圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期的診治

1、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期 激素補(bǔ)充治療,,2011-8,激素補(bǔ)充治療,,,,,血栓、中風(fēng),骨質(zhì)疏松,激素補(bǔ)充治療,乳腺癌,子宮內(nèi)膜癌,泌尿系統(tǒng),,激素補(bǔ)充治療,心血管,Diagram,什么樣的人需要HRT?什么樣的人可以行HRT？HRT的風(fēng)險(xiǎn)？怎樣做HRT？,與年齡，絕經(jīng)相關(guān)的癥狀和疾病：,血管舒縮癥狀，睡眠障礙，月經(jīng)紊亂，心境變化,陰道萎縮，性欲減退，皮膚皺縮,骨質(zhì)疏松癥，動(dòng)脈粥樣硬化，冠心病，腦血管疾病,HRT與泌

2、尿系統(tǒng),在絕經(jīng)后期婦女中，生殖泌尿系統(tǒng)萎縮癥狀如陰道干燥、疼痛、性交痛、尿頻、尿急等非常常見(jiàn)；生殖泌尿系統(tǒng)萎縮癥狀對(duì)雌激素有良好的反應(yīng)，尤其是陰道局部使用雌激素。但停止使用后，癥狀可能再次出現(xiàn)；單純壓力性尿失禁治療首選盆底肌訓(xùn)煉和手術(shù)治療，全身激素治療不能預(yù)防和治療壓力性尿失禁；但圍手術(shù)期陰道局部應(yīng)用雌激素有利于手術(shù)的操作和恢復(fù)；對(duì)于合并有急迫性尿失禁或膀胱過(guò)度活動(dòng)癥overactive bladder, OAB）的絕經(jīng)后婦女，一

3、線治療方法為抗毒蕈堿藥物[首選用藥：M受體拮抗劑托特羅定（Tolterodine）]加陰道局部使用雌激素。,HRT與心血管疾病,不推薦僅為預(yù)防心血管疾病使用HRT；有證據(jù)表明，對(duì)于小于60歲無(wú)心血管疾病的近期絕經(jīng)的女性（被稱為“時(shí)間窗”），開(kāi)始HRT不會(huì)引起早期危害，并能夠降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率。60歲以上的婦女是否繼續(xù)HRT則需根據(jù)總體的危險(xiǎn)-獲益分析決定；單用雌激素可能對(duì)冠狀動(dòng)脈有更多的益處，需要加用孕激素的女性，盡可能

4、選用對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)不良作用的,HRT與乳腺癌,雌激素/孕激素治療達(dá)3～5年不會(huì)顯著增加患者終生乳腺癌的發(fā)生危險(xiǎn)；現(xiàn)有HRT應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明，HRT治療5年以上者，乳腺癌的發(fā)生危險(xiǎn)是不確定的，不同文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果并不一致，即使增加，其危險(xiǎn)也是很小的（小于每年0.1%），這種危險(xiǎn)性的增加屬于“罕見(jiàn)”類(lèi)型。增加比率與其他危險(xiǎn)（如肥胖和每日飲酒超過(guò)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲量）的影響相似；目前的證據(jù)表明，乳腺癌仍然是HRT的禁忌癥。,HRT與骨質(zhì)疏松,

5、預(yù)防過(guò)早絕經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)患者的骨丟失是HRT的指征；對(duì)于有骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折危險(xiǎn)的60歲以下絕經(jīng)后期婦女，可推薦HRT；對(duì)于僅以預(yù)防骨折為目的的60歲以上婦女，不推薦開(kāi)始使用HRT；采用HRT防治骨質(zhì)疏松癥應(yīng)用最低有效劑量，經(jīng)皮比口服給藥方式副作用?。煌Ｖ笻RT后，會(huì)再次出現(xiàn)骨量丟失.,HRT與認(rèn)知功能,自然絕經(jīng)后期間開(kāi)始使用HRT，對(duì)認(rèn)知功能的長(zhǎng)期影響目前尚不明確。沒(méi)有充分的數(shù)據(jù)說(shuō)明是否在絕經(jīng)后早期使用HRT能增加或降低晚期癡

6、呆危險(xiǎn)；手術(shù)絕經(jīng)患者術(shù)后使用HRT，對(duì)認(rèn)知功能可能具有短期益處；不推薦HRT作為任何年齡預(yù)防認(rèn)知能力下降或癡呆的唯一的一線治療；HRT似乎增加那些在65歲之后首次HRT婦女癡呆的發(fā)生率。,HRT的益處和風(fēng)險(xiǎn),更年期癥狀骨折,早期應(yīng)用有好處 晚期有害,5年之內(nèi)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)5年以上罕見(jiàn)級(jí)別風(fēng)險(xiǎn),HRT的適應(yīng)證：A 級(jí)推薦,泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問(wèn)題：陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿系感染、夜尿、尿頻和尿急。,

7、緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀（如血管舒縮癥狀及與其相關(guān)的睡眠障礙等）尤其是：血管舒縮障礙：潮熱、盜汗，睡眠障礙；改善下列主訴：疲倦；情緒障礙如易激動(dòng)、煩燥；焦慮、緊張或心境低落等。,是預(yù)防絕經(jīng)后期骨質(zhì)疏松的有效方法之一，包括有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素（如低骨量）及絕經(jīng)后期骨質(zhì)疏松癥。,HRT的禁忌癥,,已知或懷疑妊娠；原因不明的陰道流血,,已知或懷疑患有乳腺癌，已知或懷疑患有性激素依賴性惡性腫瘤,,患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾?。ㄗ罱?個(gè)月內(nèi)

8、）,,嚴(yán)重肝腎功能障礙,,血卟啉癥、耳硬化癥；腦膜瘤（禁用孕激素）,,子宮肌瘤；子宮內(nèi)膜異位癥；子宮內(nèi)膜增生史,,,,,,HRT的慎用情況,尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓，有血栓形成傾向,膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥,系統(tǒng)性紅斑狼瘡；,乳腺良性疾??；乳腺癌家族史,推薦絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期的健康生活方式和身體鍛煉,激素治療只是絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期管理的一個(gè)組成部分，健康的生活方式在任何時(shí)侯都是十分重要的；參加任何體育活動(dòng)比久

9、坐要好。規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以降低總的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率；經(jīng)常參加運(yùn)動(dòng)者的身體代謝情況、平衡、肌肉力量、認(rèn)知以及生活質(zhì)量更好，并且其心臟不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的發(fā)生率可顯著降低；在鍛煉中應(yīng)盡量避免肌肉-關(guān)節(jié)-骨骼系統(tǒng)損傷；鍛煉的最佳方式為每周至少3次，每次至少30分鐘，強(qiáng)度達(dá)中等。另外，每周增加2次額外的抗阻力練習(xí)會(huì)得到更多的益處；保持正常的體重非常重要。肥胖[體重指數(shù)（BMI >25 kg/m2) ]對(duì)身體健

10、康造成顯著的影響，推薦的健康飲食基本組成包括：每日進(jìn)食水果和蔬菜不少于250g，全谷物纖維，每周2次魚(yú)類(lèi)食品，低脂飲食。應(yīng)限制攝入食鹽（低于6g/日），提倡戒煙；,E,,激素補(bǔ)充治療,P,E,P,,E,P,常用藥物,天然：結(jié)合雌激素（倍美力，每片0.3mg和0.625mg）； 戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂(lè)，每片1mg）。合成：尼爾雌醇片：國(guó)產(chǎn)，維尼安，每片1mg、2mg和5mg推薦應(yīng)天然雌激素。,,1）天然：黃體酮膠丸（琪寧

11、，100mg/粒）；黃體酮膠囊（益馬欣，50mg/粒），均為國(guó)產(chǎn)品。2）合成：孕酮和17α羥孕酮衍生產(chǎn)物：有較強(qiáng)的抗雌激素作用，無(wú)明顯雄激素活性。包括最接近天然孕酮的地屈孕酮(達(dá)芙通，每片10mg)；較接近天然孕酮的醋甲羥孕酮(國(guó)產(chǎn)，安宮黃體酮，每片2mg)；甲地孕酮（國(guó)產(chǎn)，婦寧片，每片1mg）。19去甲睪酮衍生物 炔諾酮（國(guó)產(chǎn)，婦康片，每片0.625mg），具有輕度雄激素活性，因此目前不再用于HRT中。,常用藥物,3. 復(fù)方制劑：

12、目前國(guó)內(nèi)有三種復(fù)方制劑，連續(xù)聯(lián)合制劑的商品名為倍美羅，每盒28片，雌、孕激素周期序貫制劑商品名分別為克齡蒙和芬嗎通：復(fù)方制劑的優(yōu)點(diǎn)是患者服用比較方便。,復(fù)合制劑,4. 7-甲基異炔諾酮 替勃龍，2.5mg/片，商品名：利維愛(ài)（進(jìn)口），紫竹愛(ài)維（國(guó)產(chǎn)）。該藥在體內(nèi)的作用具有雌、孕和雄激素三種活性。因其在子宮內(nèi)膜處具有孕激素活性，因此有子宮的絕經(jīng)后期婦女，應(yīng)用此藥時(shí)不必再加用其他孕激素。,第一次使用HRT,,病史,體格檢查,實(shí)驗(yàn)室