急性腦卒中的院前評(píng)估與急救

1、急性腦卒中的院前評(píng)估與急救,廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院急診科 鄒昂儒,內(nèi)容提要：,急性腦卒中救治的相關(guān)背景急性腦卒中患者的早期識(shí)別和簡(jiǎn)單的現(xiàn)場(chǎng)鑒別診斷急性腦卒中患者的病情評(píng)估急性腦卒中患者的院前處理急性腦卒中患者的轉(zhuǎn)運(yùn)、院前急救網(wǎng)絡(luò)的信息化,一、相關(guān)背景,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕189號(hào)）1、加強(qiáng)急診急救體系建設(shè)2、提升急性心腦血管疾病

2、醫(yī)療救治相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力3、提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治質(zhì)量4、加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)和公眾健康教育,我國(guó)急性腦卒中患者取栓情況與發(fā)達(dá)國(guó)家的差距,,,,,,二、急性腦卒中患者的早期識(shí)別和簡(jiǎn)單的現(xiàn)場(chǎng)鑒別診斷,多數(shù)急性腦卒中患者沒(méi)有被及時(shí)送到有能力救治的醫(yī)院救治，其中腦卒中患者早期的識(shí)別是重要因素之一。識(shí)別的兩個(gè)層次：1、患者發(fā)病時(shí)的身邊人---第一目擊者---公眾健康教育2、第一時(shí)間接觸患者的專(zhuān)業(yè)急救人員---調(diào)度員、出診醫(yī)師--

3、-加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)和急救網(wǎng)絡(luò)信息化,（一）急性腦卒中患者的早期識(shí)別,患者有以下癥狀時(shí)應(yīng)該考慮腦卒中的可能：1、一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木2、一側(cè)面部麻木或口角歪斜3、說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難4、雙眼向一側(cè)凝視5、一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊6、眩暈伴嘔吐7、出現(xiàn)既往少見(jiàn)的頭痛伴嘔吐8、意識(shí)障礙或抽搐,（二）中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2015的診斷標(biāo)準(zhǔn),1、急性起病2、局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面性神經(jīng)功能缺損3

4、、癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限，或持續(xù)24小時(shí)以上4、排除非血管性病因5、腦CT或MRI排除腦出血,（三）急性腦卒中院前急救的鑒別（昏迷、顱內(nèi)壓增高癥狀、非血管性病因）,1、腦出血（自發(fā)性）：占全部腦卒中的20-30%，老年多見(jiàn)，用力時(shí)或興奮情況下發(fā)病，起病急發(fā)展迅速，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病時(shí)有高血壓者占94.9%，有意識(shí)障礙者占79.5%，臨床主要表現(xiàn)為全腦癥狀和局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。起病時(shí)有劇烈的頭痛和嘔吐，血壓明顯增高，不同程度的昏迷是

5、自發(fā)性腦出血與其他類(lèi)型的腦血管疾病的鑒別要點(diǎn)。,,,（三）急性腦卒中院前急救的鑒別（昏迷、顱內(nèi)壓增高癥狀、非血管性病因）,2、高血壓腦?。河懈哐獕翰∈?，服藥依從性差或治療不足，起病迅速，短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高（大于180/120mmHg），以頭痛、嘔吐、視物模糊等腦水腫顱內(nèi)高壓癥狀群為突出表現(xiàn)。也可有局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。病史、血壓改變，顱內(nèi)高壓癥狀群，伴有其他靶器官損害癥狀是其與急性缺血性腦卒中的鑒別要點(diǎn)。,（三）急性腦卒中院前急救的

6、鑒別（昏迷、顱內(nèi)壓增高癥狀、非血管性病因）,其他相關(guān)疾病的鑒別：1、內(nèi)分泌及代謝性性疾?。禾悄虿⌒曰杳浴⒌脱?，肺性腦病等2、外因性中毒相關(guān)疾?。恨r(nóng)藥、工業(yè)毒物等3、物理性及缺氧性腦損害疾病：中暑、觸電。,三、急性腦卒中患者的病情評(píng)估,目的：評(píng)估患者目前是否存在危及生命的緊急情況和可能在轉(zhuǎn)運(yùn)途中加重病情的因素。1、是否存在早期顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)和Cushing反應(yīng)（BP升高、P變慢、R變慢） 2、是否存在腦疝的表現(xiàn)：小腦幕切跡疝、

7、枕骨大孔疝、大腦鐮下疝、蝶骨脊疝3、患者氣道是否通暢，呼吸循環(huán)是否穩(wěn)定等，有效循環(huán)血量是否正常。,院前病情評(píng)估注意事項(xiàng),1、評(píng)估應(yīng)該是動(dòng)態(tài)觀察患者的神志、呼吸、血壓、脈搏、經(jīng)皮指脈氧、瞳孔反應(yīng)情況。2、迅速獲取簡(jiǎn)要病史：癥狀開(kāi)始時(shí)間（睡眠中起病的應(yīng)以最后表現(xiàn)正常時(shí)間作為起病時(shí)間）、近期患病史和用藥史、有無(wú)毒物接觸史、既往史、基礎(chǔ)血壓。3、可使用簡(jiǎn)單的評(píng)估表單。,四、急性腦卒中患者的院前處理,1、保持氣道暢通（必要時(shí)插管）、吸氧2

8、、監(jiān)護(hù)生命體征、建立靜脈通道3、有條件要常規(guī)行現(xiàn)場(chǎng)血糖檢測(cè)4、穩(wěn)定呼吸和循環(huán)5、對(duì)于出現(xiàn)典型Cushing反應(yīng)和腦疝表現(xiàn)者，應(yīng)給預(yù)恰當(dāng)?shù)慕碉B內(nèi)壓處理,院前處理應(yīng)注意如下幾點(diǎn),1、不要給非低血糖患者輸注含糖液體2、不要過(guò)度降低患者血壓3、避免大量靜脈輸液4、未明確腦卒中為缺血性或出血性時(shí)不使用止血藥物和抗凝藥物。5、對(duì)于顱內(nèi)高壓合并氣道梗阻、誤吸風(fēng)險(xiǎn)大或呼吸不穩(wěn)定的患者，及早建立人工氣道適當(dāng)過(guò)度通氣。,五、急性腦卒中患者的轉(zhuǎn)

9、運(yùn)、院前急救網(wǎng)絡(luò)的信息化,（一）、做好知情告知，根據(jù)患者病情選擇合適的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)患者。1、美國(guó)卒中治療指南- 2015-ASA-Guidelines（1）.應(yīng)將患者迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的認(rèn)證初級(jí)卒中中心或綜合卒中中心，如果沒(méi)有這樣的中心應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠提供2013版指南所述的最合適的機(jī)構(gòu)（ I; A）。,,（2）. 應(yīng)該建立區(qū)域卒中醫(yī)療系統(tǒng)。包括以下組成部分：（a）能夠提供初步急救護(hù)理（包括靜脈rtPA管理）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括初級(jí)卒中中心、綜合

10、卒中中心和其他機(jī)構(gòu)。（b）中心能夠提供血管內(nèi)治療以及綜合圍術(shù)期護(hù)理，包括綜合卒中中心，可以在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行快速轉(zhuǎn)運(yùn)（ I; A）。,（3） 初級(jí)卒中中心和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供初始緊急管理（包括靜脈rtPA）、提高非侵入性顱內(nèi)血管影像學(xué)檢查能力（選擇最適合的患者轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行血管內(nèi)介入治療，節(jié)省血管內(nèi)治療時(shí)間）可能是有用的（ IIb; C）。（4）血管內(nèi)治療需要在有經(jīng)驗(yàn)的卒中中心快速進(jìn)行腦血管造影，并需要合格的神經(jīng)介入醫(yī)生。并要求有完善而系統(tǒng)的

11、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系來(lái)保證患者的安全和介入治療質(zhì)量。（ I; E）。,2、我國(guó)最新推薦意見(jiàn),1.動(dòng)脈溶栓越早，效果越好，應(yīng)盡早實(shí)施治療；2.動(dòng)脈溶栓有益于經(jīng)嚴(yán)格選擇的患者，適用于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的急性缺血性腦卒中；3.發(fā)病24小時(shí)內(nèi)、后循環(huán)大血管閉塞的重癥腦卒中患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)估可行動(dòng)脈溶栓；4.靜脈-動(dòng)脈序貫溶栓治療是一種可供選擇的方法；5.動(dòng)脈溶栓要求在有條件的醫(yī)院進(jìn)行。,（二）、轉(zhuǎn)運(yùn)前與此次轉(zhuǎn)運(yùn)的目的醫(yī)院聯(lián)系，通

12、報(bào)患者病情，通知對(duì)方做好相應(yīng)準(zhǔn)備。,（三）、選擇合適的路線和運(yùn)輸工具,,（四）、根據(jù)本地的經(jīng)濟(jì)狀況，構(gòu)建合理便捷的院前急救網(wǎng)絡(luò)信息化支撐臺(tái)。,,手機(jī)微信平臺(tái)在急性卒中患者院前急救中的作用與問(wèn)題,1.實(shí)時(shí)精準(zhǔn)定位，便于導(dǎo)航避開(kāi)擁堵路線，快速到達(dá)呼救地點(diǎn)。2.微信能實(shí)時(shí)傳輸相關(guān)圖像和數(shù)據(jù)材料給急救中心和卒中網(wǎng)點(diǎn)救治醫(yī)院，方便信息雙向溝通。3.建立相關(guān)功能微信群，出診醫(yī)師能及時(shí)得到更多的專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持。4.存在問(wèn)題：相關(guān)費(fèi)用如何收?。砍霈F(xiàn)