機(jī)械通氣的護(hù)理.

1、機(jī)械通氣的護(hù)理,王利敏 2016年1月14日,機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)產(chǎn)生機(jī)械力 量，替代或輔助病人的呼吸動(dòng)作和呼吸功能，以維持或改善肺泡的通氣，減輕或糾正缺氧與二氧化碳潴留，達(dá)到維持呼吸功能的作用。但呼吸機(jī)不能完全替代呼吸功能，因?yàn)樗荒芡瓿蓛?nèi)呼吸或組織呼吸。,作用,提供一定流速、壓力和氧濃度的氣體以維持通氣改善肺的換氣功能減少機(jī)體的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲勞

2、,,4,機(jī)械通氣的目的,建立人工氣道,,促進(jìn)肺泡復(fù)張,促進(jìn)二氧化碳排出,,糾正呼吸衰竭,保持有效氧合,機(jī)械通氣的禁忌證,無(wú)絕對(duì)禁忌證未經(jīng)閉式引流的張力性氣胸高張力肺大泡，尤其雙側(cè)肺大泡急性大咳血,,,控 制 通 氣,呼吸機(jī)完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均有呼吸機(jī)控制，屬于完全的呼吸支持。 適用于 自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停 者 需要抑制患者較強(qiáng)的自主呼吸,輔 助 通 氣,是在有自主呼吸的患

3、者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供部分通氣支持。 呼吸機(jī)的送氣過(guò)程是通過(guò)病人自主吸氣 時(shí)，導(dǎo)致氣道壓的降低來(lái)觸發(fā)的。,氣管切開(kāi)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,1、出血：術(shù)中止血不充分可導(dǎo)致術(shù)后傷口滲血，套管護(hù)理不當(dāng)，損傷氣管黏膜及血管也可發(fā)生出血。應(yīng)嚴(yán)密觀察出血量，及時(shí)采取止血措施，局部或全身應(yīng)用止血藥，必要時(shí)行手術(shù)結(jié)扎止血。,氣管切開(kāi)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,2、感染：術(shù)后常因呼吸道感染致分泌物增多、污染切口致氣管切口處感染，局部行切口處換藥，呼吸道感染時(shí)需應(yīng)用

4、抗生素治療。,氣管切開(kāi)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,3、梗阻：由于痰痂、異物、套管脫出，套管放入位置不當(dāng)，均可發(fā)生梗阻，應(yīng)迅速查明原因，妥善處理。發(fā)生紫紺者應(yīng)立即拔出套管，重新插入。,氣管切開(kāi)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,4、潰瘍形成：由于全身狀況差，氣管壁受壓過(guò)強(qiáng)，可發(fā)生氣管黏膜局部壞死，形成潰瘍，應(yīng)及時(shí)處理，以促進(jìn)潰瘍愈合。,機(jī)械通氣的護(hù)理,1、注意固定好氣管或氣管插管與通氣機(jī)接頭處的位置，翻身時(shí)頭頸部及通氣機(jī)導(dǎo)管同時(shí)搬動(dòng)，防止脫出、移位，患者刺激性咳嗽可

5、根據(jù)病情暫時(shí)脫機(jī)。2、嚴(yán)密觀察病情，注意神志和紫紺的變化，如有嚴(yán)重缺氧，突然煩躁不安、大汗應(yīng)立即檢查有無(wú)氣囊脫落、漏氣或氣管梗阻等情況。,機(jī)械通氣的護(hù)理,3、注意觀察呼吸機(jī)運(yùn)行狀況，監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)各種報(bào)警裝置，一旦報(bào)警及時(shí)查明原因，排除故障，保障呼吸機(jī)正常運(yùn)行 4、定期檢查動(dòng)脈血?dú)?，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，并詳細(xì)記錄 5、做好氧氣的加溫加濕，呼吸機(jī)管道內(nèi)積水及時(shí)倒掉，防止倒流 6 呼吸機(jī)管道每72小時(shí)更換一次，管路進(jìn)行消毒處理,無(wú)菌吸痰法,

6、吸痰是一項(xiàng)重要是護(hù)理工作，對(duì)保持氣道通暢，改善通氣都極為重要。適時(shí)吸痰 臨床上1-2小時(shí)必須吸痰一次，更易誤傷氣管，不必要的刺激反而使分泌物增多。吸痰指證 痰鳴音 呼吸機(jī)顯示氣道壓力升高 病人與呼吸機(jī)有抵抗、咳 氧飽和度下降,無(wú)菌吸痰法,嚴(yán)格無(wú)菌操作吸痰管的外徑不能超過(guò)氣管內(nèi)徑的二分之一

7、，如1號(hào)相當(dāng)于0.3㎜，14號(hào)吸痰管外徑為4.2 ㎜。所以，氣管套管為8號(hào)的病人的吸痰管就不應(yīng)大于14號(hào)。吸痰前應(yīng)充分吸氧，保證氧飽和度在95％以上。吸痰時(shí)間不應(yīng)超過(guò)12秒，防止因吸痰造成的低氧血癥。采用懸轉(zhuǎn)，提拉的方法吸痰。,氣道內(nèi)吸引方法不當(dāng)可引起下列不良后果,1．氣道粘膜損傷：因負(fù)壓過(guò)高或吸痰管開(kāi)口正對(duì)氣管壁，且停留時(shí)間較長(zhǎng)。2．加重缺氧：負(fù)壓不僅吸出分泌物，也吸走一定量的肺泡內(nèi)氣體，使肺內(nèi)含氣量減少。3．肺不張。4

8、．支氣管哮喘患者，因負(fù)壓吸引的機(jī)械刺激，可誘發(fā)支氣管痙攣。5．如吸痰管過(guò)短，使深部痰液不能吸出，可造成人工氣道梗塞。,氣囊的護(hù)理,作用密閉固定氣道，保證有效的通氣。固定導(dǎo)管防止口腔上呼吸道分泌物、為內(nèi)容物誤入氣管。,氣壓傷,是導(dǎo)管與氣囊壓迫氣管壁所致的機(jī)械通氣的并發(fā)癥之一通常氣囊壓力高于5mmHg,即因淋巴引流受阻而發(fā)生粘膜水腫，高于30mmHg,則出現(xiàn)缺血變化，超過(guò)50mmHg,可導(dǎo)致柱狀上皮壞死。通常氣囊壓力在20 m

9、mHg，既可以完全阻斷氣管。,氣囊放氣,定時(shí)排空氣囊，對(duì)防止粘膜壓力性損傷效果尚不肯定，1-2次/天。開(kāi)放氣囊后，一小時(shí)氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)血管血流難以恢復(fù)，放氣幾分鐘甚至十幾分鐘的做法對(duì)減輕壓力性損傷沒(méi)有實(shí)際意義。頻繁放氣對(duì)危重病人將導(dǎo)致肺泡通氣不足，往往不能耐受。增加其上方氣道滯留的分泌物、胃內(nèi)容物被吸入下氣道的機(jī)會(huì)。,呼吸道濕化,吸入氣體的濕化是保證氣道粘膜纖毛活動(dòng)正常的重要條件。通常情況下，呼吸道內(nèi)溫度與濕度是穩(wěn)定和恰當(dāng)?shù)?/p>

10、。通過(guò)人工氣道呼吸，喪失了上呼吸道的加溫、濕化作用，吸入氣體必須全部由下呼吸道來(lái)加溫和濕化，下呼吸道分泌物中水分的丟失因此增加。,呼吸道濕化,正常時(shí)鼻咽腔呼吸道粘膜對(duì)吸入氣體有加溫、濕化作用，當(dāng)建立人工氣道時(shí)，吸入氣體的加溫和濕化功能由氣管支氣管粘膜來(lái)完成，易引起氣管粘膜干燥，分泌物增加，形成痰栓，肺部感染率隨氣管濕化程度降低而升高。正常人每天要吸入10000~12000L的空氣，鼻腔及口咽部粘膜表面積很大，血液循環(huán)很旺盛，當(dāng)吸入的氣

11、體到達(dá)肺泡時(shí)，溫度接近體溫(37℃ )，相對(duì)濕度百分之百(100%)。普通環(huán)境中，成年人靜息時(shí)，每日從呼出氣中消耗250ml水分及350cal熱量。吸入氣愈干愈冷，丟失水分及熱量愈多,,,削弱纖毛的運(yùn)動(dòng)、導(dǎo)致排痰困難和缺氧、引起或加重炎癥、降低肺的順應(yīng)性,充分,不足,所以：,加強(qiáng)人工氣道濕化非常重要,,,蒸 餾 水,,低滲液體，有滲透細(xì)胞膜和進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的特點(diǎn)，用量多可增加氣道粘膜的水腫，致使氣道阻力增加,呼吸道的濕化,生 理 鹽 水

12、,,滲透壓與身體細(xì)胞相同，在氣道內(nèi)水分蒸發(fā)后可變?yōu)楦邼B性而刺激呼吸道粘液細(xì)胞,呼吸道的濕化,0.45%的鹽水,,在氣道內(nèi)發(fā)生再濃縮后，溶液的濃度接近生理鹽水，對(duì)支氣管沒(méi)有刺激作用，是臨床上較常用的濕化劑,呼吸道的濕化,,,濕化支氣管分泌物,增加吸入氣體的濕度和潤(rùn)滑支氣管壁,促進(jìn)痰液稀釋和排出,呼吸道的濕化,濕化液作用,,呼吸道的濕化,濕化方法,生理鹽水或4.5%鹽水：用注射器向氣管內(nèi)滴入生理鹽水或4.5%鹽水是濕化氣道和稀釋痰液最簡(jiǎn)單適

13、用的方法，一般每次2~3ml，如無(wú)其他濕化措施，24h滴入液量應(yīng)達(dá)200~400ml。2.5%碳酸氫鈉：為堿性溶液，使痰液的粘性吸附力降低，并可加強(qiáng)內(nèi)源性蛋白酶的活性與纖毛運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)粘蛋白解聚。每次2~5ml，3~4次/天。,呼吸機(jī)濕化法：適用于應(yīng)用呼吸機(jī)的病人。 應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣期間必須開(kāi)啟呼吸機(jī)濕化罐，使吸入的氣體加溫、加濕。濕化罐可調(diào)節(jié)范圍為31~37 ℃，一般31~33 ℃，每日耗水量為500~750ml，痰液粘稠的病

14、人可將濕化罐溫度調(diào)高至33~35 ℃ ，吸入氣體不得高于病人體溫 。,呼吸道的濕化,,呼吸道濕化不良易發(fā)生的問(wèn)題,痰液粘稠、排痰不暢、形成痰痂、肺不張?zhí)刀轮舷?、?dǎo)管堵塞——危及生命通氣不足纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱 導(dǎo)致肺部感染加重,人工氣道的濕化注意事項(xiàng),重視人工氣道的濕化：氣候干燥或室內(nèi)有空調(diào)、暖氣時(shí)更要特別重視人工氣道的濕化問(wèn)題。吸痰前、后均要進(jìn)行氣道濕化：痰液粘稠者，反復(fù)多次注入濕化液并反復(fù)吸痰。保證充足的液體入量：2500~

15、3000ml/日。嚴(yán)格無(wú)菌操作：滴注濕化液注意無(wú)菌操作，濕化氣道后及時(shí)協(xié)助排除痰液。,痰液判斷標(biāo)準(zhǔn),呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,是指應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣后48小時(shí)后發(fā)生的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎中最嚴(yán)重的類型，發(fā)病率為15％-60％，死亡率為25％-76％，是造成ICU患者死亡率最高的因素之一。,機(jī)械通氣對(duì)患者的影響,1 上呼吸道防御屏障消失 侵入性置管使患者氣道濕化功能降低，纖 毛輸送分泌物的功能消失 2 下

16、呼吸道防御屏障消失 機(jī)械通氣使患者肺的順應(yīng)性降低,機(jī)械通氣對(duì)患者的影響,3 致病菌的侵入 侵入性置管使患者口咽部定植菌發(fā)生遷移，無(wú)菌吸痰操作不正規(guī)，吸入氣囊上存滯的分泌物各種因素導(dǎo)致胃食管分泌物反流均為致病菌侵入創(chuàng)造了條件,機(jī)械通氣對(duì)患者的影響,4 呼吸機(jī)增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn) 5 抗菌素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用與患者抵抗力降低 抗生素聯(lián)合應(yīng)用增加了耐藥菌株導(dǎo)致菌群 失調(diào)。