胸部創(chuàng)傷的急救資料

1、,院前常見外科急、危重癥現場診治原則,胸部創(chuàng)傷的急救,胸部是人體呼吸循環(huán)兩大生命器官所在地，因此一旦發(fā)生傷病多具有病情急、時間短、病情重、致死性高的特點。不管發(fā)生在胸部的疾病或損傷，無論是在事故的現場還是在急診室的搶救，均應迅速進行傷病情判斷和緊急處理創(chuàng)造。,一、迅速進行傷情初步判斷,（一）簡要病史了解受傷經過、暴力大小、作用過程和損傷機制， 有助于對傷員最易受傷的部位作出初步判斷。直接暴力如火器、刃器、鈍器、飛濺物、擠壓等。

2、外力作用的部位即為可能受傷的部位，是檢查的重點。直接暴力導致的胸部損傷機制較明確。穿透胸壁的開放性損傷診斷也較容易。,高處墜落傷、交通事故等所致的損傷屬減速傷，此種暴力損傷機制復雜，受傷的部位除外力直接作用的部位外，身體的其它部位、內臟器官的損傷可能是慣力、剪力、旋轉力共同作用的結果。在車禍現場，通常表面上見到駕駛員雙下肢骨折，但事實上，更為致命的是方向盤擠壓所引起的鈍性心臟損傷和經常合并的胰十二指腸損傷。這類傷員往往受傷部位多、

3、傷情復雜、易于漏診。,（二）體格檢查重點 關注生命體征的情況， 發(fā)現有無呼吸困難、缺O(jiān)2、窒息、反常呼吸、 心臟壓塞、休克、外出血、體腔開放、臟器脫出等。,二、威脅生命問題的現場處理,嚴重胸部創(chuàng)傷中，有一部分屬于致死性損傷，如心臟大血管破裂 出血，大面積的胸壁軟化、張力性氣胸等。若不采取積極、有效的緊急搶救措施，病人即可在極短的時間內死亡。威脅病人生命的主要包括急性呼吸困難、急性循環(huán)障礙和急性呼 吸循環(huán)衰竭三種情況。,

4、（一）急性呼吸困難及緊急處理嚴重胸部創(chuàng)傷引起急性呼吸困難的常見原因有呼吸道阻塞：如血液/塊、異物、嘔吐物、分泌物等；胸腔大量積氣積液，如氣胸特別是開放性和張力性氣胸、血胸等引起大面積肺受壓或肺不張；氣管支氣管破裂，合并嚴重的縱隔皮下氣腫和肺不張；連枷胸特別是大面積或多處胸壁軟化者，不能完成正常呼吸動作；嚴重肺挫傷和創(chuàng)傷性濕肺，引起肺通氣/換氣嚴重障礙；心包壓塞、休克等循環(huán)障礙導致全身組織缺氧。,胸傷后嚴重呼吸困難院前搶救最

5、常用辦法有環(huán)甲膜或氣管切開術 胸傷合并頭頸部、顏面部外傷者，咽喉部可 因異物、血塊、分泌物阻塞或喉頭水腫等致上呼吸道阻塞， 病人發(fā)生嚴重呼吸困難，此為搶救各種原因所致上呼吸道阻塞最有效的辦法。氣管插管 是有效吸除呼吸道內各種阻塞物、建立和保持呼吸道通暢最有效的辦法，連接手工皮囊和隨車簡易呼吸機，也為呼吸衰竭的病人進行呼吸機治療提供條件。胸腔穿刺和胸腔引流 是治療各種氣胸、血胸和胸腔積液所致大面積肺壓縮最有效的方法。,對多發(fā)性、大面

6、積連枷胸嚴重呼吸困難病人的，首先清除氣道阻塞物，若合并血氣胸先作引流，胸部作適度的加壓包扎，再給予氣管插管，必要時呼吸機輔助后送。對肺爆炸震傷、嚴重肺挫傷和創(chuàng)傷性濕肺等嚴重肺換氣功能障礙者的搶救，先給以高流量輸O2，必要時氣管插管，使用激素、膠體液、利尿藥，嚴格限制晶體液和水的進入，盡快安全后送。,（二）低血壓和休克及緊急處理胸傷后循環(huán)障礙最常見的原因是失血，表現為面色蒼白、四肢發(fā)涼、大汗、脈搏細弱、心音低鈍和低血壓。傷后即發(fā)生

7、低血壓或休克者，常意味著短期內大量出血或失血還沒有停止。其次是心臟射血功能不足。心臟射血功能不足最常見的是心壓臟塞和心內結構損傷，如室間隔穿孔、瓣膜損害，腱索、乳頭肌斷裂和傳導束損傷。心臟的銳器傷往往既有失血，又可能有心臟射血功能不足的雙重因素。,,緊急處理建立有效的靜脈通道，快速補充容量，如果條件允許，盡可能作一中心靜脈置管，既可以幫助判斷心臟的射血功能，又可以了解體內容量缺少的程度，以決定補充的量和速度。值得注意的是，心包壓

8、塞的傷員可以因失血而不發(fā)生中心靜脈壓升高，所以如果快速補充血容量后中心靜脈上升而血壓不上升者，應考慮到有心包壓塞。,緊急處理在首先建立靜脈通道基礎上查找循環(huán)血量不足的原因。找到受傷部位，胸穿、腹穿是現場簡單有效的方法，穿刺陰性并不意味著沒有大量出血。如胸內大出血危及生命，在事故現場可以進行胸血自體回輸贏得搶救時間。如果快速輸液后血壓不回升，應作氣管內插管和呼吸機輔助呼吸，一來可以增加血液中含氧量，避免心臟等重要器官缺血帶來的損害，更

9、重要的是預防呼吸心跳停止。,緊急處理導尿，除了解有無腎臟及尿路損傷外，更重要的是觀察尿液的量和顏色，幫助判斷體內容量的改善情況。關于血管活性藥物使用，胸部損傷所致低血壓或休克，絕大多數是失血所致，止血和補充有限循環(huán)血量是主要方法，一般不需要使用血管活性藥物，如多巴胺、麻黃素、腎上腺素等來提高血壓，以免對腎臟造成不可逆的損害最終導致?lián)尵仁?。對嚴重心肌損傷而發(fā)生低血壓者，在判斷沒有內出血并且嚴密監(jiān)護下使用血管擴張藥物，如硝酸甘油，以降

10、低心臟前負荷，增加冠脈的循環(huán)血量。,（三）急性呼衰及緊急處理嚴重胸部創(chuàng)傷后，有的傷員在現場很快處于呼衰狀態(tài)，即呼吸心跳停止的前期，表現為淡漠或神志恍惚，脈搏捫不清，血壓測不到或很低，心音微弱，呼吸淺慢而不規(guī)則，對這類病人已不再允許作過多分析，而是爭分奪秒地搶救生命。,緊急處理氣管內插管，人工輔助呼吸，建立有效的呼吸通道。解除張力氣胸 或血胸。建立有效靜脈通道，輸液（血），選擇性使用血管活動藥物和呼吸興奮劑，腎上皮質激素，堿性藥物

11、等。心電監(jiān)護，了解心電活動情況，若出現心室撲動或纖顫，應立即電擊除顫,同時作胸外心臟按壓。若發(fā)生心臟停跳，應果斷開胸行心臟按壓或者電擊除顫，有大出血者采取臨時止血措施。同時采用腦保護和腦復蘇。,三、幾種嚴重胸傷的院前急救,（一）張力性氣胸與大量血胸 （二）連枷胸與反常呼吸（三）心臟與大血管損傷（四）胸部穿透性銳器的處理,（一）張力性氣胸與大量血氣胸,1、張力性氣胸（又稱高壓性氣胸）損傷機制常見的原因是嚴重的閉合性胸部創(chuàng)傷，胸

12、壁傷口不大，但與胸膜腔呈活瓣式相通，或較大較深的肺部裂口或支氣管裂傷，破口與胸膜腔相通，呈活瓣狀。當吸氣時，空氣進入胸膜腔，呼氣時空氣不能排出，于是胸腔內壓力迅速增高，傷側肺受壓萎縮，縱隔向健側明顯移位，對側肺間接受壓。上下腔靜脈因失去胸腔負壓作用，又有移位扭曲，回心血量受阻，這一系列變化在短時間內導致呼吸循環(huán)的衰竭。,,臨床表現有明顯的呼吸困難，發(fā)紺，缺氧嚴重者煩躁不安，心率快、血壓低甚至休克昏迷。胸部可見傷痕或有開放傷口，常伴

13、有面、頸、上胸部及上肢的皮下氣腫?；紓刃乩枬M，呼吸運動減弱，叩呈鼓音，呼吸音消失，氣管移位，穿刺有高張力氣體抽出。,診斷要點胸外傷病史。根據臨床表現診斷容易明確。,院前急救的原則吸氧，鎮(zhèn)靜止痛，輸液快速減壓： 16號穿刺針排氣。 胸腔閉式引流。 縱隔排氣減壓。變開放氣胸為閉合氣胸，這是緊急而首要的措施。安全轉送，盡快實施確定性治療，如剖胸探察、止血、支氣管、肺修補等。,2、大量血氣胸,損傷機制嚴重的胸部穿透性

14、或頓性損傷所引起。發(fā)生率在胸部創(chuàng)傷中約占10-25%。血/氣的來源主要為心臟大血管破裂；胸壁血管損傷；氣管、支氣管或肺組織裂傷；,臨床表現通常有胸部傷痕、胸痛、胸部壓痛。臨床癥狀與檢查發(fā)現和出血量呈正相關急性出血量 >1000ml時，可見臉色蒼白，呼吸、心率加快，煩躁不安、口渴、呼吸困難、四肢濕冷、血壓降低等，傷側下胸部叩濁以及呼吸音降低。胸腔穿刺抽得大量血液或氣體。,繼續(xù)出血判斷經輸血、補液等抗休克措施后生命體征仍

15、不穩(wěn)定，或暫時好轉不久又惡化。胸穿抽出鮮紅色血液，與外周血相近，且很快凝固。胸腔引流量≥200ml/h。但需警惕心臟出血兇猛時血液很快凝固而不能引出。,診斷要點確切的外傷史。上述急性失血的臨床表現。胸腔穿刺抽出鮮紅色不凝固的血液 或大量的氣體。,院前急救的原則吸氧，鎮(zhèn)靜止痛，輸血補液，立即胸腔閉式引流，促使肺部復張。胸腔閉式引流對于活動性出血，既是診斷又是治療。對大量出血伴休克者，可作自體血液回輸。安全轉送，盡快

16、實施確定性治療。,損傷機制致傷暴力較大，病人發(fā)生多根多處肋骨骨折，胸壁軟化。吸氣時軟化胸壁因胸內壓降低而下陷，呼氣時又因胸內壓升高而外突。軟化的胸壁在呼吸活動中運動方向與正常胸壁相反，同時合并肺挫傷、血胸、氣胸等而引發(fā)的一系列的病理生理變化。,（二）連枷胸與反常呼吸,診斷要點確切的外傷史，疼痛難忍?？梢娦乇趥奂靶乇诜闯：粑\動。大部分病人有明顯呼吸困難，呼吸道分泌物增多，咳嗽排痰困難，傷側呼吸音降低或者消失，肺可聞及粗、細濕羅

17、音。合并其它損傷時有相應的表現。嚴重者可以發(fā)生呼吸衰竭和呼吸心跳停止。,院前急救的原則保持呼吸道通暢 ：必要時氣管內插管或者使用呼吸機。給氧、鎮(zhèn)靜止痛。有血氣胸作胸腔閉式引流?？刂品闯：粑?： 是處理連枷胸與反常呼吸最重要的措施之一。安全后送，盡快實施確定性治療。,院前使用的方法寬膠布固定彈力胸帶多頭胸帶加壓包扎有機玻璃胸壁牽引板,院內使用的方法 胸壁牽引 記憶金屬肋骨護板 有機玻璃胸壁牽引板

18、呼吸機內固定 手術內固定,放冰前,放冰后,放冰后,器械盒,（三）心臟與大血管損傷,1、心臟壓塞損傷機制無論是閉合性或開放性胸部損傷，均可引起心臟的損傷出血，當心包腔內急性出血達 100-200ml，心包內壓力急劇上升，限制心臟舒張期充盈，致使回心血液受阻，靜脈壓上升，回心血量減少，心臟排血量隨之降低，動脈血壓下降，產生急性循環(huán)衰竭。,,臨床表現患者面色蒼白，心前區(qū)悶脹疼痛，呼吸困難，煩躁不安。主要呈現Beck三聯(lián)征：

19、 頸靜脈怒張 心博微弱心音遙遠 靜脈壓升高，動脈壓下降，?？沙霈F奇脈若合并胸內大血管損傷、房室間隔穿孔，心臟瓣膜、冠脈損傷等，則可有相應的臨床表現。胸部特別是心臟體表投影區(qū)的傷痕或傷口。,診斷要點胸部創(chuàng)傷病史，心臟體表投影區(qū)的傷口?；颊呙嫔n白，心前區(qū)悶脹疼痛，呼吸困難，煩躁不安、休克或昏迷。呈現Beck三聯(lián)征

20、。劍突下左肋弓旁心包穿刺抽出血液。,院前急救的原則緊急情況下心包穿刺排血減壓。給O2、輸血、輸液及抗休克治療。瀕臨死亡或發(fā)展至心跳驟停者，應緊急開胸，心包減壓。從左側第四肋間前外側切口，沿隔神經前方切開心包。術后密切觀察生命體征、胸腔引流量、迅速轉送醫(yī)院。,2、心臟與大血管損傷,損傷機制胸內大血管損傷分為穿透性和非穿透性損傷，并可于心臟、胸、腹和頸部臟器損傷合并存在。致傷原因為各種胸部鈍性傷和銳器傷。鈍性傷主要為前胸撞

21、擊傷、胸部擠壓傷、突然減速傷和高處墜落傷。銳器傷主要為胸部刀刺傷和火器傷。,主動脈破裂好發(fā)于主動脈相對固定與可移位的相臨部位，所以最常見于動脈導管韌帶附著的主動脈峽部，偶見于升主動脈根部或主動脈弓主要分支。主動脈破裂多為橫形裂口，可全層破裂，亦可為內膜、中層斷裂而剩下外層及胸膜暫時維持血流，隨之形成瘤樣擴張或搏動性血腫，即所謂外傷性主動脈瘤。單獨腔靜脈損傷甚少，大多為穿透傷所引起。,診斷要點大部分病人均死于大出血。主要根據外傷

22、史、創(chuàng)傷性質、有胸前及后背部疼痛、進行性的低血壓和休克、血胸。巨大縱隔血腫壓迫氣管或食管可引起呼吸困難、吞咽困難及聲嘶。降主動脈遠端受壓、內壁卷縮可產生血流受阻及假性主動脈縮窄癥，出現下肢脈弱、缺血、行走無力、無尿或截癱。主動脈弓分支斷裂產生縱隔血腫或大量血胸，還可因不同分支受累，引起一側腦缺血性偏癱或兩側橈動脈脈搏差異。特別需要注意的是，大約1/3的病例沒有胸壁的創(chuàng)傷。病人情況穩(wěn)定時，作進一步檢查以明確診斷。,右胸鎖關節(jié)處穿透傷

23、:無名動脈、左無名靜脈貫通傷,院前急救的原則建立靜脈通道，快速靜脈輸液以恢復和維持血壓。對血胸病人置胸腔閉式引流，如果胸腔沒有污染，胸腔內出血大于1L，可采用自體輸血。迅速轉送醫(yī)院。,注意事項 搶救休克時注意控制輸血輸液的量與速度。心臟大血管損傷剖胸術前過多過快補液有害無益，一些能活著達到醫(yī)院的心臟傷病人，實際上是由于低血壓、心包壓塞、凝血塊堵塞傷口等因素出血已減緩或停止。 大量補液非但不能增加心排出量，反因心內壓增高

24、而增加出血，或凝血塊沖脫誘發(fā)致命性再出血。院前擴容時采取“限制性”策略控制輸液的量與速度，維持在一個可允許的低血壓狀態(tài)是明智的。,（四）胸部穿透性銳器的處理,異物存留是穿透傷一個特殊問題。胸部傷異物摘除適應證：有癥狀異物均應摘除。無癥狀異物可能游走造成再損傷潛在危險，者亦應立即摘除。無癥狀、無潛在危險小異物可暫緩摘除和隨訪觀察。,對異物柄外露時如何處理?,有人提出除貫通傷外，對外露的傷器均宜立即拔除，以防留在體內造成繼發(fā)性損傷。

25、筆者認為，對非心臟和大血管傷的外露傷器，即使異物插入肺實質、食管和腹部空腔或實質臟器，拔出后一般情況下均不致立即致命，尚有利于防止繼發(fā)性損傷。,插入心臟大血管內異物，既可造成繼發(fā)性損傷，又有堵塞創(chuàng)口防止大出血作用，且這類異物都比較大，輕易拔除必然會立即導致致命性大出血和/或心臟壓塞，應慎重對待。,有以“斗?！鼻榫盀槔赋?，當長劍刺入牛心后，牛帶著傷器狂奔，因而加速了失血和死亡，主張插入心內異物亦應立即拔出 。筆者認為臨床治病則不盡相

26、同，處理這類心臟異物必須注意“揚利抑弊”，讓患者安靜躺臥，控制外露傷器活動范圍，恰當調控“雙刃劍”效應的基礎上首先爭取緊急剖胸探查，在術中作好控制出血準備后再拔出外露傷器，是為上策。,胸部貫通傷，傷器兩端均露于體外，接診時亦應立即送手術 室，作好手術準備后截去背側外露傷器頭端，再按穿透傷異物柄外露者急救程序處理。 院前處理這類情況必須注意“揚利抑弊”，鎮(zhèn)靜止痛穩(wěn)定傷員情緒，控制外露傷器活動范圍，小心轉運，盡快手術

27、探查，在作好相關準備后再拔出外露傷器是為上策。,貫穿胸腹的鋼筋已于現場自行拔除,個別例外,四、監(jiān)護轉運,一般現場急救要求在10分鐘內完成，必須分秒必爭，實現“黃金一小時”急救期望。在有大批量傷員的交通事故現場，按先重后輕的順序統(tǒng)一指揮后送。轉送途中嚴密觀察生命體征和相關情況。,事故現場在主城區(qū)，傷員要轉運到離事故現場最近而又具備搶救條件的醫(yī)院。 在后送途中，隨時向醫(yī)院報告?zhèn)麊T情況，以便做好搶救的充分準備。 事故現場在遠郊或山區(qū)，

28、傷員首先送當地醫(yī)院初步搶救，危重傷員我們再派出專業(yè)小分隊到現場或基層醫(yī)院支援，是我院多年來采用的嚴重創(chuàng)傷院前急救模式。,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我