二重點是人群中的高危健康者第三

2、重點是早發(fā)性冠心病或其他動脈粥樣硬化癥患者的親屬,冠心病一級預防,高危者以絕對危險性高但尚未出現冠心病表現者為目標高危指的是LDL水平明顯增高，或LDL水平中等度增高并伴發(fā)其他冠心病危險因素高危者10年內發(fā)生冠心病的絕對危險＞20%（心絞痛、非致命性MI、冠心病死亡） 中度危險者人群比高危組大，多數為青年或中年男女，無其他危險因素，近期（10年內）無發(fā)生冠心病的危險性 終身預防目標是預防危險因子的發(fā)生包括除了上述兩類以外的

3、其余人群,,CVD disease risk factors,,,,,,,,,,,,高齡,,Hyper-,肥胖,家族史,高血脂,吸煙,糖尿病,高血壓,缺乏運動,臨床應用 — 一級預防,冠心病一級預防,高危者一級預防,降低血膽固醇若患者有少于2種（0-1）危險因素，LDL應用35 mg/dl，TG<200 mg/dl,,其他預防措施,合理膳食戒煙限酒控制血壓適量運動控制肥胖心理平衡雌激素,中度危險的一級預防,預防對

4、策是延緩動脈粥樣硬化病變的進展措施檢出血膽固醇異常，并使之降低，有指導的改善膳食習慣和增加體力活動 雌激素替代療法 大量攝入蔬菜和水果可能有助于減少心血管病危險，但尚無臨床試驗資料足以證實流行病學的提示性結果。抗氧化劑亦可能有益,終身預防,從兒童（或青少年期）開始有效的預防 減少吸煙控制體重減少攝入膽固醇和飽和脂肪有規(guī)律地參加體育活動或體力活動,冠心病的二級預防策略,評估全身綜合危險因素控制和干預危險因素生活方式的

5、改變,降低膽固醇的臨床益處,38 個臨床研究的 meta - 分析證實總膽固 醇每下降 10% － CHD 死亡危險下降達 15% （P < 0.001） － 總死亡率下降達 11% （P < 0.001） 所有的治療形式下降是相似的 降低膽固醇不增加非冠心病死亡Gould AL et al. Circulation. 1998; 97: 946-952.,最新薈萃分析的結果58 項

6、他汀臨床試驗（治療者 76359；安慰者 71962）Law MR. BMJ, 2003; 326: 1423,2003 歐洲高血壓指南的降脂治療的建議首次將 LDL-C／TC的降幅作為治療目標,二級預防：對象為冠心病、外周動脈疾病、缺血 性腦卒中、> 50歲糖尿病或 > 10年病史 起始值：TC > 3.5mmol/L，他汀類降脂治療 目標值（1）：TC 降

7、 30%；LDL-C 降 40% 目標值（2）：TC：4.0mmol/L（155mg/dl）； LDL-C：2.0mmol/L（77mg/dl）J Hypertension, 2003; 21: 101.,冠心病的二級預防,大規(guī)模人群的一級和二級長期預防研究中降低LDL-C對冠心病事件和總死亡率有顯著影響冠心病人可能需要將LDL-C降至更低降脂治療可使一部分冠狀動脈

8、粥樣斑塊進展減慢或回縮,調脂（降脂）的目標水平我國《血脂異常防治建議》規(guī)定二級預防TC40mg/d1，,國內外血脂治療指南均將固定的 LDL-C／TC 值作為治療目標,Guy De Backer, et al. Europe Heart Joumal. 2003; 24: 1601-1610. NCEP Expert Panel. JAMA. 2001; 285: 2486-2497.National Heart Found

9、ation of Australia and The Cardiac Society of Australia and New Zealand Med J Aust. 2001; 175 (suppl): S57-S85.中華心血管雜志 1997 年 6 月第 25 卷第 3 期,血脂異常何時開始藥物治療血脂異常的治療包括非藥物治療及藥物治療冠心病的一級預防或二級預防都需要非藥物治療要視患者發(fā)生冠心病或冠心病事件的危險程度及其基

10、礎血脂異常的水平開始藥物治療,,是否LDL-C降得越低越好？（TNT，SEARCH）血脂隨訪監(jiān)測是否必要？有無意義？（MIRACL，HPS）高危患者起始治療前是否確定基線血脂水平？間隔多久復查？高?；颊?，目標水平有無意義？,美國Framingham心臟研究發(fā)現冠心病的相對危險性在LDL-C水平固定情況下HDL-C水平的下降冠心病危險性增加HDL-C水平增加冠心病危險性下降前瞻性心血管疾病研究報道，4407例男性患者，年齡4

11、0—65歲根據HDL-C水平評估冠心病危險性HDL-C水平小于0.9mmol/L（35mg/d1），6年中每1000人心血管事件發(fā)生110例HDL-C>1.4mmol/L(55mg/d1)時只有21例,美國退伍軍人的臨床研究（VA-HIT）唯一的以干預HDL-C低下為目標的冠心病二級預防試驗2531例患者隨機分為服吉非羅齊（貝特類調脂藥）及安慰劑，觀察5年結果LDL-C無變化，吉非羅齊組HDL-C上升7.5%，TG下降

12、24.5%，冠心病死亡率及心肌梗死下降22%HDL-C升高對防治冠心病的重要意義,阿司匹林一級預防,阿司匹林降低健康人群心梗的發(fā)生,心血管終點（每1000病人年）,ASA,Placebo,p=0.00001,p=0.007,p<0.00001,Physicians’ Health Study Research Group. N Engl J Med 1989;321:129–35.,,,,,,,,,0,50,100,150,20

13、0,250,總心梗,致死心梗,非致死心梗,325mg,N=22,071,163/11,037(1.48),44 % reduction in the risk of myocardial infarction,266/11,034(2.41),Risk for Coronary Heart Disease,Placebo,ASA 325mg,阿司匹林降低高危人群心血管事件和心血管死亡,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40

14、,60,80,100,120,140,160,180,200,心血管終點（每1000病人年）,ASA,No ASA,de Gaetano G. Lancet 2001;357:89–95.,心血管性死亡,心血管事件,P=0.049,P=0.014,,,,,,100mg,N=4,495(PPP),阿司匹林降低高血壓患者心血管事件,主要心血管事件/1,000 病人年,ASA,Control,Hansson L, et al. Lancet

15、 1998;351:1755–63.,主要心血管事件,心梗,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,,p=0.03,p=0.002,,,N=18,790,75mg,HOT study,ASA 禁忌,不用ASA,,計算10年CHD風險,,No,風險 0.7-1.4%/yr,,病人強烈用藥傾向治療的高血壓并伴伴器官損傷或 糖尿病臥床,,風險 ?0.6%/yr,風險? 1.5%/yr,,,不用ASA,ASA(? 10

16、0 mg/天),,,No,Yes,,,Yes,一級預防權衡風險效益比,降低健康人群心梗的發(fā)生 應用時應權衡風險效益比,降低高危人群心血管事件和心血管死亡,降低高血壓患者心血管事件,阿司匹林在心血管疾病一級預防中,二級預防血栓形成或復發(fā),需進行抗栓治療包括： 抗血小板治療抗凝治療溶栓治療三種治療方式機制不同 治療有相互交叉互補之處,降低穩(wěn)定型心絞痛患者心腦血管事件的發(fā)生降低急性冠脈綜合征患者心肌梗死和死亡

17、的發(fā)生用于急性心肌梗死具有與華法令聯合用藥相同的 功效聯合使用氯吡格雷心血管事件減少16%（CURE試驗）降低陳舊性心肌梗死患者再梗死和死亡的發(fā)生阿司匹林為抗血小板治療的首選藥物急性期用量150-300mg/d3天后改為50-150mg/d,阿司匹林二級預防,血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）的應用,心肌梗死后早期用于高危者，如前壁MI、既往有過MI、Killip分類為II級（有S3奔馬律、肺部羅音、X線上有充血性

18、心衰征象）所有的伴左心室功能障礙者（LVEF≤0.40）或有心衰癥狀伴高血壓需加以控制者。,β受體阻滯劑的應用,MI后的高危者，包括有心律失常、左心室功能障礙、可誘發(fā)的心肌缺血等早期使用伴有需治療的心絞痛或高血壓,控制高血壓減輕體重　超過理想體重120%的患者應開始嚴格的飲食控制和增加體力活動，伴高血壓、高甘油三酯或血糖者尤需減肥增加體力活動 至少每周3-4次，每次30分鐘適當的介入性治療，有利于血運重建，減少左室重構，它與

19、開展二級預防并無矛盾早期檢出冠心病--可以最有效的治療時間內開展二級預防，從而減少MI和冠心病死亡,雌激素　女性在絕經期前比男性患心血管的幾率低，在絕經后如接受雌激素替代治療，這種保護作用將持續(xù)存在。因此，所有絕經后婦女都應考慮雌激素替代治療,什么樣的冠心病適合運動鍛煉,病情穩(wěn)定的冠心病人均可進行運動鍛煉，隱匿型冠心病人運動量可稍大，其次是穩(wěn)定型心絞痛病人不穩(wěn)定型心絞痛、嚴重心力衰竭和心律失常型冠心病以及急性心梗后的高危病人，病情

20、尚未控制到理想水平時暫不宜進行運動，待病情穩(wěn)定后，必須在醫(yī)護人員的指導下從低運動量開始運動,冠心病人運動鍛煉應該注意的問題,個體化原則，因人而異運動地點離家庭或工作單位較近方便易行經常監(jiān)督，相互鼓勵，持之以恒運動強度要循序漸進，先從輕、中強度開始，逐漸加大運動量運動前要有5-10分鐘的準備運動，如伸展肢體、慢跑等運動后要有5-10分鐘的松弛減速運動運動時應隨身攜帶硝酸甘油制劑或冠心保健盒，以備急用和防意外的發(fā)生,如何選擇運

21、動方式,動力運動有步行、跑步、騎自行車、游泳、活動平板等，可使肌肉血液供應增加，靜脈回流量增加，而心率增加與運動強度一致。中青年人以增加心臟搏出量明顯，老年人以增加心率為主，運動時血壓與運動前血壓相比，收縮壓升高，舒張壓稍下降，脈壓差增大，有利于增加冠脈血流量，故動力運動適合冠心病人等長運動如拉力運動、握力運動、舉重等對心率和心輸出量增加很小，而且顯著升高收縮血壓，不適合于冠心病人,如何控制運動強度,每位冠心病人均應進行運動強度即運動