急性腦卒中院前救治培訓

1、,,急性腦卒中院前救治培訓,Acute stroke pre-hospital treatment program,寧波市第二醫(yī)院李達,Wang W, et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771.,由此推算，我國每年有240萬新發(fā)卒中，110萬卒中相關死亡，有1110萬卒中患者,NESS-China研究：2013年開展的一項全國性入戶調查研究共納入31個省市、155個城市或農村地區(qū)、

2、480687名年齡≥20歲的成人,,卒中是我國巨大的醫(yī)療負擔,中國老齡化的問題已經呈現，人口撫養(yǎng)比正在快速攀升（如2010年老年撫養(yǎng)比為19%，2020年將達到33%，2030年達到40%），如果屆時一大批中年人由于腦卒中而早死或殘疾的話，將會對社會經濟的發(fā)展產生不可估量的嚴重影響——引自《篩查和干預中年人的“中風”風險刻不容緩》,腦卒中患者年輕化趨勢明顯，平均發(fā)病年齡比美國提前10余年,腦卒中患者中，40~64歲勞動力人口占近50

3、%,偏癱、肢體麻木、偏盲、語言障礙、抑郁狀態(tài)記憶力下降、口眼歪斜、吞咽困難、嗆食嗆水、共濟失調、頭暈頭痛、慢性疼痛,腦卒中致殘率高達75%是引起成人殘疾的首要原因,腦卒中患者重返社會困難,,腦卒中患者年輕化趨勢明顯，致死/殘率高,（1）過去20年里，高收入國家缺血性卒中發(fā)病率和死亡率分別降低13%和37%，美國自2008 年起，卒中就從多年的第3位死因降至第4位，實現了AHA/ASA10年前的承諾,即到2010年卒中、冠心病和心血

4、管風險下降25%。 成功的原因：預防措施改善、卒中發(fā)病初期救治流程的改善。 （2）而中低收入國家病死率卻仍在上升。近年來，中國急性腦卒中致死率、致殘率已居國內慢病首位?！　。?）“院前延誤”是患者無法及時接受溶栓治療的主要原因 我國80%AIS患者不能在發(fā)病3h內到院 （中國腦卒中醫(yī)療質量評估協作組CHINA-QUEST、中國國家卒中登記CNSR ,Stroke 2011 ）,,腦卒中全球疾病負擔狀況,患者不能及

5、時到達醫(yī)院的原因主要是卒中知識匱乏： —不了解卒中早期癥狀 — 發(fā)生疑似卒中癥狀后如何做出正確反應在美國呼叫911的卒中患者中，不到半數能在發(fā)病1小時內呼叫，而這些呼叫者中也只有不到1/2認識到自己癥狀是由卒中引起美國密歇根州一項調查顯示，僅1/3的被調查者知曉重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）溶栓為卒中的治療手段，僅1/6知曉溶栓時間窗,5,,,,公眾健康教育縮短院前延誤,雖然多項研究表明通過院前急救醫(yī)療服務

6、(EMS)轉運患者可減少院前、院內時間延誤，增加實施溶栓和進入卒中單元的可能性但美國近年調查顯示，卒中患者只有53%使用EMSCNSR資料顯示，我國僅19%的患者采用了呼叫急救車的模式到達急診,6,,,,公眾健康教育縮短院前延誤,,腦梗死急性期最有效的治療：靜脈溶栓和動脈取栓,進一步壓縮院前及院內延誤，縮短發(fā)病至溶栓時間（ONT），則要求建立綠色快捷的卒中急救通道。,,急性缺血性卒中超早期阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓是唯一有效的藥

7、物治療；靜脈溶栓時間窗3-4.5小時；研究顯示，每縮短15分鐘可使卒中院內死亡減少5%。,大血管閉塞6小時內可通過機械取栓或動脈溶栓或支架植入等方法達到血管再通；（IA推薦）大血管閉塞6-24小時可經過多模式影像學評估，如有較大缺血半暗帶仍可血管內治療。（IA、IIB推薦）,,時間就是大腦 Time is brain,缺血性卒中患者,癥狀＜4.5hrs,4.5hrs≤癥狀＜6hrs,癥狀≥6hrs,IV tPA,IA機械或動脈溶栓

8、,支架成型,常規(guī)治療,有溶栓禁忌,多模式影像評估存在缺血半暗帶或后循環(huán),重度狹窄低灌注,NIHSS＞8,疑似大血管閉塞,,規(guī)范化的多模式血流重建決策,,靜脈溶栓和動脈取栓都具有明顯的時間依賴性,1 、 Detection ：發(fā)現，識別卒中的癥狀和體征。（目擊者及病人，社會培訓） 2 、 Dispatch ：派遣，撥打急救電話， EMS 優(yōu)先派遣。 （120調度，MPDS） 3 、 Delivery ：轉運，迅速運輸，院前

9、通知醫(yī)院。（院前救護車---有救治能力醫(yī)院） 4 、 Door ：到院，立即急診分診。（院前與院內） 5 、 Data ：數據，急診評估，迅速進行實驗室和 CT 檢查。（院前可以直接送達ＣＴ） 6 、 Decision ：決策，診斷和決定適合的治療。（院前提前談話，先入為主） 7 、 Drug ：用藥，給予適當的藥物和其他干預措施?；蜣D診（邊溶栓邊轉運）。 8 、 Dispositon ：安置，

10、及時收入卒中單元、重癥監(jiān)護室。或轉診（救護車）。,院前,交接,院內,,國際卒中生命鏈“ 8D ”，院前急救幾乎需要干預所有環(huán)節(jié),Door to Needle Time （DNT）,Onset to Needle Time （ONT）,,腦卒中綠色通道,院前與急救系統(tǒng)無縫對接，加強急救人員的卒中知識培訓,制定當地的急救地圖，實現區(qū)域協同救治,1. 能盡快識別卒中患者2. 確定卒中發(fā)病時間3. 區(qū)域協同救治4. 現場救治策略

11、5. 準確與急診交接,2017年10月15日 中國卒中急救地圖正式發(fā)布全國各省市、地區(qū)陸續(xù)開展區(qū)域卒中急救地圖,,急救無縫對接：完善急診醫(yī)療服務體系,,“三個問題”,是不是卒中病人？,快速、準確地將患者轉送至可行急診靜脈溶/取栓的醫(yī)院,“三個目標”,在電話受理中：通過精心設計的詢問流程以及呼救人對應的回答，MPDS知識體系能夠準確地產生出對病人情況的評估。在救護車到達之前：提供清晰地、易于遵從的指令指導現場人員力所能及地采取措施

12、自救和互救，以穩(wěn)定病人的情況。在派車時：給予被救助的病人區(qū)分輕重、急緩的響應，做出不同的調派決定（如救護車種類、響應時間分級等）。,,院前急救處理----調度中心 醫(yī)療優(yōu)先分級調派系統(tǒng) MPDS,如遇突發(fā)昏倒、持續(xù)頭暈、頭痛、麻木、言語不清或自訴中風電話回撥：1.患者意識清楚嗎？（人知道嗎？）2.言語清楚嗎？（能說話嗎？）3.微笑一下臉對稱嗎？（牙齒呲開臉歪嗎？）4.雙手同時抬起有一邊掉下來嗎？如懷疑卒中：請將患者

13、平臥頭偏向一側，保護并安慰患者，不要自己服藥，等待救援。,,院前急救處理----調度中心,,院前急救處理----處理流程,①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；②吸氧，保持呼吸道通暢，供氧使患者血氧飽和度>94%；對于意識障礙且舌后墜影響氣道通暢者應放置口咽通氣管。獲得簡要病史：詢問發(fā)病時間；近期患病史、既往病史（既往卒中、癲癇、糖尿病、高血壓、房顫、外傷史等）；近期用藥史（降糖藥、抗凝藥、藥物濫用等）鑒別非血管性病因（腦外傷、中毒

14、、血糖異常、重要臟器功能嚴重障礙引起的昏迷如肝性昏迷、腎性昏迷、肺性腦病等）,轉運,,院前急救處理----體位管理,卒中患者最佳體位尚不確定，對可以耐受平躺且無低氧的患者取仰臥位；對有氣道阻塞或誤吸風險及懷疑顱內壓增高的患者，建議床頭抬高 15-30°；急救人員應根據具體病情分析選擇，并兼顧患者的耐受性。,急性期 24h內血壓升高應謹慎處理，對收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層

15、、高血壓腦病的患者可予降壓治療，并嚴密監(jiān)測血壓變化，避免血壓急劇下降。對有低血壓 （指血壓顯著低于病前狀態(tài)或收縮壓 ＜120mmHg）的疑似卒中患者，保持頭位放平和使用等滲鹽水可增加腦灌注,,院前急救處理----血壓管理,低血糖會導致類卒中樣發(fā)病，每一位可疑卒中患者必須測血糖，如發(fā)生低血糖應盡快糾正。嚴重及持續(xù)性的低血糖會造成永久性腦損傷，對于血糖低于 60mg/dl（3.3mmol/L）的患者給予葡萄糖口服或注射治療。對無低血

16、糖患者進行過多葡萄糖輸液可能加重腦組織損傷，因此在需要補充液體時，應使用 0.9%氯化鈉溶液。,,院前急救處理----血糖管理,建議對患者進行心電圖檢查及心電監(jiān)測，院前心電監(jiān)測有助于發(fā)現導致卒中及卒中并發(fā)癥的心房纖顫或嚴重心律失常對患者現場建立靜脈通道，不僅便于院前藥物和液體的輸入，同時可達到縮短急診治療時間的目的。在可能的情況下，在轉運途中采集患者的血樣，以便到達醫(yī)院時立即將血樣送檢，以縮短實驗室檢查時間。,,院前急救處理----

17、心臟監(jiān)護、靜脈通路,應注意以上任何救治措施的進行都不應延誤對患者的運送，可在轉運途中完成。能敘述病史和發(fā)病情況的代理人應陪同患者一同前往醫(yī)院就診。轉運過程中可介紹靜脈溶栓或動脈取栓概念。,,院前急救處理----處理流程,23,,是不是卒中病人,,是不是卒中病人,今天天氣不錯,1、,2、,3、,見到乏力、麻木、言語含糊、頭暈、頭痛、嗜睡、視物模糊、抽搐癥狀，使用FAST評分,,是不是卒中病人,,是不是卒中病人,辛辛那提院前卒中量表

18、(cincinnati prehospital stroke scale CPSS),讓其微笑，舉起雙臂并維持，連貫說短句(1分鐘內識別卒中),,是不是卒中病人,洛杉磯院前卒中篩查Los Angeles pre-hospital stroke scale LAPSS,卒中識別---新出現的神經系統(tǒng)缺損癥狀體征,①一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木； 雙手握手、摸手背②一側面部麻木或口角歪斜；

19、 額紋對稱否、伸舌歪斜否③說話不清或理解語言困難； 自己或家人感覺說話不一樣④雙眼向一側凝視； 需要關注、提示大血管閉塞⑤一側或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐； 持續(xù)性眩暈伴眼震、共濟失調⑦

20、既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐 壓眶或疼痛刺激一側肢體回縮,,發(fā)病時間是什么時候？------最后一次看起來正常的時間,1.從幾點鐘開始？當時在做什么？有人看到嗎？患者本人還是家屬提供病史？（精確到半小時內）2.怎么不對的？（關注面癱、凝視、口齒不清、偏癱、偏身麻木）3.以前有沒有這種情況？（既往梗死后遺癥狀還是新發(fā)癥狀）醒后卒中或

21、意識障礙：最后一次見到患者正常的時間。一般為入睡時間，如中途有起床活動要詢問患者起床時有無異常。,,是不是懷疑大血管閉塞（Large Artery Occlusion LAO）,卒中現場評估分診量表FAST-ED ≥4分,,是不是懷疑大血管閉塞（Large Artery Occlusion LAO）,洛杉磯運動評分 LAMS ≥4分,,是不是懷疑大血管閉塞（Large Artery Occlusion LAO）,動脈閉塞快速評分 R

22、ACE ＞4分,,快速、準確地將患者轉送至可行急診靜脈溶/取栓的醫(yī)院,,急救車組接到派遣指令到救護車出發(fā)時間,,快速、準確地將患者轉送至可行急診靜脈溶/取栓的醫(yī)院,卒中中心24 h進行急診CT檢查和具備溶栓條件高級卒中中心具備24h取栓條件,院前處置,,,,國家卒中急救地圖APP、微信端院前急救,,,病人,,醫(yī)療機構,,院前急救系統(tǒng),患者與醫(yī)療機構建立連接的首要媒介,提供現場救治，開通綠色通道，與急診人員交接,急救車溶栓,聯系開

23、通綠色通道,收集信息，交接給急診,,急救無縫對接,護理麻醉團隊,值班主診組,血管急診組長,,,,寧波二院卒中值班電話622268、寧波二院卒中中心區(qū)域協作微信群卒中預警輔助決策,,,,預檢臺,,影像科,搶救室,,導管室,,,,,,卒中團隊早期干預,,39,,,時間就是大腦的概念，要求把專業(yè)化卒中診療盡可能應用到病程最初階段全球范圍內，將各種診斷治療措施轉移到院前的興趣不斷增加多項相關研究已在國外開展,,未來方向--院前診斷與治

24、療,40,,,Mobile Stroke Units （MSU）始于2003年，于2010年呈現臨床可行性急救車裝備：小型CT、床旁化驗和遠程醫(yī)療系統(tǒng)，可把CT影像、臨床檢查視頻實時傳輸給院內專家急救團隊：急救員、神經科醫(yī)師、放射科醫(yī)師或技師各一人治療：MSU在現場確定診斷后，可予溶栓治療、針對病因病情精確轉運患者至神經介入中心或神經外科中心，并在途中提前啟動后續(xù)院內處置,,未來方向--院前診斷與治療 移動卒中單元 MS

25、U,,,未來方向--院前診斷與治療 移動卒中單元 MSU,42,,,2016年一項研究表明：美國Cleveland市MSU急救車上不再配置神經科和影像科醫(yī)師，而是通過遠程醫(yī)療系統(tǒng)取得相關專科醫(yī)師的決策指導，降低了人員成本MSU組100例患者DNT(進入急救車-給藥時間)為32分鐘，比對照組56例患者進行院內溶栓DNT 58分鐘顯著縮短,,未來方向--院前診斷與治療 遠程移動卒中單元,,寧波市第二醫(yī)院卒中中心,2005年

26、嘗試卒中單元管理模式2009年起開展缺血性卒中超早期靜脈溶栓治療；2016年起開展急性缺血性卒中動脈內取栓術開展神經介入檢查治療，主要有腦血管造影（DSA）術、頸動脈及椎動脈支架植入術、顱內動脈狹窄支架植入術、頸動脈內膜剝脫術、顱內動脈瘤栓塞術、顱內動靜脈畸形栓塞術TCD微栓子動態(tài)實時監(jiān)測等；每周一上午設有腦血管病介入門診；每周四上午設有腦血管病專病門診。,,寧波市第二醫(yī)院卒中中心,2009年起開始靜脈溶栓，制定了完整的卒中綠

27、色通道流程，不斷改進，優(yōu)化溶栓流程；從2012年DNT平均97min到2014年DNT平均78min；2017年平均72min；2018年至今平均小于60min。我院建立了完整的卒中團隊，開設卒中單元，2015-2017年開展靜脈溶栓150余例，靜脈溶栓比例為3.7%，治愈好轉率92.45%。,,寧波市第二醫(yī)院卒中中心--靜脈溶栓,針對急性缺血性卒中大血管狹窄閉塞或超溶栓時間窗患者，我中心自2016年起開展急性缺血性卒中動脈內取栓術，

28、至今已完成急診腦動脈取栓術50余例。2008年起開展腦血管介入治療，包括腦血管造影術、頸動脈及椎動脈支架植入術、顱內動脈狹窄支架植入術，近三年介入治療例數335例，其中支架植入術58例，動脈瘤和血管畸形治療277例。,,寧波市第二醫(yī)院卒中中心--腦血管病介入治療,腦卒中發(fā)病率、致殘率較高，時間窗內急性期靜脈溶栓、動脈取栓血管再通獲益巨大。院前急救為連接患者與醫(yī)院的橋梁，在縮短發(fā)病至再通時間中起關鍵作用。調度中心可通過詢問癥狀早期識別

29、卒中并指導患者自救。院前急救人員可通過FAST、CPSS、LAPSS等評分識別卒中。院前急救人員應盡量獲取患者起病時間，并通過FAST-ED、LAMS、RACE等評分篩選是否為可疑大血管閉塞，針對不同病情嚴重程度決定轉運至具有相應資質的醫(yī)院，以求患者獲得更合適的診治。院前急救人員可預先將院前信息提供給目標醫(yī)院，急診卒中團隊可提前開通綠色通道以進一步縮短救治時間。將各種診斷治療措施前移至院前，盡量提供專業(yè)化卒中診療，為今后卒中院前