急性缺血性腦卒中溶栓規(guī)范治療培訓(xùn)ppt課件

1、1急性缺血性腦卒中溶栓規(guī)范治療22提要概況溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)溶栓治療的安全性各國指南溶栓治療流程溶栓經(jīng)典病例小結(jié)和展望3提要概況4缺血性卒中占全部卒中的80%以上5RF（危險(xiǎn)因素）AS斑塊破裂凝血系統(tǒng)血小板血栓或栓塞缺血性卒中炎癥再灌注療法(溶栓、支架術(shù)等)抗凝、抗血小板（抗血栓）他汀狹窄≧70%動(dòng)脈支架抗RF①④③②⑤6按照病理生理演變過程，臨床上將缺血性卒中分為超早期，為發(fā)病的６小時(shí)內(nèi)；早期，為發(fā)病的6～72小時(shí)內(nèi)；急性后期，為

2、發(fā)病的72小時(shí)～1周內(nèi)；恢復(fù)期，發(fā)病的一周后。7缺血時(shí)間6小時(shí)半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期8時(shí)間就是大腦“Thetypicalpatientloses1.9millionneuronseachminuteinwhichstrokeisuntreated”9卒中治療68HOURS呼叫急診服務(wù)ER卒中小組激活(15分鐘)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的神經(jīng)保護(hù)藥物腦影像給藥治療卒中雞尾酒完全康復(fù)卒中發(fā)作二期預(yù)防1010提要概況溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1111提

3、要概況溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)12缺血性卒中的急性期有哪些治療方法？13NINDS(美國）19952008ECASS(歐洲)ECASSII(歐洲大洋洲)ATLANTIS2005SITSMOST(歐盟)2007ECASSIII1996199719981999200020012002200320042006美國FDA批準(zhǔn)加拿大批準(zhǔn)德國批準(zhǔn)全歐洲EMEA批準(zhǔn)STARS(美國)CASES(加拿大)PoolanalysisofNINDSECASSA

4、TLANTISReviewofThrombolysisfAISEPITHETSITSISTR14Globaloutcome(mRS0–1BarthelIndex95–100NIHSS0–1)day90adjustedoddsratiowith95%confidenceintervaln=2775Hackeetal.Lancet2004363(9411):768–774.CombinedAnalysis:NINDSECASSIIIATLA

5、NTIS15ECASS3試驗(yàn)的意義和啟示ECASS3試驗(yàn)是自1995年NINDS試驗(yàn)后急性卒中治療領(lǐng)域中最大的進(jìn)步強(qiáng)調(diào)必須停止對(duì)溶栓治療仍保持遲疑態(tài)度，以避免使大量患者喪失有效治療機(jī)會(huì)ECASS3試驗(yàn)最重要的信息就是肯定溶栓有效。應(yīng)改變治療策略、救治過程，將能夠獲益的患者及時(shí)轉(zhuǎn)送到有資質(zhì)的醫(yī)療中心，推動(dòng)醫(yī)療中心對(duì)患者的及時(shí)識(shí)別和正確處理1616提要概況溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)溶栓治療的安全性17Thrombolysis:theresult

6、wewant18Whatwe’reafraidof…19HTType1rtPAStudies:ECASSII–BleedingsCourtesyofR.vonKummerDresdenGermany.HT=haemrhagictransfmationPH=parenchymalhaematoma20對(duì)溶栓治療的顧慮時(shí)間窗太短；公眾的知曉率和卒中癥狀的知識(shí)太少少數(shù)卒中中心能夠在24小時(shí)做溶栓治療；對(duì)出血性并發(fā)癥的過度恐懼。2121提要概況

7、溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)溶栓治療的安全性各國指南22發(fā)病3小時(shí)和3～4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的指南推薦2323提要概況溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)溶栓治療的安全性各國指南溶栓治療流程卒中你溶或不溶血栓就在那里—but不溶不散25突發(fā)神經(jīng)功能缺損臨床特點(diǎn)頭部影像學(xué)檢查確定卒中的性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度同時(shí)鑒別診斷病因診斷對(duì)因治療診斷程序(1)isitastroke(2)Whatpathologicaltypeofstroke(3)Whereisthele

8、sion(4)Whatcausedit26急性卒中患者急診診斷項(xiàng)目腦的影像學(xué)：CT或MRI或DWIECG實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)凝血功能（包括INR)血電解質(zhì)、血糖肝腎功能C反應(yīng)蛋白、血沉等。27類卒中樣疾病鑒別診斷慢性硬模下血腫腦腫瘤低血糖代謝性腦病癲癇發(fā)作后的神經(jīng)功能障礙PJHetal.Stroke37(2006)pp.769–775.病史情況：2016020505:35分患者田，女性，90歲。主訴：言語不利伴右側(cè)肢體無力2.5小時(shí)?，F(xiàn)病史

9、：患者凌晨3時(shí)許突然出現(xiàn)言語不能，右側(cè)肢體癱瘓，無活動(dòng)；無惡心、嘔吐；無肢體抽搐，大小便失禁；后逐漸出現(xiàn)睡眠增多，意識(shí)模糊。急被120送往我院急診科。既往史：“高血壓病”史20年；“冠心病、COPD”15余年；甲狀腺功能減退5年；腎病綜合征1年。個(gè)人史：無特殊。病例1內(nèi)科：T36.4℃，P62次分，R19次分，BP17489mmHg心肺腹()，雙下肢凹陷性水腫。?？疲菏人?，完全性失語，雙眼向左側(cè)凝視，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不能，右側(cè)肢體肌力

10、0級(jí)，雙側(cè)巴氏征（）。NIHSS：20分查體溶栓前CT急診頭顱CT（201625太鋼總醫(yī)院急診）：多發(fā)腔隙性腦梗死，腦萎縮改變血常規(guī)：WBC8.02109L，RBC4.371012L，PLT199109L生化：腎功：BUN：9.87mmolL，肌酐：94.7umolL；肝功能正常。隨機(jī)血糖：5.8mmolL。凝血功能：PT11.7S，INR0.98，APTT28.4S，TT19.8S心電圖：竇性心律HR72次分，房性早搏，左室高電壓，S

11、TT輕度改變。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果臨床診斷：腦梗死（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）定位：左側(cè)大腦中動(dòng)脈是否在溶栓時(shí)間窗內(nèi)：是有無溶栓禁忌：無，相對(duì)：90歲治療決策：擬阿替普酶溶栓診斷03:00發(fā)病05:20送往急診05:30完成頭顱CT、抽血查血常規(guī)，肝腎功、電解質(zhì)、隨機(jī)血糖及凝血功能等；05:35入院，查體：NIHSS評(píng)分20分05:40再次進(jìn)行NIHSS評(píng)分20分（具備溶栓條件，等待化驗(yàn)結(jié)果，初步溝通溶栓意向，簽署知情同意書，備藥待用）06:00獲得血液化驗(yàn)

12、結(jié)果，無明顯溶栓禁忌癥06:05開始正式溶栓DNT45min時(shí)間表溶栓過程06:05正式開始溶栓（據(jù)發(fā)病3h5min）。體重55.5kg，實(shí)際總劑量50mg，5ml靜推1min，剩余1h加液靜脈輸入。溶栓后1h：患者意識(shí)轉(zhuǎn)清BP15070mmHg，NIHSS19分溶栓后24h：患者意識(shí)清楚，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，NIHSS16分溶栓1周后：患者意識(shí)清楚，可發(fā)單音，右側(cè)肢體肌力2級(jí)NIHSS評(píng)分12分。溶栓后24hCT頭顱DWI溶栓后14dC

13、T該患者90歲高齡，在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，溶栓后24小時(shí)癥狀緩解，獲益明顯；患者大面積腦梗死，如不溶栓可能危及生命，也可能出現(xiàn)梗死后出血，本患者溶栓后，雖有局部滲血，但臨床明顯獲益。一點(diǎn)溝通技巧：從接診病人疑似缺血性卒中后就開始溝通溶栓意向，若無禁忌，患方同意，縮短溝通時(shí)間，從而縮短DNT應(yīng)加大對(duì)普通民眾卒中知識(shí)的宣教，提高他們對(duì)卒中的認(rèn)識(shí)，減少院前延誤，使更多的缺血性卒中患者獲益。溶栓治療體會(huì)40病例3病史情況：2016012406:45分

14、患者韓，男性，45歲。主訴：頭暈伴惡心、嘔吐4小時(shí)現(xiàn)病史：患者凌晨1時(shí)左右無明顯誘因在睡眠中出現(xiàn)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心、非噴射性嘔吐，癥狀持續(xù)存在不能緩解，不伴意識(shí)障礙、肢體無力、肢體抽搐等既往史：高血壓2年，血壓控制不詳；平素經(jīng)常頭暈，未在意；半月前有類似頭暈發(fā)作1次，持續(xù)約1小時(shí)后恢復(fù)；個(gè)人史：有吸煙史10年，平均每日10支，飲酒10年，每日35兩。入院查體：雙側(cè)血壓：左上肢187107mmHg，右上肢170100mmHg血管聽診區(qū)聽

15、診：未聞及雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體:未見陽性體征。內(nèi)科系統(tǒng)查體:無異常入院時(shí)頭顱CT160124病情變化：患者于入院當(dāng)天上午10時(shí)許出現(xiàn)吞咽困難，飲水嗆咳，言語不清，左側(cè)肢體無力，NIHSS評(píng)分4分。頭顱DWI頭顱MRA術(shù)前DSA取栓后DSA轉(zhuǎn)歸患者頭暈明顯減輕，言語清楚，左側(cè)肢體無力明顯好轉(zhuǎn)查體:血壓14080mmHg，神清語利，無面舌癱，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)淺深感覺對(duì)稱存在，左側(cè)側(cè)巴氏征可疑。NIHSS：0分。病例31.患者薛X

16、X，男性，68歲2.主訴：頭暈6小時(shí)加重伴左側(cè)肢體無力2小時(shí)3.既往高血壓病史1年，血壓最高達(dá)18090mmHg，未口服藥物治療，心房顫動(dòng)病史2年，未治療；4.查體：BP14990mmHg，嗜睡，言語不清，構(gòu)音障礙，雙眼向左側(cè)凝視，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，左側(cè)巴氏征陽性；NIHSS評(píng)分9分。2016年1月28日13:02術(shù)前DSA取栓術(shù)后DSA血管再通后患者意識(shí)轉(zhuǎn)為清楚，頭暈癥狀消失，肢體無力癥狀明顯緩解轉(zhuǎn)歸：患者2月18日出院，出院時(shí)NHI

17、SS評(píng)分1分，僅遺留有構(gòu)音障礙院外建議長期兩種抗血小板聚集藥物治療，擇期行左側(cè)椎動(dòng)脈V4段支架置入術(shù)?；颊?月4日再次因言語不利伴雙下肢無力3天入院2016年3月4日15:37頭顱DWI2月4日3月4日該患者住院期間給予兩種抗血小板藥物治療，出現(xiàn)過2次言語不利癥狀，持續(xù)10余分鐘緩解考慮后循環(huán)血管斑塊穩(wěn)定性差，仍有血栓形成；術(shù)前DSA支架術(shù)后DSA術(shù)后患者病情平穩(wěn)未再次有后循環(huán)TIA發(fā)作NHISS評(píng)分0分6060提要概況溶栓治療的循證醫(yī)