機械通氣的監(jiān)護

1、機械通氣的監(jiān)護,,機械通氣的工作原理,正常人，吸氣動力和吸氣時間產(chǎn)生大氣—肺泡壓力差決定了潮氣量，有潮氣量和呼吸頻率決定分鐘通氣量。呼吸機的工作原理是建立一個大氣—肺泡壓力差，達到肺的通氣。,機械通氣治療的目的,維持適當(dāng)?shù)耐饬浚狗闻萃饬繚M足機體需要。改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。減少呼吸肌的作功。肺內(nèi)霧化吸入治療。預(yù)防性機械通氣，用于開胸探查術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。,機械通氣對生

2、理的影響 機械通氣為正壓通氣，吸氣是正壓把氣體經(jīng)氣道送入肺內(nèi)，因此吸氣時肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓明顯高于生理狀態(tài)。由于上述原因機械通氣對人體會帶來許多的影響。,臨床使用方法及調(diào)控,輔助通氣（Assist Ventilation, AV）控制通氣( Control Ventilation, CV）輔助/控制通氣（A/C),通氣模式: 機械通氣時各種通氣參數(shù)的設(shè)定及調(diào)控組合的組合方式稱為模式。如壓力支

3、持通氣、容量支持通氣等。,使用呼吸機的基本步驟,1 確定是否有機械通氣指征和禁忌癥2 確定機械通氣的方式3 設(shè)定機械通氣的模式4 設(shè)定吸入氧濃度5 設(shè)定PEEP值6 設(shè)定報警限和氣道安全閥7 調(diào)節(jié)溫化、濕化器8 調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度,機械通氣的連接方式,面罩連接,適用于呼吸衰竭較輕，意識障礙較輕，有自主呼吸的病人。,氣管插管,有經(jīng)口腔或鼻腔二種經(jīng)口插管插入相對容易，快速，管徑可相對較粗，吸痰順利。缺點是病人清醒后難以耐受，不易

4、固定，留置時間不能太長經(jīng)鼻插管病人易接受，可在清醒狀態(tài)下應(yīng)用，不影響進食、飲水。耐受性好，可長期留置。缺點是口徑在7.5號左右，不利于吸痰,氣管切開,需長期行機械通氣者，或上氣道阻塞狹窄者，或鼻腔疾病不宜氣管插管者，氣道分泌物多而引流不暢者，如無禁忌證，可行氣管切開優(yōu)點：吸痰方便，效果好，不影響進食進水，可長期保留，切開前插入氣管插管，以保證切開順利，防止手術(shù)中呼吸、心跳驟停氣管插管或氣管切開的套管都要高容量低壓氣囊，以保證適應(yīng)密

5、閉的氣道，防止呼吸機漏氣高容量低壓氣囊一般充氣后壓力在15～30mmHg，一般不造成氣管粘膜的缺血壞死，可放置半個月左右,有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣的選擇,遇到下列情況應(yīng)終止無創(chuàng)通氣，建立人工氣道后，改換為有創(chuàng)通氣不能耐受面罩者——極少見病情加重而無創(chuàng)通氣不能及時糾正需建立人工氣道處理大量分泌物者生命體征極不穩(wěn)定，需建立人工氣道者無創(chuàng)通氣治療無效，病情進行性加重支持壓力>30cmH2O,無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用時的護理,耐心解釋，取得

6、病人合作使用前應(yīng)向病人解釋應(yīng)用呼吸機的重要性和可能出現(xiàn)的問題，鼓勵病人配合治療。指導(dǎo)病人用鼻子呼吸，不要張口呼吸，呼吸要保持日常狀態(tài)，不要等機器工作，以做好同步呼吸嚴(yán)密觀察病情變化呼吸機開始應(yīng)用后，應(yīng)在床邊觀察15分鐘，記錄參數(shù)、病人生命體征、末梢血氧飽和度，及時調(diào)整有關(guān)參數(shù)。使用中應(yīng)每15～30分鐘巡視一次，還要檢查氧氣壓力、呼吸機管道有無漏氣、進水、脫落等。注意濕化瓶中的水量，病人夜間護理尤為重要，防止頭帶、面罩脫落,無創(chuàng)呼吸

7、機應(yīng)用時的護理,進食護理 病人進食時，可暫停呼吸機，改用鼻導(dǎo)管吸氧，要求SaO2達到95%以上。暫停間歇力爭小于30分鐘，進食后床邊觀察15分鐘，防止病人進食后嘔吐引起誤吸呼吸機的消毒 每日用75%酒精擦拭呼吸機表面，撤機后管路用含有效氯2000 mg/L的消毒液浸泡30分鐘，用流水沖洗，再用清水浸泡30分鐘，擦干后備用,機械通氣時監(jiān)測護理及并發(fā)癥防治,生命體征的觀察動脈血氣吸痰與濕化防止氣道阻塞與粘膜損傷心輸

8、出量下降并發(fā)癥的發(fā)生,生命體征的觀察,包括神志、呼吸、心率、心律、動脈血壓、紫紺程度、尿量中心靜脈壓（CVP）＜5cm H2O提示血容量不足，CVP＞15cm H2O 提示右心負荷過重或補液量過多血動力學(xué)監(jiān)測Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，對于指導(dǎo)正確治療十分重要,動脈血氣,監(jiān)測動脈血氣，對于呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)至關(guān)重要PaCO2增高，表示肺泡通氣不足，可增加潮氣量或頻率PaCO2下降表示通氣過度，減少每分通氣量每分通氣量的大小還要

9、看pH，并結(jié)合碳酸氫根的水平進行調(diào)整如碳酸氫根代償性增高，pH高于正常，此時應(yīng)緩降PaCO2，如果必須增加通氣量，應(yīng)同時給予精氨酸、氯化鉀等，以預(yù)防由于二氧化碳下降出現(xiàn)的代謝性堿中毒目前主張允許性高碳酸血癥，但腦外傷、顱內(nèi)高壓時不宜采取允許性高碳酸血癥策略。一般要求PaCO2每小時降低10mmHgPaO2的高低可通過調(diào)節(jié)吸入氧濃度， 吸呼比以及PEEP來調(diào)整,吸痰與濕化,人工氣道建立后，確保呼吸道是否通暢是呼吸機應(yīng)用能否成功的關(guān)鍵

10、，及時排除呼吸道的分泌物極為重要采用40～50cm長、外徑小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑1/2的吸痰管（可用導(dǎo)尿管或長的胃管代替），動作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快。一次一管一消毒，每次吸痰時間不宜太長，以15秒為宜，對危重的病人吸痰前先給3分鐘純氧或吸氧與吸痰交替進行。對痰液粘稠或肺部感染嚴(yán)重的病人，可在吸痰前注入2～5ml生理鹽水沖洗。按時翻身拍背，不僅有利于痰液排出，而且可防止褥瘡的發(fā)生，但翻身時要防止人工氣道脫落如無自動濕化裝置，可通過人工氣道滴入

11、濕化液，每日總量控制在200～300 ml左右,并發(fā)癥的發(fā)生,氣壓傷 壓力過高時可能會出現(xiàn)皮下氣腫、氣胸等皮膚壓傷 頭帶過緊所致，注意調(diào)整頭帶到病人比較舒適的程度胃腸脹氣 必要時插胃管減壓注意由于惡心嘔吐引起窒息,機械通氣的報警及其處理,壓力報警,氣道壓上限2cmH2O報警類型氣道壓力過高氣道壓力過低,氣道壓過高原因,氣道阻塞：分泌物最常見人工氣道脫出支氣管痙攣氣胸肺順應(yīng)性降低人機對抗氣管導(dǎo)管滑入

12、一側(cè)支氣管呼吸機參數(shù)設(shè)定不當(dāng),氣道壓過低原因,人工氣道脫落管道漏氣呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機故障或傳感器異常,通氣量報警,通氣量下限：VE>4L/min通氣量上限：VE＝10-12L/min,通氣量不足原因,呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理呼吸機故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足,通氣量不足的處理,緊

13、急處理：確保病人有效通氣呼吸機故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機參數(shù)的調(diào)整,呼吸機故障原因的判斷及處理程序-1,嚴(yán)重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統(tǒng)故障、呼吸機故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機故障呼吸機故障的處理：更換,呼吸機故障原因的判斷及處理程序-2,部分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無

14、故障必要時請專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常,通氣過量,原因病人缺氧未糾正或人機對抗呼吸機參數(shù)調(diào)整不合理通氣量報警上限預(yù)置過低呼吸機傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機對抗合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù)注意有無呼吸機故障,呼吸頻率和呼吸時間報警,呼吸頻率上限＝20-25次/min下限根據(jù)模式不同選擇呼吸時間I:E超過設(shè)定范圍，常見于人機對抗,其他報警,斷電氣源供應(yīng)故障窒息：常見于兩次呼吸時間過長吸氧濃度改變吸