機械通氣講課

1、1,機械通氣在臨床上的應(yīng)用,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院SICU,2,相關(guān)基礎(chǔ)知識,廣義呼吸的三個環(huán)節(jié)外呼吸(肺通氣+肺換氣)氣體在血液中的運輸內(nèi)呼吸(組織換氣),3,肺通氣,吸氣過程----主動過程 吸氣肌(2/3膈肌,1/3肋間外肌) 肺泡內(nèi)壓—負壓 呼氣過程----平靜呼氣--被動過程

2、 肺的回縮力(彈性回縮力,表面張力) 用力呼氣--主動過程 呼氣肌(肋間內(nèi)肌,腹壁肌),4,阻力和順應(yīng)性,肺通氣的阻力 彈性阻力(彈性回縮力,表面張力) 非彈性阻力(氣道阻力,慣性阻力,粘滯阻力)彈性阻力與順應(yīng)性互為倒數(shù) 彈性阻力大,不容易擴展,順應(yīng)性小(ARDS) 彈性阻力小,容易擴展,順應(yīng)性大(COPD)

3、肺組織順應(yīng)性 = 肺容量的改變/肺壓力改變,,,5,機械通氣時順應(yīng)性的計算公式,靜態(tài)順應(yīng)性=呼出潮氣量/(平臺壓－PEEP) 正常:50~70ml/cmH2O動態(tài)順應(yīng)性=呼出潮氣量/(峰壓－PEEP) 氣流未達到靜止,包含了氣道阻力,6,機械通氣時氣道阻力的計算公式,氣道阻力與氣道半徑的4次方呈反比 R=1/r4 氣道阻力=(最大吸氣壓－平臺壓)/吸氣流速,7,,8

4、,肺容積,,9,分鐘通氣量(Minute ventilation)： 為潮氣量與呼吸頻率的乘積。 靜息狀態(tài)下為：6-8L/min。死腔 解剖死腔—150ml 肺泡死腔(VA/Q)有效氣體交換量=(潮氣量-死腔)×f,,10,,機械通氣是用機械裝置改變氣道或胸腔壓力,以維持, 控制或輔助病人呼吸運動的一種治療方法.它可以維持呼吸道通暢,改善通氣,防止二氧化碳蓄積,糾正缺氧, 是搶救呼吸衰竭的一種有效

5、治療手段.,概 念,臨床上我們稱這種裝置為“呼吸機”,,11,呼 吸 衰 竭,由于呼吸系統(tǒng)或其他疾病引起的呼吸障礙，導(dǎo)致機體缺氧或合并CO2潴留而產(chǎn)生的一系列生理功能及代謝障礙的臨床綜合癥。靜息狀態(tài)下吸入空氣時， PaO250mmHg，即為呼吸衰竭。,12,呼 吸 衰 竭,Ⅰ型呼吸衰竭： 主要以動脈血的低氧血癥為主要表現(xiàn)。 Pa0250mmHg。,13,機 械 通 氣 的 臨 床 應(yīng) 用,

6、14,機械通氣對生理功能的影響,正常人在自主呼吸的全過程中，胸腔內(nèi)均為負壓。機械通氣的狀態(tài)下，在吸氣時空氣被壓入肺內(nèi)，肺內(nèi)壓乃至胸內(nèi)壓均為正壓，而呼氣時則靠胸廓和肺的彈性回縮力完成的。與正常呼吸狀態(tài)相比，機械通氣對于機體各系統(tǒng)產(chǎn)生了不同的影響。,15,對呼吸功能的影響：1）加大潮氣量，改善通氣。2）適當(dāng)?shù)臏p少死腔。3）有利于氣體交換。4）減少呼吸功，是氧耗量下降20-30%。5）對呼吸道具有濕化作用。6）不適當(dāng)?shù)臋C械通氣

7、可以導(dǎo)致： 肺部感染、機械通氣相關(guān)性肺損傷。,16,對其他臟器功能的影響,對循環(huán)系統(tǒng)： 1）胸內(nèi)壓增加，減少回心血量。 2）對心臟產(chǎn)生壓迫作用，影響心臟充盈。 3）肺泡內(nèi)壓升高，肺循環(huán)血量減少，右 心負擔(dān)加重。導(dǎo)致心輸出量減少，嚴重時可引起血壓下降。,17,肝功能： 導(dǎo)致門脈壓升高，門靜脈血流減少。消化道： 腹腔內(nèi)血流阻力增加118%，血流量減少45%，胃腸粘膜缺血，胃腸粘膜屏障破壞

8、，消化道出血。腎功能： 由于心輸出量的減少，導(dǎo)致腎臟灌注不足，尿量下降。,18,液體平衡： 肺淤血和肺水腫時，可有利于水進入毛細血管，有助于肺水腫的消退。神經(jīng)系統(tǒng)： 有利于呼吸衰竭患者的意識恢復(fù)。但過度通氣可導(dǎo)致腦血管收縮，腦缺血，甚至抽搐。 如果氣道壓力、PEEP過高，也可導(dǎo)致顱壓升高。,19,機械通氣的適應(yīng)證,1、嚴重換氣功能障礙： 由于各種原因?qū)е碌膰乐氐牡脱跹Y或同時合并通氣功能

9、障礙（如：嚴重的肺部感染、ARDS、肺炎、急性肺水腫等）。 PaO240%).,20,2、嚴重通氣不足： 由于各種原因?qū)е碌腜aCO2上升（慢阻肺、哮喘持續(xù)狀態(tài)、中樞性呼吸衰竭、呼吸肌麻痹等）。 急性呼吸衰竭：PaCO2>60mmHg, 慢性呼吸衰竭：PaCO2>70mmHg,,21,3、外科手術(shù)后防治呼吸衰竭：

10、心臟外科、胸科及其它外科大手術(shù)后、嚴重胸部創(chuàng)傷、多發(fā)性肋骨骨折，為了預(yù)防肺功能不全的出現(xiàn)或加重，可利用機械通氣支持治療，幫助患者安全渡過手術(shù)后呼吸負擔(dān)較重的階段。,22,機械通氣的禁忌證,由于機械通氣對于呼吸道施加正壓，可使病情加重的情況： 嚴重的，多發(fā)的肺大泡、未經(jīng) 引流的高壓氣胸、反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性氣胸、大咳血、急性心肌梗塞心臟不能負擔(dān)機械通氣時等。,23,機械通氣吸氣觸發(fā)的原理（同步呼吸）,壓力觸發(fā)：

11、 呼吸機內(nèi)裝有壓力感受器，當(dāng)氣道內(nèi)負壓達到預(yù)定值時，開始觸發(fā)送氣。流速觸發(fā)： 呼吸機內(nèi)裝有一個流速感應(yīng)器，當(dāng)吸氣流速達到一定值（1-4L/min )時，開始觸發(fā)送氣。,24,機械通氣吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化的原理,壓力切換： 呼吸機內(nèi)裝有壓力感受器，當(dāng)氣道壓力達到預(yù)定值時，開始轉(zhuǎn)換。流速切換： 呼吸機內(nèi)裝有一個流速感應(yīng)器，當(dāng)吸氣流速小于一定值時，開始轉(zhuǎn)換。,25,容量轉(zhuǎn)換： 即呼吸機將預(yù)定的吸入氣

12、體量送入肺內(nèi)后即轉(zhuǎn)向呼氣。時間切換： 即呼吸機達到預(yù)定的吸氣時間，即停止吸氣轉(zhuǎn)向呼氣。,26,呼吸機與病人的連接方式,1）禁閉面罩； 2）喉罩給氧； 3）經(jīng)口氣管插管； 4）經(jīng)鼻氣管插管； 5）氣管切開：手術(shù)切開， 經(jīng)皮穿刺切開。,27,氣管插管:近年來使用的硅膠塑料管,低壓氣囊,順應(yīng)性好,試驗證明可維持應(yīng)用2-4周。 一般情況下,在清醒狀態(tài)下插管患者不易接受,往往需要少量給

13、予局部麻醉藥物或少量鎮(zhèn)靜藥。在插管后的24小時內(nèi),病人有時不能耐 受,需要給予少量的鎮(zhèn)靜藥.以后,病人 基本上可以接受.,28,氣管切開術(shù),氣管插管已保留或估計可能超過兩周以上的病人,就應(yīng)該進行氣管切開.氣管切開術(shù)可提供更直接的通路,可長期使用. 一般在切開后的第一周排痰通暢,在第二周以后, 感染就將越來越突出,成為臨床中的一個困難的醫(yī)源性問題.,29,機械通氣的對象,用于無自主呼吸的病人： 保證患者的呼吸功能正

14、常。用于有自主吸的病人： 1）保證病人的通氣和換氣功能正常。 2）減少患者的呼吸功，減少對病人的 生理干擾。,30,常用通氣模式,定壓定容,31,常用通氣模式,控制通氣（CMV）與輔助-控制通氣（A-CMV）容積控制通氣（VCV）壓力控制通氣（PCV）間歇強制通氣（IMV）與同步IMV（SIMV） 壓力支持通氣（PSV）,,32,一·（輔助）容積控制通氣—（輔助）VCV,VCV調(diào)節(jié)參數(shù)

15、：潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（或吸氣流速或吸氣時間）流速形式,輔助VCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（或吸氣流速或吸氣時間）流速形式,,33,,34,35,VCV的優(yōu)勢與不足,優(yōu)勢：能保證潮氣量的供給 有利于呼吸肌休息不足：易發(fā)生人機對抗 不利于呼吸肌鍛練 氣道峰壓高 在平臺

16、期自主呼吸不能“ 自主呼吸”應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動能力很差者 對心肺功能貯備較差者,,支持程度較高,36,VCV參數(shù)設(shè)置,吸入氧濃度（FiO2）:常用值50%時警惕氧中毒同步觸發(fā)靈敏度（Trigger） 一般置于-1～-3cmH2O ；流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)；假觸發(fā)潮氣量（VT）與通氣頻率（RR）VT與RR決定每分鐘通氣量（MV）一般按6～8ml/Kg計控制通氣壓力常用頻率范圍12～20次/分

17、,,37,VCV參數(shù)設(shè)置,吸呼時比（I/E）依通氣、氧合、氣道壓等情況而定常用值為1/2若吸氣時間>呼氣時間，稱反比通氣注意參數(shù)之間的相互影響,,38,常見病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則,阻塞性通氣功能障礙疾?。篊OPD，哮喘低通氣，慢頻率，長呼氣限制性通氣功能障礙疾?。荷窠?jīng)－肌肉疾病，術(shù)后病人生理性參數(shù)設(shè)置換氣功能障礙疾病：ALI/ARDS，ILD以改善換氣為主：高濃度吸氧，增加吸氣時間和PEEP,,39,二·壓力

18、控制通氣（PCV),,40,41,PCV參數(shù)設(shè)置,PCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏（Trigger）壓力控制水平（P）通氣頻率（F）吸呼比（或吸氣時間),VCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（或吸氣時間或吸氣流速）流速形式,,42,PCV特點與臨床應(yīng)用,PCV特點采用減速波：限制峰壓過高，氣體分布較好VT不恒定，需要對其進行監(jiān)測，并不斷調(diào)節(jié)壓力水平PCV臨床應(yīng)用基本同VCV限

19、制峰壓過高換氣障礙疾病：反比通氣漏氣補償,,43,三.（同步）間歇強制通氣—（S）IMV,設(shè)計思想：間歇給予控制通氣，隨著自主呼吸功能的恢復(fù)，逐漸撤離控制通氣至完全撤機,,44,（同步）間歇強制通氣—（S）IMV,IMV調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/E Ratio）,SIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：(觸發(fā)時間窗)觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/E Ratio）,,45

20、,46,CMV與IMV的區(qū)別,CMV每一次通氣均為控制通氣呼氣相時呼吸管路“ 關(guān)閉”自主呼吸參與程度很少,IMV“ 間歇”給予控制通氣呼氣相時呼吸管路“ 開放”自主呼吸參與程度較多,,47,(S)IMV的優(yōu)勢與不足,優(yōu)勢：支持水平可調(diào)范圍大（0～100％） 能保證一定的通氣量 允許自主呼吸參與不足：自主呼吸時不提供通氣輔助 需克服呼吸機回路的阻力應(yīng)用：向撤機過渡

21、 降低自主呼吸頻率和呼吸功耗,,48,(S)IMV參數(shù)調(diào)節(jié)常見問題,呼吸頻率過大VT與自主呼吸的VT差別太大,,49,四·壓力支持(pressure support Ventilation PSV):,壓力支持是由病人吸氣引發(fā),以預(yù)先設(shè)定的壓力幫助病人吸氣的輔助通氣方式,比SIMV更有利于發(fā)揮病人自身的呼吸功能.實際上它是部分支持病人的呼吸,壓力支持可以減少病人吸氣作功.呼吸頻率由病人控制,潮氣量受預(yù)先設(shè)定的壓力支

22、持水平影響,也與病人的自主呼吸有關(guān),,50,吸氣時，呼吸機以恒定的壓力送氣,其流速受呼吸能力和呼吸系統(tǒng)阻力的影響,可有不同的變化, 肺充氣越多,吸氣流速下降也越多.吸氣時間的長短由病人自己控制,在吸氣相,氣道壓增加,流速也下降,當(dāng)氣道壓力超過預(yù)調(diào)值,吸氣流速降低到一定程度(即低于5L/min, 或最大流速的25%以下),呼吸機將停止送氣,轉(zhuǎn)為呼氣相.,51,PSV的特點:1、病人完全自主呼吸，f和吸/呼比例由 病人自己決定。2、T

23、V的多少取決于PSV的壓力高低，壓力＜20cmH2O大部分TV由病人自主獲得。 壓力＞30cmH2O TV多由呼吸機提供，相當(dāng)于同步定壓IPPV。3、壓力輔助，病人呼吸功減少，自覺舒服，有利呼吸肌疲勞的恢復(fù)。,52,PSV的優(yōu)勢與不足,優(yōu)勢自主呼吸模式人機協(xié)調(diào)性好：吸氣觸發(fā)，吸氣流速，潮氣量和呼氣觸發(fā)基本由病人決定不足之處要求病人具有一定的自主呼吸能力潮氣量由PS水平、呼吸力學(xué)狀況和吸氣努力決定監(jiān)測：潮氣量，呼吸頻

24、率,,53,54,,PSV時決定潮氣量的三個因素:PS(平穩(wěn)呼吸時影響大)患者的吸氣肌用力程度(呼吸窘迫時影響大)患者肺部情況(阻力和順應(yīng)性),55,壓力升高時間,50%過慢過快,56,呼氣觸發(fā)靈敏度,25%ARDS:應(yīng)降低COPD:應(yīng)提高,57,呼氣末正壓（Post End Expiratory Pressure PEEP）,在應(yīng)用呼吸機時，于呼氣末在呼吸道保持一定的正壓（通常只要在吸氣時用正壓，呼氣時壓力降

25、至為零）。主要的作用是避免肺泡早期閉塞，防止肺不張，增加功能殘氣量。達到提高血氧分壓的目的。,58,使用PEEP的幾個問題,1971年 Gregory 等報道了使用PEEP搶救ARDS 獲得明顯成功以來, PEEP是目前治療急性呼吸 窘迫綜合癥(ARDS), 急性左心功能不全時經(jīng)常 采用的一種治療方法.應(yīng)用PEEP可以使氣道在吸氣,呼氣的整個過程中保持在正壓的水平,進而可吹開萎陷的肺泡,減少肺內(nèi)分流,增加功能殘氣量,從

26、而改善通氣功能和換氣功能.,59,PEEP對生理的影響:,1).對呼吸系統(tǒng)的作用: 優(yōu)點: A.防止支氣管和肺泡萎陷,增加功能殘氣量. B.增加肺泡容量,即增加肺泡的直徑. C.可使肺泡表面活性物質(zhì)分泌恢復(fù), 提高肺的順應(yīng)性 使肺泡保持在擴張狀態(tài),改善通氣功能,提高動脈血 氧飽和度. 但肺順應(yīng)性的改善是有一定限度的, 當(dāng) 正壓繼續(xù)增加后將使肺的順應(yīng)性減低,死腔亦將增大. D.促進肺泡和間

27、質(zhì)水腫消退. E.降低肺動-靜脈分流量,改善機體的缺氧狀態(tài).增進肺 血的氧合作用降低吸入氧濃度,防止氧中毒.,60,2).對心臟的作用:,PEEP使胸腔壓力和氣道壓力增加,使靜脈回流障礙, 減少了右心回心血量.同時使肺循環(huán)阻力增加,右室舒張末壓升高,在舒張期使室間隔左偏, 以上兩個原因都將使心輸出量下降. 臨床上一般采用的最佳PEEP值，通常在達到最佳PEEP時,病人的肺順應(yīng)性最大,對心輸出量的影響最小.從氧輸送的角度看

28、, 單靠動脈血氧分壓不能決定最佳PEEP是否良好,因為超過最佳點后心輸出量可以下降,但動脈血氧分壓可繼續(xù)上升.臨床上最好對心輸出量進行監(jiān)測,以求達到最佳PEEP值.,61,缺點: 主要是使用不當(dāng)造成.,A.壓力過高,肺泡過度擴張,肺順應(yīng)性反而降低.B.當(dāng)PEEP>10cmH2O時,可影響回心血量,使心輸出量減少, 甚至使血壓下降.C.使腎血流量下降,影響水,鈉的排出.造成尿少,影響病人腎功能.D.壓力>15cmH2O時

29、,易發(fā)生間質(zhì)性肺氣腫,氣胸,縱膈氣腫.E.由于吸,呼壓差的減小, 導(dǎo)致分鐘通氣量減少,甚至可以抵消PEEP提高PaO2的作用,所以需適當(dāng)提高吸氣時的壓力.,62,呼氣末正壓（Post End Expiratory Pressure PEEP）,PEEP其他不利影響：1）可以導(dǎo)致顱壓升高。2）影響門靜脈血液回流，導(dǎo)致消化道充血3） PEEP＜10cmH2O對血循環(huán)影響不大。 PEEP≥15-20cmH2O可能造成不利的

30、影響,63,呼氣末正壓（Post End Expiratory Pressure PEEP）,PEEP適用于：1）低氧血癥：尤其是ARDS，明顯提高 動脈血氧分壓。2）肺水腫：有利于肺水腫的消退。3）大手術(shù)后預(yù)防肺不張。4）COPD患者可支撐小氣道，有利于CO2的 排出。,64,使用PEEP的禁忌癥:1).肺氣腫,支氣管哮喘者.2).低血容量性休克,心源性休克.急性心 肌梗塞.3)

31、.各種急,慢性肺部廣泛纖維化,和浸潤 性病變.,65,呼氣末正壓（Post End Expiratory Pressure PEEP）,最佳PEEP的選擇：1）對循環(huán)的影響最?。?）達到最大的肺順應(yīng)性；3）最小的肺分流；4）最高的氧輸送；5）最低的吸氧濃度獲得最高的氧分壓；6）達到上述標(biāo)準(zhǔn)的最小PEEP值。,66,PEEP的調(diào)整和監(jiān)測,1).先從5cmH2O開始,然后根據(jù)動脈血氣分析的結(jié) 果:PaO2, P

32、aCO2. 血壓,脈搏,尿量,CVP,PAWP等 進行調(diào)整PEEP的值.2).當(dāng)病人呼吸平穩(wěn),FiO270mmHg PaCO2=30mmHg±時,即認為是滿意的PEEP,并 可逐步的撤除PEEP.3).撤除方法:每6小時降低2cmH2O,整個過渡時間 大約要24-36小時,在撤除時應(yīng)使FiO2<50%. 在此基礎(chǔ)上才能考慮撤除PEEP,并反復(fù)監(jiān)測血 氣分析.不可以突然停止P

33、EEP.,67,使用PEEP的注意事項,1).血紅蛋白應(yīng)在12g%左右,白蛋白>3g/dl.可以 達到有效的氧合.2).保持呼吸道通暢,積極治療呼吸道感染.3).嚴格記錄出入量,保持適當(dāng)?shù)难萘?4).嚴密監(jiān)測血壓,脈搏,心率,尿量.5).尿量減少,可以使用Dopamine3-5微克/kg/min.6).出現(xiàn)血壓下降,可縮短吸氣時間, 同時也可用 Dopamine 5-10微克/kg/min.為了防止低血

34、 壓,PEEP壓力不可突然加大.,68,吸氣末屏氣(pause),在吸氣結(jié)束時,呼吸閥門暫緩開放,此時吸入的氣流已停止,但肺仍然維持擴張狀態(tài),這樣有利于氧氣在肺內(nèi)分布均勻.可以得到更加充分的氧合. 吸氣末停頓占吸氣時間的5-15%,或呼吸周期的30%左右.,69,深吸氣(Sigh),又稱嘆息呼吸,是呼吸機具有的一種間歇深呼吸的功能, 每隔一定的時間可由呼吸機提供1-3次的深吸氣,每小時產(chǎn)生1-6次的深吸氣,常用潮氣量較原來預(yù)定的大一倍

35、以上,可以手控,也可以由呼吸機產(chǎn)生.在長期使用呼吸機的病人,通過有規(guī)律的深吸氣,使肺泡定時膨脹,改善氣體交換,防止肺不張.,70,關(guān)于呼吸機的調(diào)節(jié),潮氣量及分鐘通氣量: 一般情況下,選擇要比正常人稍大的潮氣量,大約在6-10ml/kg，宜用于機械通氣時間較長的病人.但容易出現(xiàn)肺泡不張及肺內(nèi)動靜脈間短路開放, 所以應(yīng)有自動定時加大潮氣量的裝置(嘆氣方式)以補救.大潮氣量16-20ml/kg可能對循環(huán)有抑制作用.,71,為了了解我們

36、所給予的潮氣量是否可以達到正常的通氣量,最終是要根據(jù)PaCO2 來調(diào)節(jié)潮氣量.通氣良好的指標(biāo)是PaCO2 保持在35mmHg左右.過低的PaCO2可誘發(fā)病人由于嚴重的呼吸性鹼中毒,而出現(xiàn)的抽搐,72,吸氧濃度,通常使用的吸氧濃度,其安全范圍是在30-60%之間. 吸氧濃度超過60%不應(yīng)大于6個小時.但對于有嚴重缺氧的病人,使用純氧也難以使動脈血氧分壓正常水平,此時就應(yīng)該維持純氧的吸入,并不斷測定血氧分壓,吸純氧的時間不宜超過24小

37、時.如果PaO2>150mmHg;或吸純氧的時間超過24小時,都應(yīng)減低吸氧濃度.,73,吸氧方法,用呼吸機開始時, 吸氧濃度為50%,20分鐘后測定動脈血氧分壓,根據(jù)氧分壓的高低,再決定適合的吸氧濃度.使用呼吸機時PaO2在70-100mmHg為理想,不宜太高. 如果吸氧濃度為50%,仍不能達到理想的PaO2,則使用PEEP。,74,呼吸頻率,原則上在16-24次/min,但常規(guī)是在20次/min以下.臨床上在潮氣量相對固定

38、的情況下,調(diào)整呼吸頻率的原則:1).根據(jù)病人可以接受的頻率,呼吸困難可增加頻 率,氣道阻力大時則可減慢呼吸頻率.2).根據(jù)潮氣量調(diào)節(jié):潮氣量大則頻率低,反之頻 率可以加快.3).根據(jù)PaCO2調(diào)節(jié):最理想的通氣是維持PaCO2在 35mmHg左右,血PH值的正常,或輕度呼鹼.,75,吸/呼比例,一般情況下：吸:呼=1:1.5-2.0. 1).吸氣時間長可使氣體在肺內(nèi)分布均勻,肺泡氣體可充分進行交換,氧合,但這

39、樣可以增加循環(huán)的負擔(dān).2).呼氣時間長,吸氣時間短,可不過分的增加循環(huán)的負擔(dān), 但氣體在肺內(nèi)由于流速快,而影響分布,氧合.,76,吸入氣體濕化,作用主要如下:1).保持呼吸道黏膜濕潤,維持氣道內(nèi)生理防御機能.2).液化或溶解黏稠的分泌物,痰栓,促進引流.3).提高局部藥物的有效濃度,加強全身用藥的效果. 如果吸入氣體的濕度低于體溫飽和濕度的70%,呼吸道內(nèi)的分泌物將變得黏稠,纖毛運動受到抑制，使黏膜干燥,充血,分泌物結(jié)

40、痂細菌繁殖,黏膜出現(xiàn)炎癥,甚至潰瘍. 最終由于氣道阻塞,表面活性物質(zhì)破壞,出現(xiàn)肺不張.,,77,濕化量及濕化液的溫度,濕化量:一般成年人 10-20ml/h, 24h在500ml左右.心臟病患者應(yīng)酌減,過分化可導(dǎo)致水潴留,心功能不全,肺不張, 甚至發(fā)生感染.濕化液溫度: 低于30度或高于40度,氣管纖毛運動將受到抑制.所以溫度應(yīng)控制在30-35度(在入氣管處).在夏天一般不易將液體溫度上升過高,以免造成體溫過高,78,氣道壓力,一般

41、在吸氣時氣道壓力應(yīng)維持在： 10-15cmH2O左右即可. 最大不超過 20cmH2O. 只有當(dāng)出現(xiàn)肺水腫,成人呼吸窘迫綜合癥時,可以加大吸氣壓力.最高可達40-60cmH2O,過大的氣道壓力將影響回心血量,導(dǎo)致心輸出量的下降.,79,調(diào)整吸氣壓力的原則是： (1).保證 PaO2>60mmHg. (2).保證 PaCO2: 30-40mmHg. (3).保證循環(huán)穩(wěn)定.充足尿量。

42、在具備上述三項條件下,使用的吸氣壓力越低越好.,80,關(guān)于呼吸機的撤離問題,脫機的基本條件:1).病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定,意識清楚,吞咽恢復(fù),能自己咳痰,且引起呼吸衰竭的病因已經(jīng)去除.2).自主呼吸頻率 70mmHg; PaCO218小時.4).淺快指數(shù)=呼吸頻率/潮氣量（L）＜100 5).最大的吸氣負壓<-20cmH2O. 6).血液動力學(xué)穩(wěn)定.7).在拔管前6小時應(yīng)禁食.,81,脫機的實施方法:,1).快速脫機法:適用

43、于病情輕,穩(wěn)定,使用呼吸機時間較短,使用呼吸機輔助呼吸的患者,達到脫機標(biāo)準(zhǔn)后,便可一次脫機.2).緩慢脫機: *間斷脫機:在達到上述脫機條件后,可試行脫機30-60分鐘,再上呼吸機,后逐漸延長脫機時間,縮短使用呼吸機時間,直到完全脫機為止. * 也可用IMV,SIMV等方式,或使用PS呼吸方式逐漸延長輔助呼吸的時間,一般達到脫機標(biāo)準(zhǔn)后可以脫機.,82,脫機的注意事項,1) 脫機應(yīng)避開節(jié)假日,在白天上午進行.2) 脫機后不立即

44、撤除呼吸機,須觀察24小時甚至更長.血氣分析等正常時才能停用呼吸機.3) 脫機應(yīng)監(jiān)測:BP,HR,R,神志,血氣分析,末梢發(fā)紺, 鼻翼煽動,大汗,煩燥等癥狀.如脫機后,呼吸頻率上升>10次/min,心率上升10次/min, 收縮上升>10mmHg或病人要求再次通氣都應(yīng)給予呼吸機.4)停機后不要立即拔除氣管內(nèi)插管,應(yīng)用T管進行呼吸5L/min, 觀察血氣3-4小時后無明顯改變才可以拔管.5)脫機后應(yīng)加強對于氣管的霧化,吸

45、痰.6)呼吸機超過一周的都應(yīng)采用緩慢脫機,超過15天者脫機的全過程須3-5天.,83,氣管插管拔除的問題:,1)脫機6-8小時后病人平穩(wěn),無變化才可拔管.2)為防止誤吸,先將氣管及口腔內(nèi)容物吸凈后再拔管.3)為防止拔管后出現(xiàn)喉痙攣,可進行堵管試驗: 氣囊放開,吸氣后堵住插管外口,令病人呼氣,如通氣, 說明會咽部及聲門無水腫,否則應(yīng)提高警惕.4)可疑喉水腫,拔管前30分鐘注入地塞米松10-20mg.5)拔管應(yīng)在白天進行,避免

46、在夜間或人少的時間進行.6)拔管前應(yīng)準(zhǔn)備好器械,防止意外情況發(fā)生.7)拔管后有聲門水腫,積極作好霧化(內(nèi)有氟美松),84,關(guān)于應(yīng)用呼吸機的并發(fā)癥問題,呼吸機應(yīng)用也有一定的危險, 尤其是機械性的故障,如停機,停電,如不處理,引起死亡,所以,在臨床上要求的不是使用多好的呼吸機,而是要求會熟練的應(yīng)用,熟知出故障的原因及快速處理方法.常見的并發(fā)癥有:1. 套管與呼吸機脫開或管路中某一部分的脫開.2. 氣道阻塞(分泌物),吸痰,更換插管

47、.3. 機械性停止工作,改用呼吸囊,麻醉機給氧.,85,4.過度通氣:,由于潮氣量過大,頻率過快引起. 過度通氣可導(dǎo)致:1). 誘發(fā)心律紊亂,心律失常.2). 加速肺表面活性物質(zhì)破壞,導(dǎo)致肺不張.3). 使腦血管收縮導(dǎo)致腦血流量下降.4). 堿中毒可使氧離曲線左移使氧不易放出,增 加組織缺氧.5). 過度通氣,堿中毒可使周圍血管張力下降,造 成低血壓.6). 嚴重的PaCO2過低(小于25mmHg)可誘發(fā)

48、抽搐.,86,5. 過低通氣: 由于管道漏氣,阻塞,肺內(nèi)阻力增加,肺泡充氣困難,氣管插管或氣管切開套管氣囊漏氣,吸痰時間過長等原因造成PaCO2過高,引起CO2貯留,輕則可造成高血壓,嗜睡或躁動,脈快,嚴重的則造成昏迷.6. 低血壓:引起原因:1). 胸腔內(nèi)壓力過高,回心血量下降,導(dǎo)致心輸出 量下降.2). PaCO2突然降低,也可引起血壓下降. 處理:防止氣道壓力過高,如果必須如此,則可采用擴充血容量,血管活

49、性藥物,如Dopamin,87,7. 肺損害: 正常胸腔在關(guān)閉狀態(tài)下,肺可耐受80-140cmH2O 的壓力,呼吸機引起的肺損害有以下幾種:1). 支氣管痙攣:常見于肺炎,肺水腫的病人,主 要是由于肺瘀血,肺水腫引起.2). 肺部感染:主要是由于呼吸機污染,咳嗽反射 減弱,昏迷,氣管切開等引起.3). 肺泡破裂:由于吸氣壓力過高造成氣胸,皮下 氣腫.一般氣道壓力<30cmH2O.,88,4).呼

50、吸機肺: 長期使用呼吸機,可使肺的應(yīng)變性降低,另外呼吸機的霧化量過大,濕度過大,肺泡表面活性物質(zhì)喪失,兩者都可引起肺不張,引起ARDS, 長期吸入氧濃度>50%或PaO2>150mmHg都可有發(fā)生氧中毒的可能, 其最后結(jié)果結(jié)果是ARDS.肺纖維化.5).氣管創(chuàng)傷.,89,8.對其它臟器的影響:胸腔壓力升高通過心房內(nèi)壓力感受器產(chǎn)生少尿效應(yīng),且使心輸出量下降也會導(dǎo)致少尿,從而導(dǎo)致水潴留.胸腔內(nèi)壓力上升, 阻礙了

51、腦靜脈回流使顱壓升高,球結(jié)膜水腫,可出現(xiàn)腸麻痹,便秘,影響進食,還可造成胃擴張,應(yīng)激性潰瘍,胃腸道出血.,90,使用呼吸機觀察及使用注意事項:,1.監(jiān)測項目:呼吸頻率,潮氣量,吸/呼比值,氣道壓力,吸氧濃度,呼出氣量, 血氣分析,血壓,脈搏,體溫,濕化液的溫度,24小時濕化量,全身水的出入量,尿量,血K,Na,CL,血球壓積,Hgb,白蛋白.2.觀察病人的呼吸情況:是否有自主呼吸,頻率,幅度,胸廓活動,呼吸音, 是否同步,氣道內(nèi)分泌

52、物,量,顏色,氣囊充氣情況及壓迫時間,病人的精神狀態(tài).3.注意呼吸機部件及工作情況:檢查所有管道的連接是否可靠,有無漏氣,濕化器的水應(yīng)定時補充每日更換一次,長期應(yīng)用呼吸機時管道應(yīng)每周更換一次,管道中的水要及時清除,防止流入氣道中.,91,4.注意呼吸道的濕化和分泌物的吸引:,做好口腔護理及氣管切開傷口的換藥,護理,器械消毒,注意濕化液的溫度,濕化量.吸痰注意事項:吸痰可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥:低氧血癥.心律失常(因缺氧,迷走神經(jīng)興奮).

53、低血壓(長時間咳嗽,刺激使迷走神經(jīng)過度興奮 而致心動過緩).肺萎陷高血壓,心衰.心跳停止.直徑相仿的吸痰管在負壓下吸引,92,吸痰時必須強調(diào)安全和操作方法.,第一步:吸痰前充分給予100%的氧氣吸入.第二步:插入相當(dāng)于插管一半直徑的吸痰管,在無負壓 的情況下, 到達要吸引的部位,然后開始使用 負壓(-80至-120mmHg)吸引.第三步:一次吸痰在10-15秒,整個

54、過程不超過20秒, 吸痰的過程中要觀察心率,心律的變化.在兩次 吸痰間隔應(yīng)給予吸氧.第四步:再次吸氧,擴張肺部,直至病人無缺氧的情況, 再將吸氧濃度調(diào)整到原來吸痰前的狀態(tài). 注意:在吸痰導(dǎo)管前側(cè)各有一孔,吸引時應(yīng)盡量深入,然后邊抽邊旋轉(zhuǎn)邊吸,切勿上下抽動損傷粘膜,防止負壓過大.另外在夜間應(yīng)減少濕化,減少吸痰.,93,5.鼓勵病人在床上活動,可提高機體抵抗力,加 強呼

55、吸功能.6.呼吸機進行常規(guī)清潔,消毒 ,保養(yǎng): 呼吸機應(yīng)有專人負責(zé),保管, 在應(yīng)用期間人工鼻及彎頭每天更換一次, 濕化器應(yīng)每天更換消毒, 使用1-2周的呼吸機(在同一病人 )所有管道 應(yīng)全部更換消毒, 平時呼吸機應(yīng)隨時檢查,保證處于可工作狀 態(tài),防止意外事故發(fā)生.,94,7.其它:1).嚴格吸痰無菌操作,原則上每2小時一次,防止反復(fù)多次吸引.2).氣管內(nèi)沖洗液一般用生理鹽水, 每次注