肺栓塞指南

1、2014ESC急性肺栓塞診治指南,European Heart J 2014；29：2276-2315,,基本概念易患因素危險分層診斷策略溶栓治療抗凝治療,2014ESC指南,,,,European Heart J , 2014, 29: 2276-2315,,推薦類別,I類:已證實和(或)一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效。II類:關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點。其中 IIa類:傾向于有

2、用和(或)有效; IIb類:尚不能充分說明有用和有效。III類:已證實或一致認(rèn)為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。,,證據(jù)水平的分級,A級為證據(jù)來自多項隨機對照臨床試驗或薈萃分析；B級為證據(jù)來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究；C級為證據(jù)來自小型研究和(或)專家共識,,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包

3、括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。,,基本概念,肺梗死（pulmonary in

4、farction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.,,靜脈血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)強易

5、患因素（OR＞10） 骨折（髖部或腿） ? 髖或膝關(guān)節(jié)置換 ? 普外科大手術(shù) ? 大創(chuàng)傷 ? 脊髓損傷

6、 ?弱易患因素（OR＜2） 臥床＞3天 ? 久坐不動（如長途車或空中旅行） ? 年齡增長 ? 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） ? 肥胖

7、 ? 懷孕/產(chǎn)前 ? 靜脈曲張 ?,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR 2－9） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)? 中心靜脈置管? 化療? 慢性心衰或呼衰? 激素替代治療? 惡性腫

8、瘤? 口服避孕藥治療? 中風(fēng)發(fā)作? 懷孕/產(chǎn)后? 既往下肢靜脈血栓? 血栓形成傾向?Circulation 2003,107(23Suppl. 1):19,★新近發(fā)現(xiàn)的靜脈血栓栓塞誘發(fā)因素：,?體外受精增加妊娠相關(guān)VTE?輸血?促紅細(xì)胞素的增加,肺栓塞的自然病程,PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低

9、血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個月內(nèi)復(fù)發(fā),,臨床表現(xiàn),不明原因的呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安咯血咳嗽心悸,,2000年ESC急性肺栓塞臨床分型,大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮

10、壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。,,2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。原因：急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形態(tài)、大小，分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。急性

11、肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關(guān)。,,2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo) 臨床特征休克                   低血壓a右心室功能不全   

12、  超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴大                   BNP或NT-proBNP升高      &

13、#160;            右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物     心臟肌鈣蛋白T或I陽性 a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。,,,,,,2008年急性肺栓塞危險分層早期死亡風(fēng)

14、險危險分層指標(biāo)推薦治療 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓）高危+ a a 溶栓或栓子切除術(shù)(>15%) 中危 － + + (3％-15％) － + －

15、 住院治療 － － + 低危 (<1%)－ －－ 早期出院或院外治療,非高危,,,,,,,a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。,,★2014新指南進(jìn)一步強化了危險分層概念，整合臨床嚴(yán)重程度評分、超聲心動圖、CT和生物標(biāo)志物等確定患者危險分層，進(jìn)而決定下一步診療策略（如圖）,新指南簡化了肺栓塞嚴(yán)重指

16、數(shù)評分（PESI），將其納入危險分層，使中?；颊呓缍ǜ逦?。簡化PESI（sPESI）只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分、收縮壓＜100mmHg和動脈血氧飽和度＜90%這6個項目，每項計1分。sPESI0分和≥1分提示30天死亡率分別為1.0%和10.9%，據(jù)此將患者進(jìn)一步分為低危和中危。,新指南推薦中高危患者需密切監(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)失代償征象并及時開始補救性再灌注治療（ⅠC），首選溶栓治療（Ⅱa B

17、），對有溶栓禁忌證或溶栓失敗者，可行外科肺動脈血栓切除術(shù)（Ⅱb C），也可推薦經(jīng)導(dǎo)管近端肺動脈血栓切除術(shù)或碎栓術(shù)（ⅡbB）。,肺栓塞的臨床表現(xiàn),癥狀 確診 排除呼吸困難 80％ 59%胸痛 52％ 43%胸骨下疼痛 12% 8%咳嗽 20％ 25%咯血 11％ 7%暈厥 19％ 11%,體征

18、 確診 排除呼吸加快 70％ 68%心動過速 26％ 23%DVT體征 26％ 10%發(fā)熱 7％ 17%面色蒼白 11％ 9%,任何相關(guān)的臨床癥狀、體征和常規(guī)的實驗室檢查都不能排除和診斷PE，但應(yīng)高度懷疑急性肺栓塞對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評分，以利于進(jìn)一步的檢查。,,臨床可能性

19、評分系統(tǒng) （Wells評分和日內(nèi)瓦評分）,,http://wenku.baidu.com/view/c5ad1bf05acfa1c7ab00cc76,D-D二聚體靜脈加壓超聲 (CUS)肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan)CT掃描: SDCT 和MDCT肺動脈造影心臟超聲,肺栓塞診斷方法,,肺栓塞診斷方法,D－二聚體敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預(yù)測值

20、不高對于臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體陰性（50 歲），代替以往的標(biāo)準(zhǔn)500 μg/L臨界值，提高了排除比例，且無假陰性發(fā)現(xiàn)。,靜脈加壓超聲（CUS）檢查對診斷DVT的敏感性達(dá)90％，特異性達(dá)95%單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷,肺栓塞診斷方法,,通氣-血流灌注顯像(V/Q scan) 具有重要的PE診斷或排除診斷意義，其特異性高，檢測結(jié)果正常或接近正常

21、時可基本排除PE；V/Q掃描高度可能時PE可能性也高，但應(yīng)進(jìn)一步檢查明確診斷。,肺栓塞診斷方法,,CT可作出段以上肺栓塞診斷單層螺旋CT(SDCT）特異性達(dá)90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必須行下肢靜脈加壓超聲排除診斷多層螺旋CT（MDCT）特異性96%，敏感性達(dá)83%，可作為PE的一線確診手段,肺栓塞診斷方法,,肺動脈造影是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其為有創(chuàng)檢查，易導(dǎo)致致命性的并發(fā)癥，目前很少使用，并被CT

22、PA取代。,肺栓塞診斷方法,,肺栓塞診斷方法,超聲心動圖對可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%，而且陰性結(jié)果也不能排除PE；但能檢測有無右室功能障礙，利于危險分層，也可排除部分心血管疾病對于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動脈高壓或右室負(fù)荷過重的間接征象，若不能進(jìn)行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷,,★診斷策略 急性肺栓塞診斷流程,*PESI:肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評分,PE治療,一般處理呼吸循環(huán)支持治療

23、溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器,僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者,,,PE治療：一般處理,重癥監(jiān)護(hù)，檢測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛,,呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣 注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重

24、右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血,PE治療：呼吸循環(huán)支持治療,,循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B）血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素 （1C)；擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。（IIIB),PE治療：呼吸循環(huán)支持治療,,PE治療：溶栓治療,2014年溶栓建

25、議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A)高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。(IIb-C)導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。(IIb-B) 對于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。 (IIIB),,溶栓治療時間窗,溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48

26、小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。,,溶栓藥物及溶栓方案,鏈激酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時間30分 鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時            快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h

27、維持12-24小時 快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA ： 100mg靜點2小時  或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）,經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險,,急性肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對禁忌證 任何時間出血性或不明原因的腦卒中 6個月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

28、 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動性出血,相對禁忌證 6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓>180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動性消化性潰瘍,,初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長期抗凝治療急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓

29、栓塞事件。,PE治療：抗凝治療,,懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。(1C)高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛＃?A）中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。（1A）,PE抗凝治療,,,Vitamin K 拮抗劑 (INR 2.0 - 3.0),≥ 3 月,,,LMWH or UFH 或磺達(dá)肝癸,,至少5天 (until INR >2),初始治療（懷疑PE開始）,長期治療,急性PE推薦在第一天即啟用VKA,+,

30、PE抗凝治療方案,,常用的抗凝藥物,常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素、達(dá)肝素、那屈肝素口服抗凝藥：華法林,,http://wenku.baidu.com/view/b9593fab770bf78a652954c8,★新型口服抗凝藥： 其有效性不劣于華法林，且在大出血等安全性終點事件方面可能優(yōu)于華法林。4種新型口服抗凝藥均可替代華法林用于初始抗凝治療（ⅠB）。其中利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（避免

31、了合用低分子量肝素），達(dá)比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應(yīng)用。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害者（ⅢA）。推薦大部分患者長期應(yīng)用維生素K拮抗劑，而腫瘤患者長期應(yīng)用低分子量肝素更安全有效。利伐沙班、阿哌沙班和達(dá)比加群可替代華法林用于長期抗凝治療（ⅡaB）。提高了阿司匹林在APE二級預(yù)防中的地位，對不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林（ⅡbB）。。,利伐沙班 15mg bid，三周后改20mg

32、 qd阿哌沙班 10mg bid，7天后改5mg bid,普通肝素抗凝治療,普通肝素應(yīng)用指征腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。,,普通肝素抗凝治療方法,常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治

33、療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。,,根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案 APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒 控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量80IU/kg靜脈推入,

34、 隨后18IU/(kg.h)維持 90 >3.0 停藥1h,隨后減量 3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥,,,,,,與普通肝素比，磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測APTT。,低分子肝素抗凝治療,,低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案,藥物劑量間隔時間Enoxap

35、arin 1.0 mg/kg 每12 h一次（依諾肝素） or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (體重50 kg)每天一次（磺達(dá)肝素）7.5 mg (體重50–100 kg)10 mg (體重100 kg),,,,,口服抗凝藥抗凝治療,最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用

36、，直到INR達(dá)標(biāo)（2.0－3.0）2天后再停用肝素。對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間,,抗凝治療時程,急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要3個月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成

37、功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。,,抗凝治療時程,由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。（1A）對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風(fēng)險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風(fēng)險且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。（1A）對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的

38、肺栓塞患者建議長期抗凝。（1A）對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。（1C）,,下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證,肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者高?；颊叩念A(yù)防：①廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；②行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者；③嚴(yán)重肺動脈高壓或肺心病者。 因濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防

39、止進(jìn)一步血栓形成。,,肺栓塞特例,孕婦肺栓塞的診治在妊娠過程中， 血漿D-二聚體水平是升高的，D-二聚體陽性預(yù)測值在妊娠時更低所有用于檢測PE的檢查方法包括CT，對胎兒的影響較小，均可用于妊娠患者推薦使用低分子肝素抗凝，而不建議用VKA抗凝，但妊娠結(jié)束后可使用VKA抗凝治療需持續(xù)至妊娠結(jié)束后3個月,,腫瘤患者肺栓塞治療腫瘤是VTE的主要誘發(fā)因素，但對無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者不推薦常規(guī)進(jìn)行腫瘤篩查低分子肝素治療至少3-6

40、個月，★用量應(yīng)根據(jù)體重來定★后期的治療應(yīng)該無限期延長（直到癌癥治愈）,肺栓塞特例,,http://d.dxy.cn/preview/8800599,肺栓塞合并右心血栓診治右心血栓是PE復(fù)發(fā)的高危因素，如果不治療，死亡率高達(dá)80-100%心臟超聲可確診右心血栓存在治療方法有溶栓治療和手術(shù)血栓清除術(shù)，二者效果比較缺乏試驗證據(jù)單獨抗凝治療效果差,肺栓塞特例,,★關(guān)注長期并發(fā)癥： 慢性血栓形成的栓塞性肺動脈高壓（CTE

41、PH）的診斷和治療,CTEPH是以呼吸困難、乏力、活動耐力減低為主要表現(xiàn)的一組綜合征，是APE的長期并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報告，APE后前兩年內(nèi)約0.1%～9.1%的患者會演變?yōu)镃TEPH。對于APE抗凝治療3個月后仍合并呼吸困難、體力減退或右心衰竭的患者，均應(yīng)評估是否存在CTEPH。但新指南并不推薦對所有的無癥狀A(yù)PE患者篩查CTEPH（ⅢC）。CTEPH的診斷需滿足兩個條件：①右心導(dǎo)管術(shù)測量肺動脈平均壓≥25mmHg，肺小動脈鍥壓≤1