尖端扭轉(zhuǎn)性室速

1、藥物性長QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速規(guī)范診斷和治療的必要性,,現(xiàn)代重要的概念,1966年,法國學(xué)者Dessertenne根據(jù)心電圖特征而首先提出扭轉(zhuǎn)性室速 ( Torsade de Pointes， TDP)的概念尖端扭轉(zhuǎn)性室速是一種特殊類型的多形室速一般多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)性室速的根本區(qū)別： 是否伴有QT間期延長，并有間歇依賴現(xiàn)象 ——不伴有QT間期延長者診斷為多性室速 ——伴有QT延長者診斷為扭轉(zhuǎn)性室速,病例2竇性心律

2、的心電圖,Tdp短陣發(fā)作,Tdp持續(xù)發(fā)作,間歇依賴現(xiàn)象,QT間期，異常u波隨前一次RR間期不等出現(xiàn)規(guī)律的變化，即所謂短——長——短周期變化 ——長間歇后QT更長，T,u波異常更明顯 ——間歇越長，其后發(fā)生室早或Tdp的可能越大 ——產(chǎn)生這種間歇依賴現(xiàn)象的最常見原因是早搏后的代償間歇，也可由竇停搏，甚至竇性心律不齊所致 ——細(xì)小的RR變化可引起很明顯的T，u異常,間歇依賴現(xiàn)象,,長間歇,,長間歇后的Tu波,

3、,短間歇,,短間歇后的Tu波,,長間歇,,長間歇后Tu，并誘發(fā)Tdp,TdP發(fā)作,,,,間歇依賴性T波,QT延長的原因,先天性QT延長綜合征 ——為遺傳性疾病，由基因突變所致 ——在人類的12個(gè)有關(guān)長QT的易感基因中發(fā)現(xiàn)了約1000中不同的基因突變 ——主要涉及鉀通道，但也有晚鈉通道獲得性QT延長： ——有誘發(fā)因素 ——部分也與基因表達(dá)有關(guān)：hERG基因表達(dá)的抑制,獲得性長QT綜合征的原因,心源性

4、 心律失常（完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過緩性心律失常），心肌缺血 ，心肌炎，低體溫代謝性 電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥），可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，酗酒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性 腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病,藥物性QT延長可引起QT延長的藥物,藥物性QT延長可引起QT延長的藥物,藥物性QT延長,從上世紀(jì)90年代起先后有多個(gè)非心血

5、管系統(tǒng)藥物因TDP撤出市場 ——抗組織胺制劑特非那?。═erfenadine）：英國有21死亡 (51% 為心臟死亡)。1997撤市 ——抗抑郁藥舍吲哚（Sertindole）：美國有 27 死亡 (59% 為心臟死亡）。1998廠家自動(dòng)撤出 ——西沙比利： 美國1993－1996有34例扭轉(zhuǎn)性室速，23例QT延長,4例死亡，16例心肺復(fù)蘇。2000年7月自動(dòng)撤出,藥物性長QT,抗心律失常藥的發(fā)生率最高，能夠延長QT

6、間期阻滯鈉通道和鉀通道的老藥（比如奎尼丁、丙吡胺和普魯卡因胺）和鉀通道阻滯劑（索他洛爾、多非利特、伊布利特）誘發(fā)TdP的概率為1%- 10% 長期應(yīng)用胺碘酮會(huì)明顯延長QT，但卻很少誘發(fā)TdP ——胺碘酮使各層心肌細(xì)胞復(fù)極均一性延長。因而只有QT間期延長而沒有跨室壁復(fù)極不一致，沒有引起折返性心律失常必要的基礎(chǔ)。 ——抑制了最終引發(fā)心律失常的生理性晚鈉電流,藥物性長QT,除奎尼丁外，幾乎所有的QT間期延長藥物，均會(huì)因藥物劑

7、量，特別是血漿藥物濃度的增加而增大危險(xiǎn)性藥物代謝器官功能障礙或與其它藥物相互作用引起藥物異常積聚所致 ——多非利特和索他洛爾由腎臟清除，在腎衰患者中使用常規(guī)劑量的此類藥物會(huì)使誘發(fā)TdP的危險(xiǎn)增加 ——硫利達(dá)嗪由CYP2D6酶滅活，使用CYP2D6抑制藥物比如奎尼丁、氟西汀或帕羅西汀會(huì)有較高的血藥濃度,藥物性長QT,對(duì)于過量使用QT間期延長藥物到急診室就診的患者，都應(yīng)進(jìn)行TdP危險(xiǎn)的評(píng)估由于通常對(duì)患者使用的藥物和聯(lián)

8、合用藥不清楚，因而對(duì)所有藥物過量的患者應(yīng)評(píng)估是否存在心電圖的QT間期延長、QT-U形態(tài)異常和其它出現(xiàn)TdP的征兆 與口服相比，同等劑量的靜脈用藥通常血藥濃度較高，心臟暴露更大。靜脈用藥是TdP的危險(xiǎn)因素之一,藥物誘發(fā)TdP的危險(xiǎn)因素,老年女性心臟疾病電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動(dòng)過緩或伴長間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所