特殊創(chuàng)傷急救

1、特殊創(chuàng)傷的急救 多發(fā)傷,內(nèi)容概要,多發(fā)傷定義 Multiple Injuries,同一機(jī)械致傷因素作用下，機(jī)體同時(shí)或相繼發(fā)生的兩處或兩處以上的解剖部位的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。,幾個(gè)容易混淆的概念,暴力,高溫,振動(dòng),暴力,,,,,,多發(fā)傷,復(fù)合傷,,區(qū)別多發(fā)傷 vs 復(fù)合傷,,,,,,,,,,,,具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷,顱腦傷 顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷 開放性骨折伴大出血頸部

2、傷 頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷 多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血?dú)庑?、膈疝、連枷胸等腹部傷 腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨盆傷 由于骨折可能導(dǎo)致大出血危機(jī)生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷 廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥,內(nèi)容概要,臨床特點(diǎn),損傷機(jī)制復(fù)雜傷情重，變化快 生理紊亂嚴(yán)重診

3、斷困難，容易漏診誤診 處理順序和原則的矛盾并發(fā)癥多,多發(fā)傷處理上的困難和矛盾,,2024/3/2,2,14,內(nèi)容概要,,,,簡(jiǎn)要詢問病史，了解傷情,1,,,監(jiān)測(cè)生命體征，判斷有無致命傷,2,,,按照“CRASH PLAN”順序檢查,3,,,必要的輔助檢查,4,多發(fā)傷的診斷,CRASHPLAN,C=cardiac(心臟)R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱)H=head(頭顱)P=

4、pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動(dòng)脈)N=nerves(神 經(jīng)）,Crash plan 撞擊計(jì)劃,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)（反復(fù)查，動(dòng)態(tài)變化）凝血功能（早期消耗性、稀釋性，后期DIC）血型和交叉配血?jiǎng)用}血?dú)夥治觯⊿PO2，乳酸）電解質(zhì)平衡（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）血生化（低白蛋白）,特殊檢查,胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡(jiǎn)單,可反復(fù)多次進(jìn)行。（超聲定位，提高成功率）X線、B超（床旁攝片、床旁B超檢查）CT檢查

5、DSA（大血管損傷）MRI檢查(脊髓)其他：內(nèi)鏡，腹腔鏡,多發(fā)傷的再估計(jì),多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。再次查體，再次復(fù)查，再次評(píng)估再估計(jì)的重點(diǎn)有:腹膜后臟器損傷,如十二指腸破裂、胰腺損傷,隱性大出血,繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。,內(nèi)容概要,多發(fā)傷救治的原則,保存生命第一恢復(fù)功能第二顧全解剖完整性第三 是先治致命性損傷，后治其他傷； 先治頭胸腹部傷，后治四肢脊柱

6、傷,多發(fā)傷救治,現(xiàn)場(chǎng)急救生命支持多發(fā)傷的進(jìn)一步處理多發(fā)傷的手術(shù)處理營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防感染,治療原則,1、現(xiàn)場(chǎng)急救： 急救人員到達(dá)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)后，首要的任務(wù)是除去正在威脅病人生命的因素，如窒息、大出血、心搏呼吸驟停等。關(guān)鍵是開放氣道、心肺復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定，并對(duì)所有多發(fā)傷傷員一律行頸部制動(dòng)。,治療原則,2、生命支持 ：(1)呼吸道管理：急救時(shí)應(yīng)迅速除去堵塞氣道的各種因素，保持氣道通暢。 (2)心肺腦復(fù)蘇： 對(duì)

7、于多發(fā)傷病人如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心臟壓塞、心肌破裂,可開胸行胸內(nèi)心臟按壓。,六、治療原則,(3)抗休克治療 ： 迅速建立兩條以上靜脈通路,可行深靜脈穿刺置管術(shù),便于輸液和監(jiān)測(cè)。 迅速擴(kuò)張血漿容量。 血管活性藥物的應(yīng)用，糾正酸堿平衡等。,液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的困惑,晶體？膠體？早期？延遲？,液體復(fù)蘇是抗休克救治的重點(diǎn)，也是爭(zhēng)議的焦點(diǎn),早期復(fù)蘇,在未控制出血前,早期大量、快速補(bǔ)液,并不能改善創(chuàng)傷病人的存活率,可

8、能導(dǎo)致更嚴(yán)重的失血和死亡率的增高,早期復(fù)蘇的缺陷,血壓恢復(fù)、血液過度稀釋, 導(dǎo)致凝血功能減退閉鎖的血管重新開放, 血管中已形成的血栓脫落導(dǎo)致再次出血,繼續(xù)加大出血量,形成惡性循環(huán)大量液體輸入造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫,不利于氧的彌散血液過度稀釋,血色素降低,不利于氧的攜帶和運(yùn)送, 引起各組織器官氧供減少,擾亂了機(jī)體本身的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境,延遲（限制）復(fù)蘇,其目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn), 在此既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注,

9、 又不至于過多的擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境,延遲復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)：,限制性復(fù)蘇減少出血量, 減輕酸中毒,提高早期成活率 ----Capone 等，Rotondo 等，Guzman 等。限制性復(fù)蘇避免了大量補(bǔ)液引起的凝血因子的稀釋，降低了進(jìn)一步出血的可能 ----Solomonov等。限制性復(fù)蘇可使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制快速恢

10、復(fù) ----Knoferl 等。限制性復(fù)蘇可使ARDS、急性腎衰、凝血障礙、膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率降低 ----Bickell 等。,延遲復(fù)蘇策略適應(yīng)癥：,限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在休克早期盡快明確是否有活動(dòng)性出血, 并盡快處理, 而在止血前僅輸注少量液體維持生命適

11、于未控制的活動(dòng)性失血性休克，在強(qiáng)調(diào)早期止血的基礎(chǔ)上,止血前延遲復(fù)蘇可改善預(yù)后對(duì)于合并心腦血管病的老年人、鈍性損傷后需要長(zhǎng)途運(yùn)輸?shù)幕颊邉t不適合延遲復(fù)蘇對(duì)于合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者尚存爭(zhēng)議,六、治療原則,3、進(jìn)一步處理：(1) 顱腦損傷的處理 ： 多發(fā)傷中顱腦損傷的發(fā)生率很高，僅次于四肢損傷，是導(dǎo)致病人死亡的首要因素關(guān)鍵要防止因顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝。如病人全身情況允許，應(yīng)盡可能爭(zhēng)取行顱腦CT檢 查?；杳圆∪藨?yīng)保持氣道通暢，防止呼

12、吸道誤吸。根據(jù)病人檢查，判斷腦受壓情況。如腦受壓明顯，應(yīng)即刻行開顱血腫清除和/或減壓術(shù)。如 同時(shí)合并胸腹部損傷需手術(shù)治療，只要病人能耐受手術(shù)，可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。 應(yīng)注意抗休克和降顱壓的矛盾。優(yōu)先考慮抗休克，但在休克糾正后不要一味加快補(bǔ)液，而忽視顱內(nèi)高壓，最終導(dǎo)致腦疝。,六、治療原則,(2)胸部損傷的處理：先行胸腔閉式引流術(shù)。接著處理腹內(nèi)臟器損傷和四肢開放性損傷。根據(jù)胸腔引流血量的多少引流血量1000-1500ml以上，或

13、引流3小時(shí)內(nèi)引流速度仍在每小時(shí)20Oml以上，應(yīng)行剖胸探查。有反常呼吸者，用棉墊加壓固定，亦可用呼吸機(jī)正壓呼吸行氣道內(nèi)固定。,六、治療原則,(3)腹部損傷的處理： 關(guān)鍵是盡早明確有否剖腹探查指征，爭(zhēng)取早期、快速手術(shù)。進(jìn)腹后首先探查主要損傷器官，迅速止血，有順序地逐一探查腹內(nèi)臟器，不應(yīng)遺漏損傷器官。對(duì)腹膜后血腫的處理，應(yīng)個(gè)體化決定是否切開后腹膜進(jìn)行探查。如有腹膜后十二指腸損傷、腎粉碎性破裂均應(yīng)切開后腹膜探查處理。,六、治

14、療原則,(4)四肢骨盆、脊柱損傷的處理： 應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后早期進(jìn)行手術(shù)處理。對(duì)合并多臟器損傷的骨折進(jìn)行保守治療非但不能降低風(fēng)險(xiǎn)，反而增加了并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率和致殘率。,六、治療原則,隨著急診搶救、麻醉手術(shù)技術(shù)的提高，骨折早期內(nèi)固定的研究日益廣泛。骨折早期內(nèi)固定具有下列優(yōu)點(diǎn)：①符合骨折后的愈合進(jìn)程，縮短骨折愈合時(shí)間；②明顯減少脂肪栓塞的發(fā)生率；③縮短多發(fā)傷病人呼吸機(jī)使用時(shí)間，明顯減少感染死亡率。目前主張只

15、要病人的病情許可，生命體征平穩(wěn)，均應(yīng)早期進(jìn)行徹底手術(shù)治療，最好24小時(shí)內(nèi)手術(shù)固定。,,,六、治療原則,4、多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療 ： 多發(fā)傷病人一般具有兩個(gè)以上需要手術(shù)的部位,順序選擇合理與否是搶救成功的關(guān)鍵。,,,,,,六、治療原則,(1)嚴(yán)重顱腦外傷需要緊急手術(shù)處理,伴有胸腹內(nèi)臟器損傷,可分組同時(shí)進(jìn)行。(2)胸腹聯(lián)合傷可同臺(tái)分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。 (3)四肢開放性骨折需急診手術(shù)處理,但須在剖腹剖胸術(shù)結(jié)束

16、時(shí)進(jìn)行,閉合性骨折可擇期處理。多發(fā)傷搶救手術(shù)的原則是在充分復(fù)蘇的前提下,用最簡(jiǎn)單的手術(shù)方式,最快的速度修補(bǔ)損傷的臟器,減輕傷員的負(fù)擔(dān),降低手術(shù)危險(xiǎn)性,挽救傷員生命。,六、治療原則,5、營(yíng)養(yǎng)支持：(1)胃腸道營(yíng)養(yǎng)： 胃腸道營(yíng)養(yǎng)是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的主要途徑。每日應(yīng)供給能量10460~12550Kj(2500~3000Kcal),包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪及各種維生素和微量元素。(2)全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 如病人伴有腹內(nèi)臟器損傷或胃腸道需要

17、休息,不能從消化道進(jìn)食,可通過靜脈途徑予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。,六、治療原則,6、防止感染： 感染的防治是降低多發(fā)傷死亡率的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。① 徹底清創(chuàng) ② 預(yù)防院內(nèi)感染 ③ 合理應(yīng)用抗菌藥物， 要根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏情況合理選擇針對(duì)性的抗生素。,六、治療原則,7、并發(fā)癥的治療： 多器官功能衰竭一旦發(fā)生,死亡率極高,關(guān)鍵在于預(yù)防。早期進(jìn)行抗休克及防止感染可預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生。,損傷控制外科（DCS）,,2024/3

18、/2,2,55,特殊創(chuàng)傷的急救 擠壓綜合征,,擠壓綜合征 crush syndrome,當(dāng)四肢或軀干肌肉豐富的部位被外部重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓，或長(zhǎng)期固定體位的自壓，解除壓迫后出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀癥為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭，稱為擠壓綜合征,臨床表現(xiàn),受壓部位腫脹、感覺異常筋膜間隔綜合征 休克、低Bp 肌紅蛋白尿 高血鉀癥：血K+↑、血（磷）P↑、Mg2+↑ 以及Ca2+↓(加重對(duì)心肌的抑制和毒性作用) 酸中毒