膿毒癥

1、膿毒癥,患者李某，男，85歲，農(nóng)民。主訴:意識(shí)模糊7小時(shí)余,加重2小時(shí)。,病例分享-基本信息,患者于7小時(shí)前被家人發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)意識(shí)模糊,伴惡心,嘔吐,嘔吐物咖啡色物質(zhì)。伴喘憋,無發(fā)熱、寒戰(zhàn),無出汗,無明顯特殊氣味,無明顯肢體抽搐,無大小便失禁。2小時(shí)前病情進(jìn)一步加重,家人發(fā)現(xiàn)后急于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,行顱腦CT排除出血,并給予多巴胺維持血壓后急轉(zhuǎn)入我院。門診給予“依達(dá)拉奉針”等對(duì)癥治療,為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治,門診以“昏迷待診”收住院?；颊甙l(fā)病以

2、來,一直處于昏迷狀態(tài),未進(jìn)飲食,大便未解，小便次數(shù)多,混濁,尿量少。近期體重?zé)o明顯增減。,病史特點(diǎn),既往史,既往高血壓病史6年,最高時(shí)達(dá)170/100mmHg，未規(guī)律用藥,血壓控制欠佳、糖尿病病史4余年，平時(shí)規(guī)律用藥(具體藥物名稱、劑量不詳),血糖控制不詳。腦梗塞病史1年,曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)際就診,遺留肢體活動(dòng)不靈。無輸血史，無外傷、手術(shù)史，無食物及藥物過敏史。,個(gè)人家族史,個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地居住史。無疫區(qū)久居史。無吸煙史。無飲酒嗜好

3、。無藥物嗜好無工業(yè)毒物、粉塵接觸史無放射物質(zhì)接觸史。無治游史婚育史:已婚，22歲結(jié)婚,配偶健康，已育4子,均體健。家族史：父母均已故,具體情況不詳。家族中無遺傳病史。無結(jié)核肝炎性病等傳染性疾病史,?命體征：T 35.1℃，P 110次/分，R 32次/分，Bp 89/56mmHg查體：深昏迷狀態(tài)，被動(dòng)體位，查體不合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射消失，頸軟，無抵抗。雙肺聽診呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音。心音低,心律規(guī)

4、整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音,腹軟，無腸型及蠕動(dòng)波，余腹部查體不配合。四肢肢體肌張力增高，余神經(jīng)查體不配合。右腳大拇指下方可見1*1cm不能分期壓瘡,右腳后跟2cm*1cm壓瘡,左足小指可見3cm*5cm壓瘡,會(huì)陰部局部多處濕疹。,體格檢查,輔助檢查:血?dú)夥治鍪綪H 7.38,PCO2 25mmHg,PO2 43m Hg,Na+ 135mmol/L,K+4.2mmol/L,Ca+1.23mmoll,Glu:11.3mmol/,L

5、ac:9.9mol/L。COHb:0.8%。心電圖示竇性心動(dòng)過速；完全右束支阻滯；部分導(dǎo)聯(lián)ST-T波改變。,輔助檢查,初步診斷,WHY?,膿毒癥3.0,據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界每年大約有sepsis病例2500萬，800 萬人會(huì)因此失去生命。sepsis所致死亡率高于前列腺癌、乳腺癌及艾滋病三種疾病的總和。而在美國(guó)，因sepsis住院的患者已經(jīng)超過了心肌梗死，并且呈逐年上升趨勢(shì)。膿毒癥是急診科最常見的危重情況之一，每個(gè)急 診科醫(yī)生都會(huì)在

6、職業(yè)生涯中遇見幾例膿毒癥患者，隨著微生物耐藥性愈演愈烈，尤其是遇到多重耐藥菌感染的膿毒癥患者，時(shí)常會(huì)令人「頭大」。,一、膿毒癥定義的演變,Sepsis 1.0,1991年SCCM/ACCP共識(shí) 首次統(tǒng)一與膿毒癥相關(guān)的術(shù)語(yǔ)、定義和診斷標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥：感染+SIRS≥2嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥合并器官功能障礙感染性休克：由膿毒癥所致，雖經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍無法逆轉(zhuǎn)的持續(xù)低血壓,Sepsis 1.0的不足,SIRS標(biāo)準(zhǔn)的特異性實(shí)在是比較低。

7、 一個(gè)患了扁桃體炎的男孩繞著操場(chǎng)跑一圈，心率100+，呼吸25次，完全“符合”膿毒癥的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，難道應(yīng)該直接把他抬進(jìn)ICU，按照膿毒癥治療指南，全身插滿管子進(jìn)行治療？顯然，這就是過度醫(yī)療了。另外，臨床上也有將近35%的重癥感染患者并不 符合SIRS標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致認(rèn)識(shí)及治療上的偏差或者延誤，未能挽救其生命。,Sepsis 2.0,2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識(shí)Sepsis 2.0：

8、Sepsis 1.0基礎(chǔ)上+≥2條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注參數(shù)）嚴(yán)重膿毒癥: 指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克: 指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓。,器官功能障礙指標(biāo):,低氧血癥(PaO2/ FiO2 1. 5 或活化部分凝血激酶時(shí)間> 60 s )腹脹( 腸鳴音消失)血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù) 40 mg/ L 或

9、70 mmol/ L),Sepsis2.0的不足,診斷過于復(fù)雜，對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值不高 。未得到臨床認(rèn)可和應(yīng)用，應(yīng)用廣泛的仍是Sepsis1.0。,Sepsis 3.0的提出,二十多年過去了，人們對(duì)膿毒癥的本質(zhì)有了更加深刻的理解，認(rèn)為膿毒癥其實(shí)與機(jī)體的促炎和抗炎反應(yīng)的早期激活有關(guān)，進(jìn)而出現(xiàn)了一系列如心血管、激素、代謝、出凝血、神經(jīng)等非免疫性改變。雖然抗生素、護(hù)理、疫苗等醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，Sepsis仍然是感染致死的根本原因。因此，

10、專家組認(rèn)為Sepsis應(yīng)該是“因?yàn)闄C(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)損傷了自身組織，從而出現(xiàn)的一種威脅生命的狀況?！?Sepsis 3.0,越來越多的研究顯示，膿毒癥患者的預(yù)后和器官衰竭程度有直接關(guān)系，而許多新發(fā)的、現(xiàn)有病情不能解釋的器官衰竭通常都可能存在隱匿的感染。于是專家組意識(shí)到，過去涉及器官衰竭的“重癥膿毒癥”或許才是膿毒癥的本來面目。也就是說，膿毒癥應(yīng)該是感染和器官衰竭并存的，孰先孰后都不重要,Sepsis 3.0,既然膿毒癥與器官衰竭有關(guān)

11、，那么評(píng)估患者器官衰竭的程度與膿毒癥的治療密切相關(guān)?，F(xiàn)在所有評(píng)估器官衰竭的量表中，序貫性器官衰竭評(píng)估（SOFA）量表是全世界運(yùn)用最廣，精度最高的量表之一,SOFA評(píng)分系統(tǒng),SOFA評(píng)分的要點(diǎn)（如血肌酐或膽紅素水平）有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，因此可能在個(gè)別器官系統(tǒng)不能及時(shí)地獲得器官功能障礙的信息。其它要點(diǎn)，(如:心血管的評(píng)分)可受到醫(yī)療干預(yù)的影響。此外，變量及臨界值的選擇是由共識(shí)產(chǎn)生的，而在急救護(hù)理社區(qū)以外，SOFA并不是廣為人知的。,S

12、OFA評(píng)分系統(tǒng)的局限性,Quick SOFA評(píng)分系統(tǒng),Quick SOFA（qSOFA）：呼吸頻率RR、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、收縮壓（SBP）,一種簡(jiǎn)約的臨床模型,膿毒癥病理生理及治療基礎(chǔ),內(nèi)皮細(xì)胞損傷與微循環(huán)功能障礙 (毛細(xì)血管滲漏、微血栓形成、廣泛的小血管擴(kuò)張),膿毒癥病理生理及治療基礎(chǔ),血管容積與血液容量失衡及血液流變學(xué)異常 血管容積擴(kuò)大 血液容量降低

13、 血液高黏、高聚、高凝,紅細(xì)胞變形性降低 白細(xì)胞黏附增多,膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展,1.液體復(fù)蘇,早期開始液體復(fù)蘇對(duì)于膿毒性休克至關(guān)重要?；赗ivers等提出的方案,較早的指南已經(jīng)推薦了標(biāo)準(zhǔn)化的定量復(fù)蘇,稱為早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(EGDT)。,2018年“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)”對(duì)膿毒癥集束化治療進(jìn)行更新,提出“1小時(shí)集束化治療”策略,在重癥監(jiān)護(hù)期間持續(xù)的液體正平衡是

14、有害的,因此,在患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)持續(xù)改善的前提下進(jìn)行補(bǔ)液應(yīng)謹(jǐn)慎,推薦進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)評(píng)估液體反應(yīng)性后再合理給予液體(BPS)。,膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展,2.抗感染治療,抗菌藥物的盡早使用對(duì)膿毒癥或膿毒性休克患者的預(yù)后至關(guān)重要。在出現(xiàn)膿毒癥或膿毒性休克的情況下,延遲應(yīng)用抗菌藥物將增加病死率,且抗菌藥物的延遲應(yīng)用對(duì)住院時(shí)間、感染相關(guān)的器官損傷等次要終點(diǎn)產(chǎn)生不良影響。 1.推薦抗菌藥物在入院后或判斷膿毒癥以后盡快使用最佳在1h內(nèi),

15、延遲不超過3h。 2.對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者推薦經(jīng)驗(yàn)性使用可能覆蓋所有病原體的抗菌藥物 3.在病原學(xué)診斷及藥敏結(jié)果明確或臨床癥狀充分改善后推薦進(jìn)行降階梯治療(BPS)。 4.在膿毒癥或者膿毒性休克患者中,抗菌藥物的劑量?jī)?yōu)化策略應(yīng)基于目前公認(rèn)的藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)原則及藥物的特性 5.建議以測(cè)定降鈣素原(PCT)水平為輔助手段指導(dǎo)膿毒癥患者抗菌藥物療程。,膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展,三、血管活性藥物選擇,

16、1.推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓藥(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量);對(duì)于快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩的患者,可將多巴胺作為替代藥物2.建議在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素(最大劑量0.03U/min)以達(dá)到目標(biāo)MAP或降低去甲腎上腺素的用量。對(duì)于膿毒性休克患者,推薦在血管活性藥物使用的基礎(chǔ)上加用參附注射液以增加提升血壓的效果、穩(wěn)定血壓和減少血管活性藥物用量3.不推薦使用低劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)(強(qiáng)推薦,高證據(jù)質(zhì)量)。4.經(jīng)過充分的

17、液體復(fù)蘇以及使用血管活性藥物后,如果仍持續(xù)低灌注,建議使用多巴酚丁胺。,糖皮質(zhì)激素1.對(duì)于膿毒性休克患者,在經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后如果血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定,建議靜脈使用氫化可的松,劑量為每天200mg,膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展,四、血糖控制,對(duì)于ICU 膿毒癥患者,推薦采用程序化血糖管理方案,推薦每1~2h監(jiān)測(cè)一次血糖,連續(xù)兩次測(cè)定血糖>10mmol/L時(shí)啟用胰島素治療,目標(biāo)血糖為≤10mmol/L(強(qiáng)推薦,高

18、證據(jù)質(zhì)量),血糖水平及胰島素用量穩(wěn)定后每4h監(jiān)測(cè)一次(BPS)。建議對(duì)有動(dòng)脈置管的患者采集動(dòng)脈血測(cè)定血糖(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。與傳統(tǒng)血糖控制(10.0~11.1 mmol/L)相比,胰島素強(qiáng)化治療(3.9~6.1mmol/L)未顯著降低ICU 患者病死率,并可顯著增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn),膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展,五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),六、腎臟替代治療,膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展,1.對(duì)于膿毒癥合并急性腎損傷(AKI)的患者,如需行RRT,C

19、RRT和間歇性RRT均可(弱推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者,建議使用CRRT(弱推薦,極低證據(jù)質(zhì)量)。2.對(duì)于膿毒癥合并AKI的患者,如果僅有肌酐升高或少尿而無其他透析指征時(shí),不建議進(jìn)行RRT(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。 研究表明,早期開始RRT對(duì)于合并AKI的重癥患者的病死率無顯著影響,但可增加患者透析次數(shù)及血液感染的發(fā)生,風(fēng)險(xiǎn)和成本超過收益。,七、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展,對(duì)于需要

20、機(jī)械通氣的膿毒癥患者,推薦應(yīng)用最小劑量的連續(xù)性或者間斷性鎮(zhèn)靜,以達(dá)到特定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)(BPS)。有研究表明,限制機(jī)械通氣的重癥患者鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用可縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間ICU 住院時(shí)間及總住院時(shí)間,并可促進(jìn)患者的早期活動(dòng),由此可推斷膿毒癥患者也會(huì)從最小化鎮(zhèn)靜中獲益。,八、肺保護(hù)性通氣,膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展,九、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染,膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展,十、早期目標(biāo)導(dǎo)向治療,膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展,Sepsis治療最新證據(jù)

21、匯總,總之，膿毒癥并非一種獨(dú)立的疾病，而是在不同疾病基礎(chǔ)上感染加重所致機(jī)體器官功能障礙的臨床綜合征，其發(fā)生發(fā)展?fàn)可娴蕉鄠€(gè)臟器系統(tǒng)，具有復(fù)雜的病理生理機(jī)制。因此，膿毒癥的治療不僅體現(xiàn)在治療手段的進(jìn)步，更依賴于人們對(duì)其發(fā)病本質(zhì)的深入了解。隨著對(duì)膿毒癥認(rèn)識(shí)的不斷深化，有望在不遠(yuǎn)的將來，膿毒癥基礎(chǔ)研究和臨床救治能夠取得實(shí)質(zhì)性突破。急診科醫(yī)生在面對(duì)膿毒血癥時(shí)，必須嚴(yán)格做到「早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療」。在面對(duì)不同病因?qū)е碌哪摱狙Y時(shí)，必須保持敏銳的