急性中毒的救治程序概要

1、急性中毒的救治程序,,概述,急性中毒發(fā)病急驟、病情變化迅速、發(fā)展快。群體中毒，傷害人群多。據(jù)相關(guān)部門統(tǒng)計急性中毒位列我國全部疾病死因的第5位。結(jié)合文獻(xiàn)和急性中毒救治的實(shí)踐，對有關(guān)急性中毒的救治程序作如下探討，力圖對急性中毒，尤其是群體中毒的救治能夠達(dá)到緊張有序、快捷高效的目標(biāo)。,1 急性中毒救治原則,1.1 切斷毒源 ，使中毒者迅速脫離染毒環(huán)境。現(xiàn)場急救中，如有毒源繼續(xù)溢漏，應(yīng)盡快切斷毒源。使患者在通風(fēng)好、無毒物污染的安全處進(jìn)行急救并迅

2、速送往醫(yī)院救治。 1.2 迅速有效消除威脅生命的毒效應(yīng) ，凡心搏和呼吸停止的應(yīng)迅速施行心肺復(fù)蘇（CPR）。對休克、嚴(yán)重心律失常、中毒性肺水腫、呼吸衰竭、中毒性腦病、腦水腫、腦疝等應(yīng)及時對癥救治。,1 急性中毒救治原則,1.3 盡快明確毒物接觸史 。接觸史包括毒物名稱、理化性質(zhì)與狀態(tài)、接觸時間和吸收量，若不能立即明確，需及時留取洗胃液、嘔吐物及排泄物送檢。 1.4 盡早足量地使用特效解毒劑。 1.5 當(dāng)中毒的毒物不明者以對癥處理為先

3、。,2 急性中毒診斷思維要點(diǎn),有特征性的中毒癥狀和體征，與常見內(nèi)科急癥相似；而不同毒物中毒的臨床表現(xiàn)又可能相近或重疊；對同種毒物中毒，在不同的個體其中毒的表現(xiàn)也會有所差別，因此易發(fā)生誤診或漏診。急性中毒診斷要點(diǎn)是結(jié)合病史與現(xiàn)場調(diào)查，臨床表現(xiàn)與體格檢查、毒物檢驗等資料去偽存真，綜合分析。以下幾點(diǎn)尤應(yīng)重視。,2 急性中毒診斷思維要點(diǎn),2.1 重視中毒病史的采集，采集詳盡的中毒病史是診斷的首要環(huán)節(jié)。應(yīng)詢問職業(yè)史、工種、生產(chǎn)過程、接觸的毒物種類

4、、數(shù)量、中毒途徑及其他人的發(fā)病情況。非生產(chǎn)性中毒要了解個人生活、精神狀態(tài)，本人和家人經(jīng)常服用的藥物和使用的殺蟲劑，還須調(diào)查中毒環(huán)境。,2 急性中毒診斷思維要點(diǎn),2.2 重視臨床表現(xiàn)，熟悉中毒的臨床表現(xiàn)有助于中毒的診斷及判斷毒物種類：①對于突然出現(xiàn)的紫紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明者，首先要考慮急性中毒的可能。②對不明原因的昏迷除要考慮有中毒的可能性外，診斷思路要寬些，須除外糖尿病酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷、低血糖昏迷、中

5、暑、急性腦血管病、顱腦損傷、肝性腦病、肺性腦病等。③要特別注意毒物中毒的主要特征表現(xiàn)，即所謂“中毒綜合征”，這些綜合征不僅具有診斷意義還有助于對中毒嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。,,2 急性中毒診斷思維要點(diǎn),2.3 針對性的體格檢查， 病情輕者應(yīng)系統(tǒng)檢查，如有生命危險應(yīng)立即急救，有針對性的檢查，包括生命體征、皮膚、肺、心、神經(jīng)系統(tǒng)、腹部、呼氣味、尿色等。尤其重要的是通過針對性查體及時明確接診時危及病人生命的主要問題是什么？,2 急性中毒診斷思維要點(diǎn)

6、,2.4 重視病情監(jiān)護(hù)和實(shí)驗室檢查 ①病情監(jiān)測：主要包括心電、血壓、血氧飽和度、血?dú)夥治?、肝、腎功能、血尿常規(guī)、電解質(zhì)、酸堿度、呼吸、神志等。②毒物檢驗：當(dāng)中毒不明何毒時，應(yīng)及時采集剩余毒物以及病人的嘔吐物、排泄物進(jìn)行送檢。③及時進(jìn)行特異性檢驗：如疑有機(jī)磷中毒查膽堿酯酶、一氧化碳中毒查碳氧血紅蛋白，亞硝酸鹽中毒查高鐵血紅蛋白等。,2 急性中毒診斷思維要點(diǎn),2.5 重視判斷病情危重程度，及早發(fā)現(xiàn)、及時救治 。出現(xiàn)下列情況均表示病情危重：①

7、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制：出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、血壓下降、抽搐、驚厥。②中毒性肺水腫。③嚴(yán)重的心律失常。④休克。③急性溶血性貧血，血紅蛋白尿。⑥急性腎功能衰竭、少尿、尿毒癥。⑦中毒性肝病 。,2 急性中毒診斷思維要點(diǎn),2.6 急性中毒預(yù)后判斷。 影響預(yù)后的因素有①中毒途徑：血液＞呼吸道＞消化道＞皮膚。②毒物劑量：越大越危險。③潛伏期：越短越差。④毒物損傷中樞及心、肺、肝、腎等器官和造血系統(tǒng)，預(yù)后差。⑤中毒就診時間越長越差。,4 急性中毒救治的主要

8、措施,4.1 清除尚未吸收的毒物,根據(jù)毒物進(jìn)入途徑的不同，采取相應(yīng)的排毒方法 。,4.1 清除尚未吸收的毒物,4.l.l 吸人性中毒， 應(yīng)立即撤離中毒現(xiàn)場，保持呼吸道通暢，呼吸新鮮空氣，吸氧。 4.1.2接觸中毒， 應(yīng)立即脫去污染衣服，用清水洗凈皮膚。注意沖洗皮膚不要用熱水以免增加毒物的吸收；毒物如遇水可能發(fā)生化學(xué)反應(yīng)時，應(yīng)先用干布抹去沾染物，再用水沖洗。,4.1 清除尚未吸收的毒物,4.1.3 經(jīng)口中毒者應(yīng)采取催吐、洗胃、導(dǎo)瀉法以排

9、除尚未吸收的毒物。洗胃是經(jīng)口中毒者清除未吸收毒物的主要方法，以下幾點(diǎn)要特別注意：①洗胃以服毒6h以內(nèi)最有效。對服毒6h以上也不應(yīng)放棄洗胃。②洗胃的原則：早洗、反復(fù)洗、徹底洗。③洗胃液應(yīng)以溫水為宜，忌用熱水。④每次注入量以300～500 mL為宜，每次洗胃液總量為8000～10000mL。⑤洗胃時應(yīng)注意防止吸人性肺炎、水中毒和腦水腫。⑥對深昏迷、腐蝕性中毒、揮發(fā)性烴類化合物（如汽油）口服中毒者不宜洗胃。,4.3 促進(jìn)毒物的排泄,4.3.1

10、 利尿排毒 。大多數(shù)毒物可由腎臟排泄，因此救治急性中毒應(yīng)注意保腎，有利于充分發(fā)揮迅速利尿來加速毒物排泄。①積極補(bǔ)液是促使毒物隨尿排出的最簡便措施。②碳酸氫鈉與利尿劑合用可堿化尿液（pH＝8），使有些化合物（如巴比妥酸鹽，水楊酸鹽及異煙肼等）不易在腎小管內(nèi)重吸收。③應(yīng)用維生素C 8g／d，使尿液pH＜5，可促使有些毒物（苯丙胺等）加速排出。④經(jīng)補(bǔ)液與利尿劑后，水溶性與蛋白結(jié)合很弱的化合物（如苯巴比妥、眠爾通、苯丙胺及鋰鹽）較易從體內(nèi)排出。

11、,4.3 促進(jìn)毒物的排泄,4.3.2 換血療法。 本法對各種毒物（硝酸鹽、亞硝酸鹽、氯化物、溴化物、磺胺、硝基苯、含氧化合物等）所致的高鐵血紅蛋白血癥效果好。 4.3.3 透析療法。 本法的適應(yīng)癥如下：①水溶性與蛋白結(jié)合較少的化合物如撲熱息敏、苯丙胺、溴化物、乙醇、乙二醇、鋰鹽、眠爾通、甲醇、苯巴比妥及水楊酸鹽等中毒時透析療法效果較好。②中毒后發(fā)生腎功能衰竭者。,4.3 促進(jìn)毒物的排泄,4.3.4 血液灌流（hemopefasion

12、HP）。是近年發(fā)展起來的一種新的血液凈化療法。臨床證實(shí)有較好的排毒作用。如神經(jīng)安定藥如巴比妥類和安定類藥物、解熱鎮(zhèn)痛類藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、有機(jī)酸、有機(jī)氯農(nóng)藥、洋地黃類、茶堿類等。,4.4有效地對癥處理,許多毒物至今尚無有效的解毒劑，急救措施主要依靠及早排毒及有效的對癥支持療法。,4.4有效地對癥處理,4.4.1 氧療法 。在急救中，氧療是一種有效的治療方法。急性中毒常因毒物的毒理作用而抑制呼吸及氣體交換，有的毒物抑制組織內(nèi)細(xì)胞呼吸，造成組織

13、缺氧。因此在救治中要監(jiān)護(hù)呼吸，有效的吸氧療法，正確的選用鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機(jī)、高壓氧給氧。 4.4.2 低血壓、休克，常見于鎮(zhèn)靜藥、催吐藥、抗精神病及抗抑郁藥物中毒，其作用機(jī)制常是綜合性的。除補(bǔ)充血容量外，要重視應(yīng)用納洛酮和血管活性藥物的應(yīng)用。,4.4有效地對癥處理,4.4.3 高熱與低溫的處理。 高熱常見于吩噻嗪類、單胺氧化酶類及抗膽堿類等藥物中毒，甚至可引起休克及惡性神經(jīng)抑制綜合征。低溫多見于鎮(zhèn)靜安眠藥物中毒，在低溫時可發(fā)生電解質(zhì)

14、、體液及酸堿失衡，細(xì)胞內(nèi)鈉的丟失。 4.4.4 心律失常 。有些毒物影響心肌纖維的電活動，另外由于心肌缺氧或代謝紊亂而發(fā)生心律失常。救治中早期應(yīng)用加鎂極化液有助于預(yù)防心律失常，同時可根據(jù)心律失常的類型選擇應(yīng)用相應(yīng)的藥物，常用的有利多卡因、阿托品、異搏定、心律平和西地蘭等。,4.4有效地對癥處理,4.4.5 心跳驟停。 除因嚴(yán)重缺氧外，也有某些毒物的直接作用引起阿斯綜合征所致，如急性有機(jī)磷農(nóng)藥或有機(jī)溶劑中毒。汽油、苯等剌激β-受體，能突

15、然導(dǎo)致原發(fā)生室顫而死亡，氯仿、氟乙酸、氟乙酰胺等嚴(yán)重中毒時，可直按作用于心肌, 發(fā)生心室顫動，引起心跳驟停。高濃度氯氣吸入，可因迷走神經(jīng)的反射增強(qiáng)而導(dǎo)致心跳驟停。一旦發(fā)生心跳驟停，應(yīng)分秒必爭實(shí)施心肺腦復(fù)蘇，除有效的胸外心臟按壓外，迅速開通氣道，有效供氧十分重要，有條件時盡快行氣管內(nèi)插管使用呼吸機(jī)。同時根據(jù)病情選用腎上腺素、阿托品、納洛酮等。,4.5保持呼吸道通暢，糾正呼吸困難,呼吸衰竭是急性中毒的重要并發(fā)癥，是引起死亡的首要原因。引起呼

16、吸衰竭的主要原因是①呼吸中樞抑制；②中毒性肺水腫。救治中要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，早發(fā)現(xiàn)、早處理，保持呼吸道通暢，有效供氧。必要時使用呼吸興奮劑。,4.6 中毒性腦病,主要由于親神經(jīng)毒物所致，如一氧化碳、二硫化碳、有機(jī)汞、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥。主要表現(xiàn)不同程度的意識障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀。此外，抽搐、驚厥也是中毒性腦病常出現(xiàn)的癥狀。中毒性腦病的救治重點(diǎn)是早發(fā)現(xiàn)、早防治腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞。根據(jù)病情每3～12h應(yīng)用脫水劑，甘露醇125ml十速尿20mg＋地塞米松

17、10mg，如出現(xiàn)抽搐、驚厥可用苯妥英鈉，必要時用地西泮。常規(guī)使用ATP、輔酶A、胞二磷膽堿、腦復(fù)康及納洛酮等。,4.7 防治急性腎功能衰竭,原則是有效控制原發(fā)病，維持有效血液循環(huán)，糾正缺氧，避免使用對腎有損害的藥物，合理使用利尿劑。在利尿劑使用效果不佳時，注意選用血管擴(kuò)張劑（酚妥拉明、阿托品、多巴胺）。,4.8 注意內(nèi)環(huán)境管理,急性中毒常因毒物本身的作用和患者嘔吐、腹瀉、出汗、洗胃等均可造成內(nèi)環(huán)境的紊亂，主要表現(xiàn)為電解質(zhì)失衡，酸堿失常，

18、如低血鉀、低血鈉、酸堿中毒等。在救治中主要是注意監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡的狀況。,5 急救中注意的幾個問題,5.1 急救工作要做好三到位：即責(zé)任、質(zhì)量、服務(wù)到位；樹立三個第一：即時間、患者、效率第一。 5.2 建立一條快捷搶救生命的綠色通道。 5.3 急診醫(yī)師在搶救急性中毒患者時要明確以下幾點(diǎn) ：,5 急救中注意的幾個問題,①應(yīng)高度重視生命體征的變化，及時而準(zhǔn)確地實(shí)施心肺腦復(fù)蘇，維持有效循環(huán)。②應(yīng)該及時準(zhǔn)確判斷威脅患者生命的主要矛盾是

19、什么？即時處理首要和次要的問題是什么？解決其問題的最快捷最有效的方法是什么？③應(yīng)根據(jù)具體病情，及時聯(lián)系相關(guān)?？茣\，協(xié)同搶救使患者能夠在最短的時間得到最佳的救治方案。④在搶救過程中（一切搶救措施、病情交代、與單位及家屬的談話內(nèi)容等）必須認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時記錄并注意記錄時間的準(zhǔn)確性。⑤應(yīng)根據(jù)病情向家屬或單位詳細(xì)告知病情的嚴(yán)重狀況及預(yù)后，以取得必要的理解和配合 。,5 急救中注意的幾個問題,⑥在搶救急性中毒患者時，發(fā)生3人以上成批中毒應(yīng)

20、及時向上級醫(yī)師及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告，涉及法律問題應(yīng)向有關(guān)公安部門匯報。⑦在搶救成批急性中毒患者時，要立即成立相應(yīng)的救護(hù)組，如搶救指揮組、危重病搶救組、診查組、護(hù)理治療組、后勤聯(lián)絡(luò)組等，以使搶救工作緊張有序。尤其重要的是在救治成批中毒時要分清是化學(xué)性中毒還是細(xì)菌性中毒，最危重的病人是哪些，當(dāng)前急需處理的問題是什么？⑧凡經(jīng)充分而積極得搶救，中毒患者的重要生命體征已明確消失，神志完全喪失伴瞳孔散大，對光反射消失，心跳、呼吸停止，心電圖顯示無電生