動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的逆轉(zhuǎn)

1、討論：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的逆轉(zhuǎn),,,53歲男性患者，因“腹脹10多天”于我院消化內(nèi)科住院治療，診斷“腹脹待查（嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎？淋巴瘤？）”，診斷“糖尿病”1年。經(jīng)治療腹脹減輕，腹水減少。某日突發(fā)言語(yǔ)障礙，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，持續(xù)1小時(shí)左右癥狀減輕。4天后再次右側(cè)肢體無(wú)力，言語(yǔ)障礙，伴反應(yīng)遲鈍。轉(zhuǎn)入我科治療。查體不全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)病理反射陽(yáng)性。,,頭顱磁共振：左額、頂葉，左側(cè)側(cè)腦室后

2、角旁及胼胝體體部急性腦梗死，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部C2段及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段管腔局限狹窄。,,予雙抗、瑞舒伐他汀鈣片20mg qn?；颊吆棉D(zhuǎn)后要求出院，表示回家修整后赴上級(jí)醫(yī)院診療。,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和發(fā)展,,,,,,,,內(nèi)皮損傷,炎性細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮下,單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞趨化,細(xì)胞粘附分子表達(dá)增加,巨噬細(xì)胞吞噬氧化LDL,指紋和脂質(zhì)斑塊形成,泡沫細(xì)胞形成,冠狀動(dòng)脈中破裂斑塊帶血栓的顯微

3、照片,不穩(wěn)定性斑塊與臨床事件關(guān)系,傳統(tǒng)概念:斑塊逐漸增大,狹窄。消退斑塊是重點(diǎn)?，F(xiàn)代概念:斑塊穩(wěn)定與否。,MI前罪犯病變的狹窄程度,病人數(shù),多數(shù)心肌梗死由輕度狹窄引起,血管造影照片,IVUS,幾乎沒(méi)有AS病變,AS病變,,未顯示有AS病變,Circulation 2001,維持斑塊的生物學(xué)穩(wěn)定性是治療的關(guān)鍵狹窄嚴(yán)重時(shí)的斑塊, 急性改變少見(jiàn)輕中度狹窄時(shí)的斑塊, 常為多發(fā)性輕中度狹窄時(shí)的斑塊, 引發(fā)大多數(shù)臨床事件治療易損斑塊是

4、關(guān)鍵,不穩(wěn)定性斑塊的特點(diǎn),斑塊內(nèi)含有大量炎性細(xì)胞（巨噬細(xì)胞),巨噬細(xì)胞密度高是不穩(wěn)定斑塊的主要特點(diǎn)。平滑肌細(xì)胞少。纖維帽薄,纖維帽易降解。質(zhì)脂核大。,不穩(wěn)定性斑塊與穩(wěn)定性斑塊的區(qū)別,,穩(wěn)定性斑塊,評(píng)價(jià)血管影像技術(shù),Carotid IMT,IVUS,QCA,CMR,,,,,,,,,血管造影,優(yōu)點(diǎn)能更準(zhǔn)確地測(cè)定管腔：通過(guò)對(duì)狹窄的量化分析，改善了血管造影的圖像檢查結(jié)果與未來(lái)心血管事件相關(guān)缺點(diǎn)對(duì)動(dòng)脈壁的檢測(cè)效率很低： AS是動(dòng)脈壁

5、而不是腔的病變不能發(fā)現(xiàn)早期AS病變,血管造影照片,IVUS,幾乎沒(méi)有AS病變,AS病變,,未顯示有AS病變,Circulation 2001,冠狀動(dòng)脈造影低估了AS病變,n=44，疑似CHD但關(guān)脈造影正常,52%,48%,經(jīng)IVUS檢查無(wú)AS病變,Eur Heart J 1996,經(jīng)IVUS檢查有AS病變,動(dòng)脈血管重構(gòu),Circulation,血管內(nèi)超聲IntraVascular UltraSound（IVUS）,優(yōu)點(diǎn)IVUS可

6、在體精確測(cè)量斑塊負(fù)荷，重復(fù)性好缺點(diǎn)有創(chuàng)檢查雖然IVUS被證明是驗(yàn)證抗AS治療減少 斑塊負(fù)荷最直接的指標(biāo)，但其對(duì)未來(lái) 心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值還不十分確定,旋轉(zhuǎn)式探頭,正常冠脈解剖,,IVUS測(cè)量方法圖示,A,B,B-A,,頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度Carotid Intima Media Thickness（CIMT）,采用B超直接在體測(cè)定勁動(dòng)脈的厚度血管壁的厚度和AS的嚴(yán)重程度及CV事件相關(guān)AS是全身性疾病，頸動(dòng)脈的AS可

7、以預(yù)測(cè)其他血管床的病變CIMT是無(wú)創(chuàng)的，所以無(wú)法了解斑塊的形態(tài),磁共振成像,直接看血管腔和血管壁可以再造三維圖像優(yōu)點(diǎn)無(wú)創(chuàng)檢查可提供動(dòng)脈壁、腔和斑塊的二或三維圖像可以分析斑塊的成分缺點(diǎn)是一項(xiàng)新技術(shù)，其有效性還未得到充分驗(yàn)證,血管壁體積=1076mm3,QCA不能發(fā)現(xiàn)早期ASCIMT雖然可以作為各期AS進(jìn)展的marker，但不能直接看AS斑塊IVUS可以連續(xù)并細(xì)致的分析斑塊體積，但幾乎無(wú)法顯示斑塊的成分CMR是相對(duì)新

8、的技術(shù)，顯示了較好的前景，但缺乏驗(yàn)證,他汀類(lèi)：多方位抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物,降脂作用 降低TC和LDL-C，降低冠心病死亡率，比傳統(tǒng)類(lèi)降脂藥物更為有效降脂外作用 抗炎、抗氧化、改善血管內(nèi)皮功能并穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等作用,他汀類(lèi)藥物調(diào)脂以外的作用,獨(dú)特的穩(wěn)定斑塊作用不抑制平滑肌細(xì)胞增生，加強(qiáng)斑塊帽，抑制斑塊破裂對(duì)中心脂質(zhì)的消耗和穩(wěn)定作用抑制巨噬細(xì)胞等,獨(dú)特的抗血小板血栓形成作用抑制血小板聚集和沉積

9、降低纖維蛋白原、血粘度和PAI-1,減少炎癥反應(yīng),恢復(fù)內(nèi)皮功能改善內(nèi)皮依賴(lài)血管擴(kuò)張改善血管反應(yīng),,,,,,*關(guān)于以上4項(xiàng)作用和作用機(jī)理， 他汀之間有顯著的差異,瑞舒伐他汀逆轉(zhuǎn)斑塊的循證證據(jù)充分,1 Nissen SE et al. JAMA 2006;295,1556-65 2 Crouse JR III, et al. JAMA 2007;297 (12):1344-53. 3 Takayama Tet al. Circ J

10、2009;73,2110-17 4 Nissen SE et al. TBC,血脂指標(biāo)用平均值表示，如非特別提示IVUS數(shù)值用中位數(shù)表示. $完成研究的患者. 綠色值表示數(shù)值上的逆轉(zhuǎn). ns 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, * P<0.05, **P<0.001, ***p<0.0001 與基線相比; ?P<0.05, ??P<0.01 與對(duì)照組相比. ATV=阿托伐他汀, RSV=瑞舒伐他汀；TAV=粥樣斑塊總體積, P

11、AV = 粥樣斑塊體積百分比,ASTEROID研究：瑞舒伐他汀40mg治療顯著逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,Nissen SE, et al. JAMA. 2006;295(13):1556-65.,病變最嚴(yán)重的10mm節(jié)段中粥樣硬化斑塊總體積減少9.1%（P<0.001）整段目標(biāo)冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊體積百分比減少0.79%（ P<0.001 ）整段目標(biāo)冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊總體積減少6.8%（ P<0.001 ）,AS

12、TROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的劑量為40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中國(guó)注冊(cè)，瑞舒伐他汀在中國(guó)的推薦起始劑量為5-10mg， 瑞舒伐他汀目前在中國(guó)的適應(yīng)癥為治療高脂血癥。瑞舒伐他汀在中國(guó)未注冊(cè)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。處方瑞舒伐他汀請(qǐng)參考其詳細(xì)處方信息。,ASTEROID研究：瑞舒伐他汀 40mg治療2年后63.6%的患者發(fā)生斑塊逆轉(zhuǎn),Nissen SE, et al. JAMA. 2006;295(13):1556-65.

13、,ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的劑量為40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中國(guó)注冊(cè)，瑞舒伐他汀在中國(guó)的推薦起始劑量為5-10mg， 瑞舒伐他汀目前在中國(guó)的適應(yīng)癥為治療高脂血癥。瑞舒伐他汀在中國(guó)未注冊(cè)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。處方瑞舒伐他汀請(qǐng)參考其詳細(xì)處方信息。,Crouse JR III, et al. JAMA 2007;297 (12):1344-53.,METEOR研究：瑞舒伐他汀40mg治療顯著延緩頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚

14、度的增厚,METEOR研究中所使用的瑞舒伐他汀的劑量為40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中國(guó)注冊(cè)，瑞舒伐他汀在中國(guó)的推薦起始劑量為5-10mg， 瑞舒伐他汀目前在中國(guó)的適應(yīng)癥為治療高脂血癥。瑞舒伐他汀在中國(guó)未注冊(cè)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。處方瑞舒伐他汀請(qǐng)參考其詳細(xì)處方信息。,COSMOS研究：日本人群 中瑞舒伐他汀常規(guī)劑量 2.5-20mg顯著逆轉(zhuǎn)斑塊,瑞舒伐他汀尚未在中國(guó)取得逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的適應(yīng)癥,Takayma T, e

15、t al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.,COSMOS研究：斑塊逆轉(zhuǎn)的實(shí)例,女性，53歲 IVUS的變化,基 線,76周,瑞舒伐他汀尚未在中國(guó)取得逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的適應(yīng)癥,Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.,,SATURN研究設(shè)計(jì),Nicholls et al. N Engl J Med. 2011;365:2078-2087.,活性導(dǎo)入期,1385

16、例伴癥狀性CAD患者 (血管造影提示狹窄>20%) 入組前4周接受他汀治療者的LDL-C>80 mg/dL，未接受他汀治療者的LDL-C>100 mg/dL,主要IVUS有效指標(biāo)斑塊體積百分比(PAV)的中位變化,Nicholls et al. N Engl J Med. 2011;365:2078-2087.,次要IVUS有效指標(biāo)斑塊總體積(TAV)的中位變化,Nicholls et al. N Engl J

17、Med. 2011;365:2078-2087.,顯示斑塊體積消退的患者百分比,Nicholls SJ et al. New Eng J. Med. 2011: DOI: 10.1056/NEJMoa1110874,SATURN研究分析：降脂幅度與斑塊逆轉(zhuǎn),“與具有保護(hù)性的脂質(zhì)相比，致動(dòng)脈粥樣硬化性的脂質(zhì)水平對(duì)斑塊體積變化更密切。這一發(fā)現(xiàn)支持了瑞舒伐他汀組實(shí)現(xiàn)了更佳的斑塊逆轉(zhuǎn)的內(nèi)因。Achieved levels of atherog

18、enic lipid levels associate more closely with changes in atheroma volume compared with changes in protective lipid variables. These findings provide mechanistic insight into the greater degree of regression observed in r

19、osuvastatin-treated patients.“——Stephen J. Nicholls,J Am Coll Cardiol. 2012; 59 (13) Suppl Sxxx,,,,,,,,,LDL-C水平 (mg/dL),斑塊總體積(TAV)的變化（ mm3 ),P<0.001,<51.3,51.3-63.7,63.7-78.8,>78.8,0,-2,-4,-6,-8,,,,,,,,,,Nicho

20、lls et al. Presented at ACC 2012,達(dá)到的LDL-C水平和斑塊總體積(TAV)的變化,總 結(jié),METEOR研究顯示瑞舒伐他汀40mg治療2年顯著延緩頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度的增厚ASTEROID研究中瑞舒伐他汀40mg治療2年顯著逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊COSMOS研究在日本人群中使用瑞舒伐他汀常規(guī)劑量2.5-20mg顯著逆轉(zhuǎn)斑塊SATURN研究中瑞舒伐他汀40mg治療2年顯著逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，逆轉(zhuǎn)程度及