杜斌機(jī)械通氣

1、機(jī)械通氣,北京協(xié)和醫(yī)院杜斌,機(jī)械通氣的開始,1949 – 1950年Scandinavia脊髓灰質(zhì)炎流行呼吸麻痹者死亡率80%1913年Janeway第一臺(tái)定型呼吸機(jī),機(jī)械通氣的開始,1952年Denmark脊髓灰質(zhì)炎流行Blegdam Hospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡麻醉科醫(yī)生Bjan Ibsen氣管插管,機(jī)械通氣的開始,75名病人手法通氣24小時(shí)內(nèi)動(dòng)員250名醫(yī)學(xué)生用手捏氣囊26

2、0名護(hù)士參加床邊護(hù)理消耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下,加強(qiáng)醫(yī)療病房(ICU)中如何應(yīng)用機(jī)械通氣,多中心描述性研究結(jié)果,ICU中的機(jī)械通氣,前瞻性研究參加國(guó): 阿根廷, 巴西, 加拿大, 智利, 西班牙, 烏拉圭和美國(guó)共計(jì)412個(gè)ICU4152名患者ICU的床位使用率中位數(shù)為83%1638名(39%)患者接受機(jī)械通氣治療,ICU中的機(jī)械通氣,機(jī)械通氣的適應(yīng)癥急性呼吸功能衰竭66%

3、ARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重13%昏迷15%神經(jīng)肌肉疾病 5%,ICU中的機(jī)械通氣,人工氣道氣管插管75%經(jīng)口氣管插管96%經(jīng)鼻氣管插管 4%氣管切開24%面罩 1%,ICU中的機(jī)械通氣,ICU中的機(jī)械通氣,呼吸機(jī)的設(shè)置定容通氣時(shí)的潮氣量 9 ml/kg壓力支持通氣時(shí)壓力支持水平19 cmH2O呼氣末正壓(PEEP)

4、 5 cmH2O,ICU中的機(jī)械通氣,ICU中的機(jī)械通氣,機(jī)械通氣的模式,選擇機(jī)械通氣各種模式的目的改善氣體交換增加患者舒適性加速自主呼吸的恢復(fù),機(jī)械通氣的模式,,機(jī)械通氣模式,,,指令通氣,同步指令通氣,有支持的自主呼吸,完全自主呼吸,患者的呼吸功,呼吸機(jī)的呼吸功,機(jī)械通氣模式,,完全休息,大量體力消耗,模式的選擇 = 僅僅是醫(yī)生的選擇,定容通氣,其他名稱容量控制(volume control)輔助/控制(A/C, a

5、ssist/control)參數(shù)設(shè)定一般：FiO2, PEEP, Trigger sensitivity特殊：f, Vt, Pause%, flow pattern,機(jī)械通氣的模式,參數(shù)MVVtf (frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E,公式MV = f x VtVt = flow x TinspTtotal = 60 / fTinsp = Ttotal x Insp%I:E

6、 = Tinsp / (Ttotal – Tinsp),定容通氣時(shí)潮氣量和呼吸周期的設(shè)定,機(jī)械通氣的模式,定容通氣時(shí)潮氣量和呼吸周期的設(shè)定,機(jī)械通氣的模式,定容通氣時(shí)潮氣量的選擇10 – 15 mL/kg 8 – 12 mL/kg 6 – 8 mL/kg,流量時(shí)間曲線,,,,,,,,,,,,,,,ACCELERATING,DECELERATING,SINE,SQUARE,壓力時(shí)間曲線,,,,吸氣,呼氣,Paw (cm H

7、2O),Time (sec),},,TI,,,TE,,容量時(shí)間曲線,,,,吸氣,呼氣,Time (sec),,Volume (ml),,,,TI,機(jī)械通氣的模式 – 定容通氣(VCV),pressure,flow,,氣道峰壓, Ppeak,,平臺(tái)壓, Pplat,,PEEP,,,,機(jī)械通氣的模式,肺泡的呼吸力學(xué)分類快反應(yīng)肺泡（時(shí)間常數(shù)較?。┞磻?yīng)肺泡（時(shí)間常數(shù)較大）,c,C,r,R,機(jī)械通氣的模式,Pressure,Flow,Pea

8、k,Plateau,PEEP,,inspiration,expiration,,Compliance,low,high,PENDELLUFTduring thePlateau Phase,機(jī)械通氣的模式,Pressure,Flow,Peak,Plateau,PEEP,,inspiration,expiration,,Compliance,low,high,No PENDELLUFTbecause of constant flow

9、 flow,氣道阻力增加,,,Paw (cm H2O),,Normal PPlat(Normal Compliance),Increased PIP,},,Increased PTA(increased Airway Resistance),,,,導(dǎo)致氣道阻力增加的因素,分泌物過(guò)多 — 分泌物潴留粘膜水腫(哮喘, 氣管炎, 肺水腫)肺氣腫(氣道壓迫)異物腫瘤所致狹窄,肺順應(yīng)性下降,,,,,,,Time (sec),Paw

10、 (cm H2O),,Normal PPlat(Normal Compliance),Increased PPlat(Decreased Compliance),,Normal,,PIP,導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降的原因,肺實(shí)質(zhì)改變ARDS, (支氣管)肺炎, 肺水腫, 纖維化表面活性物質(zhì)功能障礙ARDS, 肺泡肺水腫, 肺不張, 誤吸肺容量減少氣胸, 膈肌抬高,吸氣觸發(fā)的方式及設(shè)置,壓力觸發(fā)(pressure trigger)流

11、量觸發(fā)(flow trigger),吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P (cmH2O),呼氣末氣道壓力下降= 患者開始吸氣= 呼吸機(jī)開始送氣,吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā),壓力觸發(fā)靈敏度的設(shè)置指氣道壓力較PEEP下降的水平0 – 20 cmH2O例如PEEP = 0 (10)Trigger sensitivity = -2即

12、氣道壓力為-2 (8) cmH2O時(shí)呼吸機(jī)開始送氣,吸氣觸發(fā)的方式—流量觸發(fā),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼氣流量? 吸氣管路中氣體流量,,,,,,,,,吸氣管路,呼氣管路,呼氣末,,,,,,,,,,吸氣觸發(fā)的方式—流量觸發(fā),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼氣流量< 吸氣管路中氣

13、體流量提示：患者開始吸氣,,,,,,,,,吸氣管路,呼氣管路,開始吸氣,,,,,,,,,吸氣觸發(fā)的設(shè)置,,,,-20,0,觸發(fā)靈敏度,難,易,,吸氣觸發(fā)的設(shè)置,壓力觸發(fā)-1 to -2 cmH2O流量觸發(fā)-1 to -3 lpm,呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)臨床的提示(1),沒(méi)有自主呼吸的患者應(yīng)用VCVtimeVtTiPEEPPpeakPplat10.50.50151020.50.50302

14、5Crs, st ? 1/(Pplat - PEEP),呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)臨床的提示(2),沒(méi)有自主呼吸的患者應(yīng)用VCVtimeVtTiPEEPPpeakPplat10.50.50151020.50.504515Raw ? (Ppeak - Pplat),機(jī)械通氣的模式 – 定容通氣(VCV),潮氣量恒定氣道壓力不恒定Pplat Crs,st, Vt, 吸氣力量Ppeak-

15、Pplat氣道阻力, 吸氣流量氣體分布存在的問(wèn)題人機(jī)對(duì)抗,機(jī)械通氣的模式 – 壓力控制通氣(PCV),pressure,flow,吸氣壓力, Pinsp,,PEEP,,,,壓力上升時(shí)間,,,,,,,壓力上升時(shí)間的影響,0.47 ? 0.10,0.45 ? 0.07,0.23 ? 0. 09,0.16 ? 0. 03,Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of differ

16、ent inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31: 2604-10.,壓力上升時(shí)間的影響,0.59 ? 0.14,0.75 ? 0.14,0.65 ? 0.15,0.82 ?

17、0.18,Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31:

18、2604-10.,壓力上升時(shí)間的影響,Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care

19、Med 2003; 31: 2604-10.,機(jī)械通氣的模式 – 壓力控制通氣(PCV),吸氣壓力恒定—?dú)獾婪鍓航档统睔饬坎缓愣ㄎ鼩鈮毫? Crs,st, Raw吸氣流量符合生理特征, 有利于氣體分布減少通氣較好的快反應(yīng)肺泡發(fā)生過(guò)度充氣改善氣體交換可以代償一定程度的漏氣,呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)臨床的提示(3),沒(méi)有自主呼吸的患者使用PCVtimeTiPEEPPinspVt10.50100.52

20、0.50100.3氣道阻力抑或順應(yīng)性改變?cè)斐?,機(jī)械通氣的模式 – 壓力支持通氣(PSV),pressure,flow,Inspiratory Pressure, Pinsp,,PEEP,,,,,,吸氣觸發(fā),呼氣觸發(fā),呼氣觸發(fā)靈敏度,呼氣觸發(fā)靈敏度,,,,,,,吸氣峰流量,,,25%,15%,,,45%,,,,Tinsp,呼氣觸發(fā)靈敏度的影響,Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al.

21、Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31: 2604-10.,機(jī)械通氣的模式 – 壓力支持通氣(PSV),患者觸發(fā)吸氣流量依賴于預(yù)設(shè)的

22、吸氣壓力吸氣流量下降到峰流量的25%以下, 吸氣即終止潮氣量在一定程度上由患者的吸氣力量決定,機(jī)械通氣的模式 – SIMV + PS,,,,,,TIME,“Trigger Window”,set TIMV,Pao,flow,v,機(jī)械通氣的模式,SIMV觸發(fā)窗的確定設(shè)定的SIMV周期TIMV的后25%設(shè)定的TIMV = 60/SIMV頻率觸發(fā)窗 = 60/CMV頻率,對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng),氣道高壓報(bào)警,手法通氣困難?,呼吸機(jī)故障

23、,N,吸痰管伸入> 25 cm,Y,氣管插管阻塞,調(diào)整頭部位置可否解除,患者是否咬住氣管插管,插入牙墊或肌松,重新插管,N,N,Y,N,對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng),氣道高壓報(bào)警,手法通氣困難?,呼吸機(jī)故障,N,吸痰管伸入> 25 cm,Y,鎮(zhèn)靜肌松,順利進(jìn)行通氣,尋找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病變,氣 胸肺不張實(shí) 變,Y,呼吸肌費(fèi)力,體檢及胸片,Y,N,對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng),手法通氣,通氣阻力,