急性中毒的救治

1、一、急性中毒的總論二、口服中毒的洗胃術(shù)三、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒及安眠藥中 毒急救四、急性中毒的MODS的防治,急性中毒的總論,,一、概述,1、毒物對(duì)機(jī)體發(fā)生化學(xué)或物理化學(xué)作用 而損害機(jī)體 引起功能障礙、疾病甚至死亡的物質(zhì)。2、中毒的定義毒物→體內(nèi)→發(fā)生毒性作用→組織細(xì)胞或其功能受損的病理現(xiàn)象,2、中毒的定義,毒物→體內(nèi)→發(fā)生毒性作用→組織細(xì)胞或其功能受損的病理現(xiàn)象,3、中毒的分類,按經(jīng)過(guò)時(shí)間的長(zhǎng)短和癥狀發(fā)作的緩急分

2、為 急性中毒：毒物進(jìn)入人體后24h內(nèi)發(fā)生中毒癥狀； 亞急性中毒：毒物進(jìn)入人體內(nèi)2~30d之內(nèi)發(fā)生中毒反應(yīng)； 慢性中毒：毒物小劑量逐漸進(jìn)入人體，30d后體內(nèi)積蓄到一定量后出現(xiàn)中毒癥狀。,3、中毒的分類,按發(fā)生的原因分類 意外中毒 他殺中毒 自殺中毒 濫用中毒 污染中毒,4、中毒途徑,皮膚粘膜口服呼吸道吸入注射（V、M、H）,5、中毒機(jī)理,缺氧呼吸功能障礙血液成分改

3、變組織細(xì)胞呼吸受抑制心血管功能破壞,中毒對(duì)酶的影響破壞蛋白質(zhì)部分的金屬或活動(dòng)中心 如氰化物等毒物與基質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)同一種酶而產(chǎn)生抑制作用與酶的激活劑結(jié)合 如氟中毒等與輔酶的作用 如鉛中毒毒物與基質(zhì)直接作用 如氟乙酰胺中毒,化學(xué)毒物對(duì)傳導(dǎo)介質(zhì)的影響 如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒改變機(jī)體的免疫功能 包括興奮誘導(dǎo)和抑制消退局部刺激和腐蝕,二、我國(guó)化學(xué)中毒特點(diǎn),1、以農(nóng)藥中毒為突出 化學(xué)中毒中農(nóng)藥中毒約占35%，其中有機(jī)磷占首位

4、，并以口服中毒為主 2、除草劑中毒成為新關(guān)注點(diǎn)以百草枯使用最普遍，無(wú)特殊解毒藥，病死率高達(dá)50%以上 3、混合性農(nóng)藥中毒發(fā)生越普遍4、劇毒的滅鼠藥中毒事件發(fā)生率較高 劇毒滅鼠藥如毒鼠強(qiáng)，氟乙酰胺 5、禁用毒劑中毒事件偶有發(fā)生,中毒的特點(diǎn),中毒途徑變化 口服↓，污染↑，意外↑，他殺↑；中毒人數(shù) 個(gè)體↓，群體↑；中毒病史不明確中毒癥狀不典型,三、急性化學(xué)中毒的醫(yī)學(xué)救治策略,（一）救治的組織指揮1、

5、成立現(xiàn)場(chǎng)救治小組 2、與有關(guān)部門聯(lián)系建立快速通道及道路的 暢通。3、院前、院內(nèi)配合，以及院內(nèi)相關(guān)科室的 協(xié)調(diào)。4、做好現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的穩(wěn)定、安全措施。,（二）做出毒物中毒的正確診斷,（1）明確有毒源存在（2）毒物中毒后相應(yīng)臟器損傷的依據(jù)及臨床表現(xiàn)。（3）群體性中毒必須在同一時(shí)間一定區(qū)域內(nèi)接觸同一毒物，所有中毒人員表現(xiàn)相似的臨床癥狀、體征。（4）要注意是中毒反應(yīng)還是毒物的接觸反應(yīng)，群體心因性反應(yīng)。（5）

6、認(rèn)真細(xì)致探索病史，全面合理偵檢毒物 （6）嚴(yán)密觀察臨床表現(xiàn)，尤其是特定的臨床表現(xiàn)。如急性黃疸伴大量血紅蛋白尿提示砷化氫、肼類等溶血性毒物中毒；瞳孔縮小、大汗流涎、肌肉震顫提示有機(jī)磷中毒。嚴(yán)重紫紺可能為亞硝酸鹽、氰化物等中毒。,急性中毒的判斷,居住地職業(yè)病史氣味中毒到昏迷的時(shí)間昏迷伴隨的癥狀不明原因的昏迷不明原因的抽搐,（三）準(zhǔn)確有效地做好院前急救,原則：有效救治、安全運(yùn)送。（四）中毒的救治原則脫離毒源清洗排泄毒物

7、 催吐、導(dǎo)瀉、利尿、血漿置換加透析解毒藥物的應(yīng)用生命支持,（五）特殊解毒藥物,CO中毒——高壓氧硫化氫中毒——亞甲藍(lán)氰化物中毒——亞硝異戊酯 亞甲藍(lán)阿片類中毒——納絡(luò)酮巴比妥類中毒——安易醒 美解眠阿托品中毒——毛果云香堿 敵鼠中毒——vit K1乙酰胺中毒——解氟靈,口服中毒洗胃術(shù),,概 念,洗胃療法是將胃管插入胃內(nèi)，借助胃管注入一定種類的液體，然后再吸出或出讓患者嘔吐排出，以達(dá)到洗出胃內(nèi)物為目的的一種治療方

8、法。,洗胃的適應(yīng)癥,凡在6小時(shí)內(nèi)攝取有害劑量的毒物，都應(yīng)及早洗胃，以排除這些毒物。,洗胃的禁忌癥,吞服腐蝕性物質(zhì)（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等）；食道狹窄及梗阻；肝硬化并發(fā)門靜脈高壓；上消化道出血；胃穿孔、穿透性胃潰瘍；心肌梗塞；重度心衰和心律失常。,洗胃的方式,口服催吐法漏斗洗胃法電動(dòng)洗胃機(jī)法剖腹洗胃法,洗胃液的選擇,清水：適用于毒物不明的口服中毒者 。2%～5%碳酸氫鈉：可沉淀多種生物堿，也可結(jié)合重金屬和有機(jī)磷農(nóng)藥（除敵百蟲(chóng)）。

9、,洗胃液的選擇,1:5000-1:10000高錳酸鉀：系氧化劑，可作用于各種有機(jī)物，能較好中和士的寧、毒豆堿、奎寧及煙堿等。0.2-0.5%活性炭：為強(qiáng)力吸附劑，可阻滯毒物吸收，適應(yīng)于有機(jī)物及無(wú)機(jī)物中毒（除氰化物）。,洗胃液的溫度,30～35℃。太冷：刺激胃蠕動(dòng)，促進(jìn)毒物向腸道排空而增加吸收；可使胃粘膜收縮，加深皺褶，毒物易殘留。太熱：使胃腸道血管擴(kuò)張，增加毒物吸收；燙傷胃粘膜。,洗胃管的選擇,洗胃管的粗細(xì)：真接影響排水的壓力、流

10、量和胃內(nèi)容物對(duì)胃管的堵塞率。側(cè)孔大小：側(cè)孔大壓力低，流量大，不宜堵塞。,洗胃的方法,洗胃前的物品準(zhǔn)備經(jīng)口插胃管插入的深度是否插入胃的判斷洗胃液體量洗胃機(jī)的壓力的選擇洗胃是否徹底的判斷注入導(dǎo)瀉劑,并 發(fā) 癥 損傷出血,原因：患者不合作；劇烈嘔吐；毒物刺激。防治：盡量求得病人合作；操作合理；胃管涂潤(rùn)滑劑；胃粘膜保護(hù)劑。,寒 戰(zhàn),原因：洗胃液過(guò)冷；病人未保溫。預(yù)防：洗胃

11、液不能過(guò)冷；洗胃過(guò)程中注意保溫；及時(shí)更換濕衣服。,吸入性肺炎,原因：昏迷病人、抽搐病人誤吸防治：氣管插管；鎮(zhèn)靜劑,胃破裂,原因：嘔吐反射消失；多灌少排；飽餐后服毒；胃管選擇不當(dāng)?shù)?。防治：飽餐服毒者先催吐再洗胃；?yán)格掌握適應(yīng)癥；洗胃機(jī)的性能操作熟練。,進(jìn) 展,保留胃管洗胃 --毒物難溶于水 阿托品等原因使胃平滑肌痙攣 肝腸循環(huán)反流入胃.,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,,1、臨床表現(xiàn),毒蕈堿樣癥狀:食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹

12、瀉、流涎、多汗、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌增多，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肺水腫 煙堿樣癥狀:全身緊束感，言語(yǔ)不清，胸部、上肢、面頸部以至全身肌束震顫，胸部壓迫感，心跳頻數(shù)，血壓升高，嚴(yán)重時(shí)呼吸麻痹 中樞神經(jīng)癥狀:頭昏、頭痛、乏力、煩躁不安，共濟(jì)失調(diào)，重癥病例出現(xiàn)昏迷、抽搐，往往因呼吸中樞或呼吸肌麻痹而危及生命,2、診斷,中毒病史臨床癥狀血ChE測(cè)定,2、急救,脫離現(xiàn)場(chǎng) 清洗:沖洗、催吐 、洗胃 排泄：導(dǎo)瀉 、利尿、血液凈化解毒：阿托

13、品、解磷定生命支持,2、急救 阿托品,①阿托品解毒機(jī)制阻斷毒蕈樣（M）受體興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)防止黃嘌呤脫氫酶轉(zhuǎn)化為黃嘌 呤氧化酶可拮抗兒茶酚胺,②阿托品的應(yīng)用原則,早期阿托品化持續(xù)用藥減量或停藥不能太快,③阿托品的具體應(yīng)用,根據(jù)中毒程度確定首次劑量阿托品化的判斷 肺部濕羅音減少或消失 心率增快（80~120次） 體溫升高 昏迷變淺或清醒,④阿托品中毒的診斷,瞳孔明顯散（＞5mm）狂躁、抽

14、搐、譫語(yǔ)心動(dòng)過(guò)速（ ＞120次）體溫＞39℃,ChE復(fù)能劑,早期用藥首劑足量持續(xù)給藥延長(zhǎng)用藥時(shí)間,3、反跳現(xiàn)象,原因毒物的再吸收 緩解期阿托品減量過(guò)快或過(guò)早停用 大量補(bǔ)充含糖液體及補(bǔ)入能量合劑等癥狀與有機(jī)磷中毒表現(xiàn)相似,反跳的防治,反復(fù)洗胃 阿托品和復(fù)能劑的應(yīng)用科學(xué)避免大量補(bǔ)充含糖液體與能量等藥物防治并發(fā)癥和糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 反跳治療：立即重新“阿托品化”，維持足夠時(shí)間,4、中間綜合征,發(fā)生于中毒

15、后第2～5天，此時(shí)中毒癥狀經(jīng)治療明顯緩解；臨床表現(xiàn)：先兆癥狀：“類阿托品化”反應(yīng) 前驅(qū)癥狀：顱神經(jīng)麻痹癥狀 發(fā)作時(shí)癥狀 ：精神緊張，四肢及全身麻木，約 半小時(shí)后出現(xiàn)呼吸淺快，漸出現(xiàn)面色及口唇紫 紺，呼吸停止 中間綜合征的救治：人工呼吸：迅速建立有效的人工呼吸 氯磷定：最近發(fā)現(xiàn)可直接治療呼吸肌麻痹而應(yīng)用于中間綜合征 阿托品：根據(jù)臨床表現(xiàn)適量應(yīng)用 對(duì)癥治療,安眠藥中毒的急救,特點(diǎn)呼吸中樞及血管中樞抑

16、制 判斷 急救,急性中毒患者M(jìn)ODS的防治,,急性有機(jī)磷中毒致MODS,臨床特點(diǎn)：急性重度有機(jī)磷中毒致MODS多數(shù)在中毒后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，以呼吸衰竭及腦水腫出現(xiàn)較早，其次是心力衰竭，而肝、腎功能失常及消化道大出血發(fā)生則相對(duì)較晚。其順序大多為呼吸→腦→循環(huán)。呼吸衰竭、腦衰竭發(fā)生率高，分別是100%、97.6%，有機(jī)磷中毒一旦發(fā)生腎衰竭則預(yù)后更差。,急性有害氣體中毒致MODS,常見(jiàn)的有害氣體包括：一氧化碳、氰化物、硫化物、石油液化氣、煤

17、氣。 臨床特點(diǎn)：急性重度有害氣體中毒致MODS，以腦、心臟、肺損害為主，以昏迷、呼吸困難、心電圖異常為主要表現(xiàn)。其次是肝、腎臟損害發(fā)生率較低。,急性藥物中毒致MODS,急性重度藥物中毒致MODS，常見(jiàn)于嗎啡類藥和鎮(zhèn)靜安眠藥。主要表現(xiàn)中樞系統(tǒng)抑制，表現(xiàn)為昏迷，心血管系統(tǒng)為心動(dòng)過(guò)緩，體位性低血壓。由于呼吸抑制、缺氧、酸中毒和組織胺釋放易出現(xiàn)非心源性肺水腫；鎮(zhèn)靜安眠藥中毒致MODS主要是呼吸抑制，中毒性腦病，隨后加重呼衰，出現(xiàn)多器官功能失調(diào)

18、。,百草枯急性中毒致MODS,中毒機(jī)理：（1）刺激腐蝕作用(化學(xué)性損傷)使組織細(xì)胞變性壞死，故經(jīng)消化道易致消化道出血與此有關(guān)；（2）影響能量合成，竟?fàn)幮砸种聘蓴_呼吸鏈電子傳遞；（3）自由基對(duì)組織的損傷。,掌握好急性中毒的診斷要點(diǎn),急性中毒早期診斷是救治成功的關(guān)健。診斷明確，處理措施的針對(duì)性強(qiáng)，臨床效果顯著。在診斷過(guò)程中要注意以下幾點(diǎn),一、嚴(yán)密觀察病情變化,嚴(yán)密觀察病情變化是盡早明確診斷和及早發(fā)現(xiàn)急性中毒致MODS的主要診斷方法。主要是監(jiān)

19、測(cè)病人的神志、呼吸、血壓、脈搏等生命體征心電、血氧飽和度和各重要臟器的功能狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境情況及病人的嘔吐物、排泄物，動(dòng)態(tài)分析輔助檢查結(jié)果。,二、辨別是否急性重度中毒,急性重度中毒病人送至醫(yī)院往往都處于昏迷狀態(tài)，而昏迷是有許多原因可致。常見(jiàn)的有腦血管意外、糖尿病性昏迷、肝性腦病等。要根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查去偽存真，認(rèn)真分析，作出診斷。,三、辨別急性中毒的毒物種類,辨清毒物種類，就可及時(shí)運(yùn)用特殊解毒劑。在臨床中可根據(jù)中毒的現(xiàn)場(chǎng)，病人的氣

20、、色和特殊的體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行分析,四、辨MODS的程度,急性中毒致MODS是多個(gè)臟器的病變。可分為功能受損、衰竭早期、衰竭期3個(gè)階段。為了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，早期識(shí)別，及時(shí)救治，1995年10月在廬山召開(kāi)的全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議修正通過(guò)了多臟器功能失常綜合癥（MODS）病癥分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。,值得注意的是：MODS患者有多個(gè)器官受累，病情程度有輕有重，有早有晚并非同步，可有受損、早期衰竭及衰竭期并存,為了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)即以病情嚴(yán)重