拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南

1、指南概況,,拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)： 2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,流行病學(xué),發(fā)病率： 美國(guó)：75.1萬(wàn)/年；全球：1800萬(wàn)/年 增長(zhǎng)速度：每年1.5％。死亡率： 嚴(yán)重膿毒癥：25％～30％ 膿毒癥休克：40％～70％ 全球1400人/天，高于心梗、肺癌、 乳腺癌,膿毒癥是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機(jī)體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合征。,定義,●

2、 膿毒癥● 嚴(yán)重膿毒癥● 膿毒性休克,膿毒癥,存在感染和全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn),,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,① T＞38.3℃ 或 ＜36℃② HR＞90 bmp③ R＞20 bmp 或 PaCO2＜32mmHg WBC ＞12×109/L 或 ＜4×109/L， 或不成熟白細(xì)胞＞0.01。符合上述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上指標(biāo),膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：確診或疑似感染，符合以下某些情況：,一般情況：

3、 T＞38.3℃ 或 ＜36℃ HR＞90次/分或>年齡正常值之上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 呼吸急促 意識(shí)改變 明顯水腫或液體正平衡（24小時(shí)超過(guò)20ml/kg） 高血糖(既往無(wú)糖尿病病史，血糖>140mg/dL or 7.7mmol/L)炎癥參數(shù)： 白細(xì)胞>12,000/μL 或10% C反應(yīng)蛋白>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 降鈣素原>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血流動(dòng)力

4、學(xué)參數(shù)： 低血壓（收縮壓<90mmHg,平均動(dòng)脈壓< 70mmHg或成人收縮壓下降幅度超過(guò)40mmHg或低于年齡正常值以下2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）,,器官功能障礙參數(shù)： 動(dòng)脈低氧血癥（Pao2/Fio20.5mg/dL或44.2μmol/L 凝血異常（INR>1.5或APTT>60s） 腸梗阻（聽(tīng)不到腸鳴音） 血小板4mg/dL或70μmol/L）組織灌注參數(shù)： 高乳酸血癥（>1

5、mmol/L) 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑,嚴(yán)重膿毒癥,感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙。,器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識(shí)狀態(tài)急性改變。,由感染引起下列任意一項(xiàng)：,膿毒癥導(dǎo)致低血壓乳酸高于正常上限充足液體復(fù)蘇后仍尿量 2.0mg/dL(176.8μmol/L)膽紅素>2mg/dL(34.2μmol/L）血小板1.5,膿毒癥休克,充分液體復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。,膿毒癥誘發(fā)的

6、低血壓：收縮壓＜90mmHg 或 平均動(dòng)脈壓＜70mmHg；收縮壓下降＞40mmHg；或低于正常年齡組收縮壓2SD,證據(jù)等級(jí),A 隨機(jī)對(duì)照研究B 降級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究或升級(jí)的 非隨機(jī)對(duì)照研究C 非隨機(jī)對(duì)照研究D 個(gè)案報(bào)告或?qū)＜乙庖?jiàn),推薦程度,1 強(qiáng)烈推薦 recommend2 一般推薦 suggest,液體復(fù)蘇,拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)： 2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休

7、克管理指南,,病理生理,心血管功能不全和全身組織缺氧是導(dǎo)致膿毒癥患者并發(fā)癥和死亡率增加的重要原因之一，全身組織缺氧可出現(xiàn)在低血壓發(fā)生之前，進(jìn)一步引起內(nèi)皮細(xì)胞激活和全身炎癥反應(yīng)。,心血管功能抑制的機(jī)制： 前負(fù)荷降低、血管調(diào)節(jié)功能障礙、心肌抑制、代謝需求增加，以及因微循環(huán)功能障礙和細(xì)胞病理性缺氧引起的組織氧利用受損。,病理生理,嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克早期血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：低血容量性、心源性和分布性休克。

8、 毛細(xì)血管漏出增加和靜脈容量減少導(dǎo)致回心血量減少。,,液體復(fù)蘇,病理生理,液體復(fù)蘇適應(yīng)癥,如果嚴(yán)重膿毒癥和（或）膿毒癥休克患者經(jīng)補(bǔ)液20-40ml/kg后仍呈低血壓狀態(tài)，或不論血壓水平如何而血乳酸升高（≥4mmol/L）即開(kāi)始進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性治療（early goal-directed therapy，EGDT）。不應(yīng)延遲到入住ICU才啟動(dòng)。,,,金時(shí)銀天Golden hour and silver day

9、 診斷后最初6小時(shí)內(nèi)達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)最適化并解決全身組織缺氧，通過(guò)糾正前負(fù)荷、后負(fù)荷、氧含量達(dá)到組織氧供需平衡的目標(biāo)。,最初6小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo),① 中心靜脈壓（CVP）8~12mmHg② 平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg③ 尿量≥0.5ml·kg-1·h-1；④ 中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）分別≥70％或≥65％。（推薦級(jí)別：1C）,在沒(méi)有能力取得中心靜脈血氧飽和度的醫(yī)院，

10、建議將膿毒癥患者的血乳酸盡快降至正常值。因?yàn)檠樗嵩龈呤墙M織灌注不足的指標(biāo)。（2C）,目標(biāo)導(dǎo)向性治療,EGDT步驟：,,第1步：每30分鐘給予負(fù)荷量晶體液或膠體液直至CVP達(dá)8～12mmH2O。（機(jī)械通氣、心室順應(yīng)性降低、腹高壓、心室舒張功能障礙CVP達(dá)12～15mmH2O ）第2步：給予升壓藥使MAP≥65mmHg。第3步：評(píng)估ScvO2以評(píng)價(jià)適當(dāng)組織氧合。,如果早期液體復(fù)蘇的6小時(shí)內(nèi)CVP已達(dá)8～12mmHg，而ScvO2或S

11、vO2仍未達(dá)到70％或65％，推薦輸注濃縮紅細(xì)胞使Hct≥30％，和（或）輸注多巴酚丁胺（最大劑量至20μg·kg-1·min-1）。（推薦級(jí)別：2C）,,液體療法,拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)： 2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,,液體治療2008,應(yīng)用天然(人工)膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇，但沒(méi)有證據(jù)支持哪一種類型液體更好。(推薦級(jí)別：1B) 1 L生理鹽水增加275 ml血容量， 而1g白蛋白可保

12、留18ml水，每5g白蛋白保留循環(huán)內(nèi)水分的能力約相當(dāng)于100m1血漿或200m1全血的功能。,液體治療2012,在初期液體復(fù)蘇中，推薦首先使用晶體液（1A） 在初期液體復(fù)蘇中，也可以考慮使用白蛋白（ 2B ）（國(guó)外的白蛋白是5%。）,建議不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羥乙基淀粉酶（1B）。 （備注：萬(wàn)汶及天晴寧為第三代羥乙基淀粉其MW=130 取代基=0.4。不建議使用賀斯，對(duì)于萬(wàn)文和明膠，我們保持沉默）,

13、液體治療2012,液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)為CVP至少8mm Hg(機(jī)械通氣患者12 mm Hg)，并常需進(jìn)行進(jìn)一步液體治療。(推薦級(jí)別：1C),液體治療2008,應(yīng)用液體負(fù)荷試驗(yàn)，只要血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)改善(即動(dòng)脈壓、心率、尿量)就繼續(xù)補(bǔ)液。(推薦級(jí)別：1D),液體治療2008,對(duì)可疑低血容量患者的補(bǔ)液試驗(yàn)推薦開(kāi)始時(shí)30分鐘至少1000 ml晶體液或300～500 ml膠體液，對(duì)膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的患者可能需要更多更快的補(bǔ)液。(推薦級(jí)別：1D

14、),液體治療2008,當(dāng)心臟充盈壓(CVP或肺動(dòng)脈球囊阻塞壓)升高而血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有同時(shí)改善時(shí)，推薦應(yīng)減慢補(bǔ)液速度。(推薦級(jí)別：1D),液體治療2008,建議對(duì)Sepsis誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)時(shí)以輸注晶體液≥1000ml開(kāi)始（最初4-6小時(shí)至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（1B）。,液體治療2012,建議只要血流動(dòng)力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體挑戰(zhàn)。血流動(dòng)力學(xué)改善的依據(jù)，動(dòng)態(tài)（脈壓改變

15、△PP、每搏輸出量SVV ）、或靜態(tài)（動(dòng)脈血壓、心率）指標(biāo)（1C）。,液體治療2012,血管活性藥物的應(yīng)用,拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)： 2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,,血管升壓藥,推薦維持MAP≥65 mm Hg。(推薦級(jí)別：1C) 動(dòng)脈壓的最佳水平并不清楚通過(guò)評(píng)估局部和全身灌注如血乳酸濃度和尿量確定血壓維護(hù)的終點(diǎn)。,血管升壓藥2012,推薦將去甲腎上腺素作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(1B)

16、。,血管升壓藥2012,多巴胺不作為首先的血管活性藥物，只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較低，而且低心輸出量時(shí)，才考慮使用多巴胺(2C),血管升壓藥,不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。 0.03 U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同。,血管升壓藥,如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。 腎上腺

17、素1～10 μg／min?？紤]作為最后的治療手段。,血管升壓藥,提議可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時(shí)或后續(xù)替代（2A）。,血管升壓藥,不推薦小劑量多巴胺用作對(duì)腎臟保護(hù)治療。(推薦級(jí)別：1A),血管升壓藥,如果條件允許推薦所有需要升壓藥的患者進(jìn)行動(dòng)脈置管。(推薦級(jí)別：1D),正性肌力藥,在心臟充盈壓升高而低CO提示心肌功能障礙時(shí)推薦輸注多巴酚丁胺。(推薦級(jí)別：1C) 多巴酚丁胺在2～ 28 μg·kg-1

18、·min-1劑量范圍能增加心臟指數(shù)、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力藥，可用于MAP<65 mm Hg和 心率<120次／min者。,正性肌力藥,不提倡增加心臟指數(shù)高于正常預(yù)期水平的策略。(推薦級(jí)別：1B),病原學(xué)診斷和抗菌素的應(yīng)用,拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)： 2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,,病原學(xué)診斷,使用抗生素前留取合格的標(biāo)本送培養(yǎng)。同時(shí)不能延誤抗生素的使用。(推薦級(jí)別：1C),病原學(xué)診

19、斷,在使用抗生素前至少應(yīng)留取兩份血培養(yǎng)標(biāo)本：一份直接留取外周血，另一份經(jīng)放置的導(dǎo)管留?。ǔ菍?dǎo)管放置時(shí)間少于48小時(shí)）。 如果考慮其他部位存在感染，也應(yīng)在抗生素使用之前留取相應(yīng)的培養(yǎng)標(biāo)本(最好是定量培養(yǎng))。(推薦級(jí)別：1C),病原學(xué)診斷,如果導(dǎo)管血培養(yǎng)呈陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間早于外周血2小時(shí)以上，則導(dǎo)管可能是感染源。 留取血培養(yǎng)的血量至少10 ml。 呼吸道分泌物的定量或半定量培養(yǎng)有助于診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

20、。 感染標(biāo)本(特別是呼吸道標(biāo)本)革蘭染色能協(xié)助判斷致病微生物。,病原學(xué)診斷,對(duì)可能存在感染的部位推薦及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，留取感染部位標(biāo)本。 病情極其不穩(wěn)定，可用床旁檢查如超聲等(推薦級(jí)別：1C)。,抗生素治療,應(yīng)盡早經(jīng)靜脈輸入抗生素治療，最好在診斷膿毒癥休克(推薦級(jí)別：1B)和嚴(yán)重膿毒癥(推薦級(jí)別：1C)1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。,抗生素治療,在使用抗生素治療前，應(yīng)及時(shí)正確的留取培養(yǎng)標(biāo)本，但不能妨礙及時(shí)使用抗生素(推薦級(jí)別：1

21、C),抗生素治療,應(yīng)用抗生素和液體復(fù)蘇或升壓藥的應(yīng)用同等重要。 膿毒癥休克病人應(yīng)用抗生素每延誤1小時(shí)其病死率增加7.6％。,抗生素治療,初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦使用一種或多種藥物，這些藥物能夠覆蓋所有可能病原體[細(xì)菌和(或)真菌？？]，并具有一定的穿透力而在感染部位中達(dá)到足夠的藥物濃度(推薦級(jí)別：1B),抗生素治療,對(duì)于那些可能感染真菌的高?；颊撸ㄗh將1,3 β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體作為侵襲性真菌感染診斷的參

22、考指標(biāo)。,抗生素治療,不建議將PCT作為診斷重癥感染的指標(biāo)。 降鈣素原降低可以作為經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療過(guò)程中的停藥依據(jù)。（ 2C）,抗生素治療,選擇性腸道去污和口腔去污可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。（ 2B）,抗生素治療,提議采用或探討SDD或SOD以減少VAP；這些感染控制方法可隨后在健康護(hù)理單位和區(qū)域繼續(xù)進(jìn)行，因已證明在這些場(chǎng)所仍有效（1B）。SOD(選擇性口咽去污)：僅口咽部應(yīng)用相同抗菌素。SDD（選擇性消化道去

23、污）:頭孢噻肟靜滴4天+口咽/胃局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素B。,抗生素治療,● 經(jīng)驗(yàn)用藥需考慮 用藥史、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn),抗生素治療,● 經(jīng)驗(yàn)用藥需考慮 考慮到真菌、革蘭陽(yáng)性細(xì)菌、高度耐藥的革蘭陰性桿菌、MRSA、萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌和青霉素耐藥的肺炎球菌感染；,抗生素治療,● 經(jīng)驗(yàn)用藥需考慮 當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)獲得性感染致病菌的藥敏情況、院內(nèi)獲得性感染致病菌的藥敏情況，以及患者既往感染致病菌的

24、藥敏情況等流行病學(xué)資料。,抗生素治療,● 經(jīng)驗(yàn)用藥需考慮： 對(duì)中性粒細(xì)胞減少的患者要注意是否存在廣泛潛在的致病菌。,抗生素治療,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的毒力和逐漸增加的發(fā)病率，尤其在選擇抗生素治療某些社區(qū)和健康護(hù)理單元(尤其在美國(guó))獲得性感染。,糖皮質(zhì)激素在膿毒癥休克中的應(yīng)用,拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)： 2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,,糖皮質(zhì)激素,如果液體復(fù)蘇或者使用血管活性藥物后血流動(dòng)力學(xué)就可

25、以穩(wěn)定的患者不建議靜滴糖皮質(zhì)激素。 只有在上述治療難以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的患者每日使用氫化可的松200mg。（2C）,糖皮質(zhì)激素,*不論患者腎上腺對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)如何，應(yīng)用小劑量氫化可的松盡管較快逆轉(zhuǎn)休克，但對(duì)膿毒癥休克患者28天病死率無(wú)明顯影響，可能與糖皮質(zhì)激素使重復(fù)感染和新發(fā)感染增加有關(guān)。,糖皮質(zhì)激素,在需要應(yīng)用氫化可的松的成人膿毒癥休克患者中不使用ACTH刺激試驗(yàn)(推薦級(jí)別2B),糖皮質(zhì)激素,*促腎上腺皮質(zhì)激素(A

26、CTH)激發(fā)試驗(yàn)30～60分鐘后血漿皮質(zhì)醇水平最大增量(Amax)< 90 g/L是區(qū)別絕對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能低下和相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全（RAI）的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。,糖皮質(zhì)激素,*無(wú)論ACTH刺激試驗(yàn)的反應(yīng)如何，所有患者均能受益。 *ACTH 激發(fā)試驗(yàn)只能反映腎上腺皮質(zhì)的功能狀態(tài)，對(duì)于HPA軸功能受損的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者，更應(yīng)關(guān)注HPA軸的整體功能水平。,糖皮質(zhì)激素,提議感染性休克患者用HC而不是用其他皮質(zhì)醇激素，建議單獨(dú)

27、用HC，而不是用HC+氟氫可的松（Grade 1B）,糖皮質(zhì)激素,建議患者不需要升壓藥后停用糖皮質(zhì)激素(推薦級(jí)別2D)。,糖皮質(zhì)激素,膿毒癥患者在沒(méi)有出現(xiàn)休克時(shí)我們不推薦使用糖皮質(zhì)激素。但是在有內(nèi)分泌疾病和糖皮質(zhì)激素治療史的患者應(yīng)繼續(xù)給予維持劑量或應(yīng)激劑量的糖皮質(zhì)激素(推薦級(jí)別1D)。,活化蛋白C和血制品在膿毒癥休克中的應(yīng)用,拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)： 2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,,重組人活化蛋白C（rhAPC）,沒(méi)有

28、關(guān)于rhAPC的建議，因藥品已不能獲得。（2012）,膿毒癥病理,致炎因子病原體,沉積到小血管中凝血酶和纖維蛋白,器官衰竭氧氣輸送減少,皮蛋白c受體下調(diào)●血栓調(diào)節(jié)蛋白和內(nèi)●凝血途徑廣泛激活●纖維蛋白溶解抑制,,,,活化蛋白C作用,(1)與蛋白s結(jié)合成復(fù)合因子，滅活因子Va和VⅢa抑制凝血酶的形成； (2) 通過(guò)降低纖溶酶原激活物抑制因子濃度和阻止凝血酶激活的纖維蛋白溶解抑制因子的活化而促進(jìn)纖維蛋白溶解；

29、 (3) 抑制單核細(xì)胞生成TNF-a和白介素-1、抑制E-選擇素在內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)，抑制白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)合，產(chǎn)生直接抗炎作用。,指南建議2008,成年膿毒癥患者引起器官功能不全，臨床評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，多數(shù)患者APACHE Ⅱ≥25或出現(xiàn)多器官功能衰竭時(shí)，如果沒(méi)有禁忌證應(yīng)使用rhAPC(推薦級(jí)別2B，患者30天內(nèi)接受過(guò)外科手術(shù)時(shí)推薦級(jí)別為2C)。決定應(yīng)用時(shí)要考慮到相對(duì)禁忌證。,指南建議2008,在成年嚴(yán)重膿毒癥低死亡風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)患者A

30、PACHE Ⅱ＜20或只有1個(gè)器官出現(xiàn)功能衰竭時(shí)不使用rhAPC (級(jí)別1A),禁忌癥,危及生命的出血或嚴(yán)重并發(fā)癥活動(dòng)性腸道出血近期內(nèi)(3個(gè)月內(nèi))腦出血近期內(nèi)(2個(gè)月內(nèi))行顱內(nèi)或椎管手術(shù)，或嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷有致命出血風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷留置硬膜外導(dǎo)管顱內(nèi)腫瘤或嚴(yán)重?fù)p傷或腦疝已知對(duì)rhAPC或產(chǎn)品中任何成分呈超敏反應(yīng),注：委員會(huì)推薦應(yīng)用rhAPC時(shí)應(yīng)維持血小板≥3×109／L或更高,血液制品的應(yīng)用,指南建議,一旦解決組織血流灌注

31、不足后而臨床表現(xiàn)不能緩解，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸性酸中毒，我們推薦在血紅蛋白<70 g/L 時(shí)輸注紅細(xì)胞，成人目標(biāo)血紅蛋白為70～90 g/L(推薦級(jí)別1B)。,指南建議,促紅細(xì)胞生成素不作為嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致的貧血的特異性治療，但是當(dāng)膿毒癥患者存在其他疾病如腎功能衰竭時(shí)，可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素(推薦級(jí)別1B)。,指南建議,患者沒(méi)有出血或不進(jìn)行擇期有創(chuàng)操作時(shí)不使用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血功能異常(推薦級(jí)

32、別2D)。,指南建議,不使用抗纖維蛋白酶治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克(推薦級(jí)別1B)。,指南建議,在嚴(yán)重膿毒癥患者，我們建議當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<5×109/L時(shí)，無(wú)論有無(wú)明顯出血均需要輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)(5～30)×109/L并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可考慮輸注血小板。在手術(shù)和有創(chuàng)操作之前要求血小板計(jì)數(shù)達(dá)到較高水平50×109/L (推薦級(jí)別2D)。,膿毒癥誘導(dǎo)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的機(jī)械通氣治療,拯救

33、膿毒癥運(yùn)動(dòng)： 2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,,肺保護(hù)性通氣策略,柏林診斷標(biāo)準(zhǔn),ALI/ARDS病理,ALI/ARDs是由肺水腫(除外肺靜脈靜水壓升高)所致的急性呼吸衰竭，以肺泡一毛細(xì)血管膜通透性增高為特點(diǎn)的彌散性肺泡損傷。,大潮氣量高氣道壓通氣,1.相對(duì)正常通氣肺區(qū)域肺泡過(guò)度充氣； 2.不能通氣區(qū)域肺組織組織僵硬，順應(yīng)性降低，氣道阻力增加； 3.介于二者之間的萎陷肺泡隨著正壓通氣呈周期性的開(kāi)放和關(guān)

34、閉產(chǎn)生剪切力造成肺泡損傷。 4.跨肺壓(氣道和胸腔壓力差)增加，促進(jìn)了呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）的發(fā)生。,指南建議,對(duì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDs)患者的目標(biāo)潮氣量為6 ml/kg(預(yù)測(cè)體質(zhì)量，PBM)(推薦級(jí)別1A)。,指南建議,推薦監(jiān)測(cè)ALI/ARDs患者的平臺(tái)壓，被動(dòng)通氣患者初期平臺(tái)壓上限為30 cmH2O (1cmH2O＝0.0098 kPa)，評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮胸壁順應(yīng)性(推薦級(jí)別1B),有臨床觀

35、察表明吸氣壓和潮氣量均與病死率沒(méi)有獨(dú)立關(guān)系，而限制壓力和潮氣量的肺保護(hù)性策略的一項(xiàng)最大的臨床研究證實(shí)病死率下降。,應(yīng)當(dāng)從最初的潮氣量經(jīng)過(guò)1～ 2小時(shí)向小潮氣量(≈6ml/kg PBM)過(guò)渡并達(dá)到吸氣末平臺(tái)壓≤30 cmH2O，如果平臺(tái)壓仍然高于30cmH2O，可進(jìn)一步降低潮氣量到4 ml/kg PBM。,沒(méi)有哪種通氣模式(壓力控制、容量控制、氣道壓力釋放通氣、高頻通氣等)在肺保護(hù)原則方面優(yōu)于其他任何一種。,指南建議,如果ALI/ARDS

36、患者機(jī)械通氣時(shí)需要控制最低程度的平臺(tái)壓和潮氣量，則推薦允許發(fā)生高碳酸血癥(即允許PaCO2高于其發(fā)病前基線水平——允許性高碳酸血癥)(推薦級(jí)別1C)。,高碳酸血癥,呼吸性酸中毒降低離體心臟和血管的收縮性。 交感腎上腺素能效應(yīng)使前負(fù)荷增加、后負(fù)荷降低和心率增快，總體效應(yīng)使心排血量增加。 免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用。,高碳酸血癥,實(shí)施允許性高碳酸血癥降低潮氣量逐漸增加PaCO2，開(kāi)始時(shí)上升速率為10 mm Hg/h，最大

37、速率80 mm Hg/h，逐漸達(dá)到需要的小潮氣量。,高碳酸血癥,允許多高的PaCO2尚無(wú)定論，常以pH≥7.25為酸堿平衡目標(biāo)，可應(yīng)用較高的呼吸頻率和HCO3－糾正和限制PaCO2升高和酸中毒。,高碳酸血癥,應(yīng)用β受體拮抗劑的有心力衰竭或冠心病的患者慎用，禁用于顱內(nèi)壓增加的患者。已存在代謝性酸中毒患者應(yīng)用可考慮給予碳酸氫鈉或三羥甲基氨基甲烷。,指南建議,應(yīng)用PEEP避免呼氣末廣泛肺泡萎陷(推薦級(jí)別1B)。,指南建議,Sepsis所致的中

38、度或重度ARDS，患者選擇高PEEP優(yōu)于低PEEP。（2C）,指南建議,提議對(duì)更嚴(yán)重的頑固性低氧血癥患者采用肺復(fù)張手法（2C）。提議對(duì)嚴(yán)重ARDS患者、實(shí)施肺復(fù)張后仍然PaO2/FiO2＜100,有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)單位采用俯臥位通氣（2B）。,俯臥位通氣,削弱了心臟和腹內(nèi)容物對(duì)肺組織的壓迫，改善了肺順應(yīng)性和氣道阻力，使時(shí)間常數(shù)趨于一致，肺充氣更為均勻，減少肺內(nèi)分流，改善氧合，并減輕了局部肺區(qū)域過(guò)度充氣，削弱局部剪切力和過(guò)度牽拉，減少VALI。,

39、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）,指南建議,除非禁忌，機(jī)械通氣患者保持床頭抬高約30~45，減少誤吸危險(xiǎn)，預(yù)防VAP的發(fā)生(推薦級(jí)別1B)。,指南建議,僅于輕中度低氧性呼吸衰竭(對(duì)相對(duì)低水平的壓力支持和PEEP有效)，而且血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、使其舒適安置并易于喚醒、有氣道保護(hù)能力、能自主清理氣道分泌物、預(yù)期病情能夠迅速恢復(fù)的少數(shù)ALI/ARDS患者，考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)面罩通氣(NIV)，應(yīng)保持較低的氣道插管闞值(推薦級(jí)別2B)。,撤機(jī)方案,指南建議

40、,運(yùn)用撤機(jī)方案，在評(píng)估撤機(jī)能力的基礎(chǔ)上對(duì)機(jī)械通氣的嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，需滿足如下標(biāo)準(zhǔn)： ① 能夠喚醒； ②血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)(沒(méi)有升壓藥支持)； ③ 沒(méi)有新發(fā)嚴(yán)重病情變化的可能性； ④ 通氣和PEEP較低； ⑤ 面罩或鼻氧管能夠安全滿足對(duì)FiO2的需求。 如果自主呼吸試驗(yàn)成功應(yīng)考慮拔除氣管導(dǎo)管。自主呼吸試驗(yàn)選用低水平壓力支持、連續(xù)氣道正壓(≈5 cmH2O)或T型管(推薦

41、級(jí)別1A)。,肺動(dòng)脈導(dǎo)管的應(yīng)用和液體管理,指南建議,不推薦ALI/ARDS患者常規(guī)應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(推薦級(jí)別1A)。,指南建議,為了縮短機(jī)械通氣和留駐ICU時(shí)間，建議沒(méi)有組織低灌注的ALl患者采取限制性補(bǔ)液策略(推薦級(jí)別1C)。,指南建議,沒(méi)有特殊適應(yīng)癥（如支氣管痙攣），不建議使用β2-激動(dòng)劑治療sepsis所致的ARDS（1B）。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑和血糖控制、腎替代治療的應(yīng)用,拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)： 2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥

42、休克管理指南,,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑的應(yīng)用,指南建議,Sepsis機(jī)械通氣患者建議使用以最低劑量為目標(biāo)的持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量為目標(biāo)劑量。（推薦級(jí)別：1B)。,指南建議,建議對(duì)Sepsis而無(wú)ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險(xiǎn)。若必須持續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四次成串監(jiān)測(cè)阻滯深度下連續(xù)輸注（1C）。 提議對(duì)嚴(yán)重sepsis誘導(dǎo)ARDS和PaO2/FiO2<150mmHg的患者

43、，早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，不超過(guò)48小時(shí)（2C）。。,血糖控制,指南建議,推薦嚴(yán)重膿毒癥和高血糖患者進(jìn)入ICU后應(yīng)接受胰島素治療以降低血糖水平(推薦級(jí)別：1B)。,指南建議,建議對(duì)嚴(yán)重sepsis的ICU患者進(jìn)行程序化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)的2次監(jiān)測(cè)血糖水平＞180mg（10mol/L）開(kāi)始使用胰島素。上限目標(biāo)是血糖≤180mg/L，而非≤110mg/L（6.1mol/L）(1A)。,指南建議,推薦所有靜脈滴注胰島素的患者以葡萄糖作

44、為能量時(shí)，必須每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平，當(dāng)血糖和胰島素滴入速度穩(wěn)定后，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次(推薦級(jí)別：1C)。,指南建議,推薦慎重解釋經(jīng)指尖毛細(xì)血管檢測(cè)的血糖結(jié)果，因這種方法可高估動(dòng)脈血或血漿的血糖水平(未分級(jí))。,腎臟替代治療,指南建議,提議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有AKI（表現(xiàn)為無(wú)尿或少尿）的sepsis患者，采用連續(xù)腎臟替代、而非間斷血液透析，以便優(yōu)化液體平衡的管理（2D）。（而對(duì)指征、劑量沒(méi)有建議）,指南建議,建議應(yīng)用連續(xù)腎臟替代治療以

45、利于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定膿毒癥患者的液體平衡管理(推薦級(jí)別：2D)。,碳酸氫鈉治療,指南建議,在低灌注所致的乳酸性酸中毒pH≥7.15時(shí)，不推薦以改善血流動(dòng)力學(xué)和減少血管活性藥物需求為目的而應(yīng)用碳酸氫鈉(推薦級(jí)別：2B)。,深靜脈血栓的預(yù)防：,1.推薦嚴(yán)重膿毒癥患者每天應(yīng)用藥療方法預(yù)防靜脈血栓栓塞(VTE）（1B)；可每日皮下注射低分子肝素（LMWH)（與每日2次肝素相比較；1B；與每日3次肝素比較；2C);如果肌酐清除率<30ml/

46、min,推薦應(yīng)用達(dá)肝素（1A)或其他經(jīng)腎臟代謝程度低的LMWH(2C)或者普通肝素(1A)。2.建議嚴(yán)重膿毒癥患者采取藥物和間歇充氣加壓袋聯(lián)合預(yù)防(2C)。3.有肝素禁忌癥（如血小板減少、嚴(yán)重凝血病、活動(dòng)性出血、近期顱內(nèi)出血等）的感染患者不推薦藥物預(yù)防（1B）；如無(wú)相關(guān)禁忌癥則建議應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防措施，如分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪或間歇性加壓裝置(2C）；風(fēng)險(xiǎn)降低后建議開(kāi)始藥物預(yù)防（2C）。,應(yīng)激性潰瘍預(yù)防：,1.推薦存在出血危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重膿毒

47、癥/膿毒癥休克患者使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI)或H2受體阻滯劑（H2RA)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（1B）。2.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍首選PPI而非H2RA(2D)。3.無(wú)出血危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素的患者可以不采取預(yù)防用藥（2B)。,營(yíng)養(yǎng)：,1.診斷嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克后48小時(shí)內(nèi)，如果可耐受，可經(jīng)口或腸內(nèi)喂養(yǎng)，而不是完全禁食或僅靜脈應(yīng)用葡萄糖(2C)。2.第一周內(nèi)避免強(qiáng)制性供給高熱量營(yíng)養(yǎng)，而要采取低熱量喂養(yǎng)（如每日500kcal），耐受后逐漸加量（2B)

48、。3.診斷嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克7天內(nèi)，可應(yīng)用靜脈應(yīng)用葡萄糖和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，或腸外腸內(nèi)聯(lián)合喂養(yǎng)，而不是完全腸外營(yíng)養(yǎng)（2B）。4.嚴(yán)重膿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)需補(bǔ)充特殊免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)(2C)。,確立治療目標(biāo)：,1.推薦與患者及家屬溝通治療和預(yù)后目標(biāo)（1B）。2.推薦將護(hù)理目標(biāo)納入治療和臨床護(hù)理計(jì)劃中，在適當(dāng)?shù)那闆r下使用臨終關(guān)懷（1B）。3.建議患者入ICU72小時(shí)內(nèi)盡早與患者溝通治療相關(guān)事宜（2C）。,,新版指南中對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥集束化

49、（bundle）管理的內(nèi)容進(jìn)行了更新，將過(guò)去的6小時(shí)復(fù)蘇bundle和24小時(shí)處理bundle，更改為3小時(shí)膿毒癥復(fù)蘇bundle和6小時(shí)膿毒癥休克bundle。,,膿毒癥集束化管理膿毒癥復(fù)蘇bundle（3小時(shí)內(nèi)完成)⑴測(cè)定血乳酸；⑵應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本；⑶廣譜抗生素應(yīng)用；⑷在低血壓和/或乳酸≥4mmol/L時(shí)，1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg晶體液。膿毒癥休克bundle（6小時(shí)內(nèi)完成)⑸初始液體復(fù)蘇后