骨與關(guān)節(jié)感染

1、骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理,護(hù)理學(xué)院外科護(hù)理教研室 唐紅波,課時目標(biāo),了解化膿性骨髓炎的感染途徑了解急性血源性骨髓炎的病因、病理了解慢性骨髓炎的病因、病理 熟悉急性血源性骨髓炎的臨床表現(xiàn)和診斷熟悉慢性骨髓炎的臨床表現(xiàn)和診斷掌握化膿性骨髓炎的護(hù)理,化膿性骨髓炎,概念 是骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)、骨髓受到化膿性細(xì)菌感染而引起的炎癥。,感染途徑血源性骨髓炎：身體其他部位化膿性病灶，細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼，最多

2、見。 創(chuàng)傷后骨髓炎：由開放性骨折并發(fā)感染或骨折手術(shù)后引起的骨髓感染。外來性骨髓炎：鄰近軟組織感染病灶直接蔓延至骨骼。,化膿性骨髓炎,急性血源性骨髓炎,發(fā)病原因其他部位的原發(fā)病灶 癤、癰、扁桃體炎等。常見致病菌 金葡菌、乙型溶血性鏈球菌等。 人群 生活條件和衛(wèi)生狀況差的農(nóng)村地區(qū)較多。年齡 兒童部位 長骨干骺端,,急性血源性骨髓炎,病理：早期以骨質(zhì)破壞和骨壞死為主，晚期以新生骨形

3、成為主。膿腫擴(kuò)散途徑 骨膜下間隙 軟組織筋膜間隙 穿破皮膚 骨髓腔 關(guān)節(jié),急性血源性骨髓炎,臨床表現(xiàn)—癥狀 全身中毒癥狀，體溫可達(dá)39℃以上，重者可發(fā)生感染性休克?；贾掷m(xù)進(jìn)行性加重疼痛,臨床表現(xiàn)—體征早期干骺處局限性深壓痛，患肢主被動活動受限。骨膜下膿腫，局部紅↑腫↑熱↑痛↑ 深部膿腫，疼痛↓紅↑腫↑熱↑壓痛↑膿腫穿破皮膚，形成竇道，體溫下降。骨干被破壞后易導(dǎo)致病理性骨折。,急性血源性骨髓炎,輔助檢查

4、1 實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)↑血沉↑血培養(yǎng)可為陽性。2 影像學(xué)檢查X線檢查：早期無特殊變化 ，2周后干骺區(qū)散在蟲蝕樣骨破壞。 CT檢查可較早發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。3 局部分層穿刺：在壓痛最明顯的部位穿刺進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。抽出膿液或涂片中發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞或細(xì)菌即可確診。,,急性血源性骨髓炎,處理原則—非手術(shù)治療抗生素治療：早期、聯(lián)合、足量，持續(xù)至癥狀消失 后3周左右。全身支持治療：降溫、補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素、輸血

5、。局部制動：減輕疼痛、預(yù)防畸形及病理性損傷,急性血源性骨髓炎,處理原則—手術(shù)治療方法：局部鉆孔引流或開窗減壓術(shù)，留置2根引流 管，用含有抗生素的溶液作持續(xù)沖洗引流。,,,慢性骨髓炎,急性血源性骨髓炎在急性期未能徹底控制或反復(fù)發(fā)作，遺留死骨、死腔和竇道，即為慢性血源性骨髓炎。,急性骨髓炎未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作。 低毒性細(xì)菌感染，發(fā)病時即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。,慢性骨髓炎,病因,病理 死骨　 死腔　

6、 竇道 新骨包殼形成,慢性骨髓炎,臨床表現(xiàn)病變靜止期 可無癥狀?；贾龃肿冃?、幼年發(fā)病者 肢體短縮、內(nèi)外翻畸形。竇道口流膿， 周圍皮膚色素沉著、濕疹樣改變、惡變。 瘢痕和竇道長久不愈，死骨排凈后竇道 可暫時閉合。 急性發(fā)作期 同急性血源性骨髓炎。,慢性骨髓炎,臨床表現(xiàn)癥狀 在疾病靜止階段可無癥狀

7、，急性發(fā)作時有發(fā)熱、 局部脹痛。體征1 急性發(fā)作時，患肢局部皮膚紅、腫、熱、痛。2 畸形：患肢增粗變形，鄰近關(guān)節(jié)畸形。幼年發(fā)病者有 短縮和內(nèi)外翻畸形。3 瘢痕和竇道、皮膚色素沉著或濕疹樣皮炎。,慢性骨髓炎,臨床表現(xiàn),慢性骨髓炎,輔助檢查X線 CT 可顯示膿腔及小片的死骨。,慢性骨髓炎,,處理原則清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。,慢性骨髓炎,注意：急性發(fā)作時 不宜行病灶清除,處理原則病灶清

8、除術(shù)消滅死腔： 碟形手術(shù)--死腔不大 帶蒂肌瓣填塞--死腔較大 閉式灌洗 抗生素骨水泥鏈珠填塞,慢性骨髓炎,,化膿性骨髓炎,護(hù) 理,體溫過高 與炎癥有關(guān)軀體移動障礙 與患肢疼痛及制動有關(guān)皮膚完整性受損 與炎癥、潰瘍、竇道有關(guān)焦慮 與疾病遷延不愈、擔(dān)心功能障礙有關(guān)知識缺乏：缺乏本病的治療和康復(fù)知識,護(hù)理診斷,化膿性骨髓炎,化膿性骨髓炎—護(hù)理措施,一般護(hù)理臥床休息，抬高患肢，肢體置與功能位，防止發(fā)生病理性骨折，

9、減輕疼痛。營養(yǎng)支持：高蛋白高熱量多維生素易消化飲食，必要時少量多次輸血。,化膿性骨髓炎—護(hù)理措施,2 維持正常體溫高熱期間臥床休息高熱時采取有效的降溫措施，一般采用物理降溫、藥物降溫。使用抗生素控制感染。加強(qiáng)病情觀察。,化膿性骨髓炎,用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑及時使用抗生素?？股噩F(xiàn)配現(xiàn)用。合理安排用藥次序。注意濃度和滴入的速度。注意有無藥物過敏及毒副作用。,化膿性骨髓炎,4 疼痛的護(hù)理限制肢體的活動，必要時用石膏

10、托或皮牽引固定肢體于功能位。搬動肢體時動作要輕柔。轉(zhuǎn)移病人注意力。藥物鎮(zhèn)痛。妥善處理局部創(chuàng)口，污染及時更換。,化膿性骨髓炎,5 引流管護(hù)理保持引流通暢。觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。滴入速度先快后慢，間斷快速沖洗。嚴(yán)格無菌操作，保持引流袋低于患肢50㎝。當(dāng)體溫正常、引流液連續(xù)3次培養(yǎng)為陰性可拔管，先拔出滴入管。,,化膿性骨髓炎,6 加強(qiáng)傷口護(hù)理，及時更換敷料，保持傷口清潔干燥，促進(jìn)皮膚愈合。,化膿性骨髓炎,健

11、康教育骨髓炎易于復(fù)發(fā)，病情變化時，及時診治。加強(qiáng)功能鍛煉，避免患肢畸形、功能障礙。3 加強(qiáng)飲食營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，防止疾病復(fù)發(fā)。4 指導(dǎo)患者使用助行器，防止病理性骨折。,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,護(hù)理學(xué)院外科護(hù)理學(xué)教研室 黨紅勝,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,概述,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是骨與關(guān)節(jié)的特異性感染，是一種繼發(fā)性的結(jié)核病，約有90%的病人繼發(fā)于肺結(jié)核。好發(fā)于兒童和青少年，30歲以下病人占80%。 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位是脊

12、柱，約占50%，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)。好發(fā)部位都是一些負(fù)重大，活動多，易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位。,椎體結(jié)核約占99％ 腰＞胸＞胸腰＞頸、骶尾椎,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,,,,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,,,髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核—病理,單純性滑膜結(jié)核單純性骨結(jié)核,發(fā)病的早期階段，關(guān)節(jié)軟骨面是完好的，如果此階段結(jié)核病被很好的控制，則關(guān)節(jié)功能不受影響。,全關(guān)節(jié)結(jié)核,結(jié)核病灶破向關(guān)節(jié)腔，軟骨面受到不同程度的損壞，會后遺各種功能障礙。如果不能被控制，便會繼發(fā)感染，甚至破

13、潰產(chǎn)生瘺管或竇道，此時關(guān)節(jié)已完全毀損。,,病理演變過程示意圖,脊柱結(jié)核病理,中心型： 多見于十歲以下的兒童，病變始于椎體內(nèi),以骨質(zhì)破壞為主。邊緣型： 多見于成人，病變發(fā)生于椎體的上下緣，椎間盤破壞是本病的特征。,,,脊柱結(jié)核病理,椎體結(jié)核致椎體被破壞后的形成的寒性膿腫的兩種表現(xiàn)形式：椎旁膿腫流注膿腫,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,結(jié)核桿菌對骨質(zhì)的破壞,,,全身癥狀 發(fā)病緩慢，一般不明顯，病變活動期表

14、現(xiàn)較明顯。也有起病急驟，高熱及毒血癥狀，多見于兒童,,慢性中毒癥狀,,食欲減退,,貧血,低熱盜汗,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—局部癥狀,,,,,,,,,,,,,,,脊柱 TB,髖關(guān)節(jié)TB,膝關(guān)節(jié)TB,,,,疼痛：早期輕度疼痛，隨病情加重，活動時疼痛更明顯。兒童可有“夜啼”。,,,,,,肩關(guān)節(jié)TB,早期有酸脹感，以肩關(guān)節(jié)前側(cè)為主，可放射到肘部及前臂。,,多為鈍痛，咳嗽、打噴嚏、持重物時疼痛加重。,早期即有髖部疼痛，兒童可以

15、指認(rèn)同側(cè)膝部疼痛。,,單純的滑膜疼痛不明顯，單純骨結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核疼痛明顯。,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—體征,寒性膿腫,竇道與瘺管,壓痛、局部腫脹、關(guān)節(jié)積液,,,2,,4,,5,,3,,1,,截癱,病理性骨折或病理性脫位,,,,,脊柱結(jié)核,脊柱后凸,脊柱結(jié)核,拾物試驗陽性:腰椎結(jié)核的病人彎腰動作受限，不能伸膝位彎腰，拾物時只能挺腰屈膝屈髖下蹲。,髖關(guān)節(jié)結(jié)核,四字試驗陽性 患者仰臥，患側(cè)下肢卷曲使外踝搭在對側(cè)髕上，檢查者下壓膝部因疼痛

16、不能接觸床面者為陽性。托馬斯征陽性 患者仰臥，檢查者將其健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，使膝部盡可能貼近胸前，患側(cè)下肢不能伸直為陽性。,膝關(guān)節(jié)結(jié)核,浮髕試驗,,,,,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,,病變靜止后的后遺癥,,,,關(guān)節(jié)功能障礙,關(guān)節(jié)畸形,肢體長度不等,,,關(guān)節(jié)腔的纖維性粘連、 強(qiáng)直所造成。,屈曲攣縮畸形脊柱后凸畸形,兒童期發(fā)病骨骺遭到破壞所造成。,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—輔助檢查,1 實驗室檢查紅細(xì)胞比容：↓白細(xì)胞計數(shù)：有混合感染時↑紅

17、細(xì)胞沉降率：結(jié)核活動期明顯↑寒性膿腫膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率約70%,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—輔助檢查,2 影像學(xué)檢查X線片：有助于診斷骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，但不能早期診斷。CT：可清晰顯示椎體病灶部位，有無空洞和死骨以及有無 腰大肌膿腫。MRI：可以在炎性浸潤階段顯示出異常信號，具有早期診斷 的價值。脊柱結(jié)核可以觀察脊髓有無受壓與變性。 核素骨顯像：可以早期顯示病灶，但不能作定性試驗

18、。3 超聲波檢查：可以探查寒性膿腫的大小。4 關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢：對診斷滑膜結(jié)核有價值。,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,一、非手術(shù)治療—全身治療,,支持治療,抗結(jié)核治療,控制細(xì)菌感染,,,1注意休息，必要時絕對臥床休息。2加強(qiáng)營養(yǎng)。3貧血者糾正貧血。,1異煙肼2利福平3乙胺丁醇4吡嗪酰胺5對氨基水楊酸鈉6鏈霉素,混合感染者，可給予抗生素治療。,,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,全身情況良好，體溫正常。局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合。X線

19、示膿腫消失，鈣化；無死骨。連續(xù)查3次血沉，結(jié)果均正常。起床活動已1年，仍能維持以上指標(biāo)。,,抗結(jié)核藥物的停藥標(biāo)準(zhǔn),,服藥時間：連續(xù)服用滿2年,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,,寒性膿腫避免反復(fù)抽膿和注入抗結(jié)核藥物,,2 局部注射抗結(jié)核藥物。適用于單純性滑膜結(jié)核的患者優(yōu)點：藥量小、局部濃度高、全身反應(yīng)小。,,一、非手術(shù)治療—局部治療,1 局部制動石膏、支具：小關(guān)節(jié)1個月，大關(guān)節(jié)3個月牽引：皮牽引、 骨牽引,骨與關(guān)節(jié)

20、感染,,,,,,,,,,,,手 術(shù) 治 療,切開排膿適用于寒性膿腫有混合感染者、體溫高、中毒癥狀明顯者,病灶清除術(shù),關(guān)節(jié)融合術(shù)用于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者,截骨術(shù)用以矯正畸形,,,關(guān)節(jié)成形術(shù)用以改善關(guān)節(jié)功能,,,,1 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯的死骨及大膿腫形成。2 竇道流膿經(jīng)久不愈。3 單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過高者。4 單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳，即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者。5 脊柱結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn)者。,1 合并其他臟器結(jié)

21、核性病 變且處于活動期。2 有混合型感染，體溫高， 中毒癥狀明顯者。3 病人合并有其他重癥疾病 難以耐受手術(shù)者。,,,手術(shù)指征,禁忌癥,病灶清除術(shù),,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理診斷,1,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲不振和結(jié)核有關(guān),低效性呼吸型態(tài) 與頸椎結(jié)核和咽后壁寒性膿腫有關(guān),軀體移動障礙 與結(jié)核、石膏固定、手術(shù)或截癱有關(guān),,疼痛 與骨與關(guān)節(jié)結(jié)核和手術(shù)有關(guān),2,3,4,5,潛在的并發(fā)癥：抗結(jié)核藥物不良反應(yīng),,骨與關(guān)節(jié)

22、結(jié)核—護(hù)理目標(biāo),1,病人營養(yǎng)狀況改善，體重維持在正常范圍內(nèi)。,病人呼吸功能正常。,病人病變部位的功能逐漸恢復(fù),,緩解病人的疼痛。,2,3,4,5,病人未發(fā)生藥物不良反應(yīng)，發(fā)生后能得到及時的發(fā)現(xiàn)和處理,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理,一、緩解疼痛：1 臥床休息 2 局部制動 3 藥物止痛 4 抗結(jié)核藥物治療,二、改善營養(yǎng)狀況: 1 給予高蛋白高熱量高維生素飲食 2 腸內(nèi)外營養(yǎng)支持 3 必要時輸血。,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理,三、維持

23、有效的氣體交換1 加強(qiáng)病情觀察：胸椎的病人重點觀 察術(shù)后有無出現(xiàn)呼吸困難和缺氧。2 吸氧。3 呼吸道護(hù)理。保持呼吸道通暢。做好氣管插管或氣管切開的護(hù)理。做好胸腔閉式引流的護(hù)理。,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理,四、康復(fù)護(hù)理1 臥硬板床休息，脊柱結(jié)核患者 軸線翻身。2 局部制動：根據(jù)病變部位選擇 合適的石膏型固定。或利用牽 引的方法。3 功能鍛煉：視病人的能力而定 循序漸進(jìn)，持之以恒。,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理,五、抗

24、結(jié)核藥物治療的護(hù)理 全程規(guī)則，觀察抗結(jié)核藥物的效果，注意藥物的毒性反應(yīng)及不良反應(yīng)。,,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理,,改善病人的營養(yǎng)狀況，提高對手術(shù)的耐受力。2 術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥2-4周，有竇道合并感染者應(yīng)用廣譜抗生素至少1周。,術(shù)前護(hù)理,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理,,1 脊柱結(jié)核術(shù)后脊柱不穩(wěn)定，避免繼發(fā)損傷及植骨塊脫落。2 關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)后的病人加強(qiáng)牽引及石膏后的護(hù)理。,術(shù)后護(hù)理,,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理評價,1,病人營養(yǎng)狀況是否恢復(fù)正常，并維持正