胺碘酮尖端扭轉型室速

1、胺碘酮致尖端扭轉型室速—發(fā)生機制及應對措施,空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院,專 業(yè)： 心血管學 員： 任 靜,一、尖端扭轉型室速發(fā)生機制二、胺碘酮致尖端扭轉型室速危險因素三、防治建議及藥物治療四、小結,CONTANTS,空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院,尖端扭轉型室速分型,先天性：多種編碼鈉、鉀離子通道的基因突變。獲得性：1）藥源性（ⅠA類或Ⅲ類抗心律失常藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、大環(huán)內酯類

2、抗生素、吩噻嗪類抗組胺藥、抗腫瘤藥物他莫昔芬、鎮(zhèn)痛藥美沙酮、烏頭堿等）2）心源性：心動過緩伴長間歇、心肌缺血、心梗、心衰等。3）神經源性；顱內病變、腦卒中、蛛網膜下出血。4）代謝性：高血糖、甲減、電解質紊亂。,《內科學》第八版,定義及心電圖特點,尖端扭轉型室速（torsades de pointes,TdP）：多形性室速的一個特殊類型，因發(fā)作時QRS波的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉得名。頻率200~250次

3、/分，QT間期通常超過0.5s，U波顯著。,長QT間期綜合征,定義：男性：470ms;女性：480ms無論男性女性QTc＞500ms均視為異常,藥物性TdP的觸發(fā)機制,1.QT間期延長誘發(fā)EAD（早后除極）解釋：發(fā)生在前一次動作電位復極過程中，通常是在心肌細胞動作電位2相或3相發(fā)生。后除極電位達到閾電位時產生觸發(fā)性動作電位，觸發(fā)性動作電位又存在后電位，形成可以傳播的成串室早，繼而可觸發(fā)TdP的發(fā)生。,中華醫(yī)學會心血管病學分會心律失常

4、學組，獲得性長QT間期綜合征的防治建議，2010,QT間期延長引起的振蕩性后電位繼而觸發(fā)Tdp,,,藥物抑制Ikr離子通道致QT間期延長機制,藥物性TdP的觸發(fā)機制,2.藥物增加跨室壁離散度跨室壁離散度：正常情況下，不同心肌層存在復極差異，心外膜動作電位時程最短，心內膜居中，中層心肌細胞(M細胞)動作電位時程最長。QT間期代表M細胞的復極過程。藥物對Ikr選擇性抑制：多數藥物選擇性作用M細胞，使動作電位時程延長，從而增加復極離散度，

5、使復極不同步，容易形成折返激動，出現TdP。,中華醫(yī)學會心血管病學分會心律失常學組，獲得性長QT間期綜合征的防治建議，2010,IKr抑制劑舉例,藥物本身為IKr抑制劑：紅霉素、奎尼丁、氟哌利多藥物代謝產物為IKr抑制劑：普魯卡因胺代謝產物N-乙酰普魯卡因胺，具有Ikr阻滯效應。注意：1.不是所有的IKr都誘發(fā)Tdp,雷諾嗪，維拉帕米，與同時抑制其他離子通道有關。 2.并非所有延長QT間期的藥物都增加復極不同步。因

6、此，不適所有的QT間期延長都預示著相同程度的致心律失常危險性。,,引起尖端扭轉性心動過速的藥物,Circulation. 2016;134:e32–e69；亞利桑那州治療教育和研究中心網站：www.qtdrugs.org,危險因素,James E. Tisdale，Drug-induced QT interval prolongation and torsades de pointes: Role of the pharmacist

7、in risk assessment, prevention and management. 2016,危險因素——電解質紊亂,1.低血鉀：抑制Ikr通道鉀外流，延長QT間期，增加復極離散度，與胺碘酮合用有協同作用。2.低血鎂類似于低血鉀。3.低血鈣：延長QT間期，主要延長ST段而非T和U波，TdP罕見。,中華醫(yī)學會心血管病學分會心律失常學組，獲得性長QT間期綜合征的防治建議，2010,,藥物誘導Tdp影響因素,1.血藥濃度升高

8、大劑量應用：如美沙酮誘導Tdp多數是近期增加劑量肝功能：特菲那定完全經肝臟代謝，進展性肝病時濃度增高腎臟功能：多菲利特、索他洛爾經腎臟清除，腎衰時常規(guī)劑量濃度也會增加代謝酶影響：硫利達嗪由CYP2D6酶滅活，遺傳性CYP2D6活性缺失或者同時使用CYP2D6酶抑制藥物引起濃度增加。（奎尼丁例外：低濃度誘發(fā)Tdp，高濃度同時阻滯鈉通道抑制Ikr效應減弱）2.聯用其他可以延長QT間期的藥物3.聯用其他導致心動過緩的藥物：如地高

9、辛、β受體阻滯劑。,1.胺碘酮導致QT間期延長，從而誘發(fā)尖端扭轉型室速？2.低血鉀誘導尖端扭轉型室速的原因，低血鈣？低血鎂？,問 題,胺碘酮的心臟電生理作用,1.通過阻滯各種鉀離子（Ikr、Iks、Ikur）的外流使得復極時間延長，表現為QT間期延長，通常延長30%，是藥物起效標志。2.胺碘酮使各層心肌細胞復極均一性延長，未增加跨室壁離散度，不增加尖端扭轉型室速的危險。3.使用胺碘酮，QT間期過度延長時，心室肌不應期離散度也

10、會增加，建議QT間期延長至550s時應減量，延長到600ms應停藥。,郭繼紅.胺碘酮現代觀點，臨床心電學雜志，2007古德曼.吉爾曼.治療學的藥理學基礎. 第十版,發(fā)生尖端扭轉型室速的處理,James E. Tisdale，Drug-induced QT interval prolongation and torsades de pointes: Role of the pharmacist in risk assessment

11、, prevention and management. 2016,小結,1.胺碘酮延長QT間期，但不增加QT離散度，發(fā)生尖端扭轉型室速很 少見，但是當QT間期過度延長如＞550ms時可能發(fā)生Tdp。2.電解質紊亂（尤其是低鉀、低鎂）與胺碘酮有協同作用，TdP發(fā)生 風險增高，住院患者積極將血鉀和血鎂保持在正常水平。3.藥物性Tdp是致命的，但是可防可治，治療有規(guī)范可依，及時監(jiān)測 及處理可以預防或者終止Tdp發(fā)作。

12、4.靜脈注射硫酸鎂是終止TdP的一線藥物。,CASE,基本信息：女，64歲，61Kg。主 訴：心慌、氣短2月余加重2周?，F 病 史：2月前診斷為“風濕性心臟病”。2周前無明顯誘因出現心慌、氣短， 程度較前加重。伴上腹脹，反酸，無嘔吐、腹瀉。發(fā)病以來，精神 食納、夜休差，體重減輕5Kg。既 往 史：高血壓病史10年，最高血壓180/120mmHg。心電圖：快房顫, 心室率

13、160次/分。QT/QTc 284/373ms入院治療：靜脈滴注胺碘酮轉復治療,,,,,21點25分,,頻發(fā)室速、時而呈尖端扭轉型,加鎂極化液靜推，利多卡因50mg靜推并靜脈泵入未能恢復竇律。,,21點33分,室顫，血壓測不出,200J電除顫后心率未恢復，持續(xù)胸外按壓，反復以阿托品，腎上腺素靜推，多巴胺靜脈泵入. 21點48分恢復竇性心律，HR85次/分，血壓123/66mmHg，后又反復發(fā)作多次。,急性左心衰、呼吸機輔助呼吸，家屬要

14、求出院,,參考文獻,[1] Geng DF, Jin DM, Wang JF, et al. Clinical study of amiodarone-associated torsade de pointes in Chinese people. Pacing Clin Electrophysiol. 2006，29(7):712-8[2]郭繼紅.胺碘酮的現代觀點，臨床心電圖學雜志.2007.16（2）：143-151.[3] A

15、ntonelli D, Atar S, Freedberg NA. Torsade de pointes in patients on chronic amiodarone treatment: contributing factors and drug interactions.[4] Tisdale JE, Drug-induced QT interval prolongation and torsades de pointes: