男性不育患者評(píng)估與治療程序

1、男性不育患者評(píng)估與治療程序,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)男科醫(yī)師培訓(xùn)中心,夫婦有性生活1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育。男性不育癥不是一種獨(dú)立的疾病，而是由某一種或很多疾病與因素造成的結(jié)果。,定 義,表一：7057男性不育患者的病因及其比率% [1],病因不明 48.5 性

2、功能障礙 1.7 泌尿生殖系感染 6.6 先天性異常 2.1 后天因素

3、2.6 精索靜脈曲張 12.3 內(nèi)分泌紊亂 0.6 免疫性因素 3.1 特發(fā)性精液異常（少弱畸形精子癥） 26.40 其他

4、 3.0,生精功能障礙的原因,先天性因素：無(wú)睪癥\睪丸發(fā)育不全\隱睪\遺傳異常(克氏癥或者Y染色體微缺失)\生殖細(xì)胞發(fā)育不全（唯支持細(xì)胞綜合癥）\精子發(fā)生停滯（成熟障礙）后天性原因:外傷\睪丸扭轉(zhuǎn)\炎癥后遺癥（睪丸炎）\外源性因素（藥物、細(xì)胞毒性藥物、放射線、高熱）\全身疾?。ǜ斡不?、腎功能衰竭）\睪丸腫瘤\精索靜脈曲張\睪丸血管的醫(yī)源性損傷

5、特發(fā)性因素:少弱畸形精子癥,,,精液分析異常的主要形式以及處理,,,,,,精液量異常,活力低下,少精子癥,,畸形率,高黏度,,,,精液少或缺乏,精液量多,,,見(jiàn)精液量少的評(píng)估,精液的處理IUI,,,抗精子抗體,白細(xì)胞評(píng)估,類固醇激素IUIIVF-ICSI,,,細(xì)菌培養(yǎng)藥敏,,,內(nèi)分泌評(píng)估,,內(nèi)分泌評(píng)估,,陰性,遺傳方面評(píng)估,,陰性,,精曲,,精索靜脈曲張接觸有害物,,陰性3~4月復(fù)查,,精液處理IUI,

6、,,無(wú)精液或少精液,,收集不正確？,是,重復(fù)進(jìn)行精液分析,否,輸精管存在？,否,CBAVD,是,睪酮正常否,射精后尿液找精子,否,評(píng)估內(nèi)分泌情況,是,,見(jiàn)無(wú)精子的評(píng)估,有,擬交感藥物，IUI，IVF,無(wú),TRUS，pH,果糖,,,TRUS,pH,果糖,,,,,正常,不正常,,,少精子,無(wú)精子,,,精曲Y缺失核型,睪丸活檢,,生精障礙,,,無(wú)精子評(píng)估,生精存在,,CF突變?cè)u(píng)估輸精管造影顯微外科重建,,射精管梗阻,,CF突變遺傳

7、評(píng)估,,精囊造影TURED,,改善,無(wú)改善,評(píng)估精曲無(wú)精子少精子評(píng)估,,,離心后找精子,,精液分析無(wú)精子,精子缺乏,精子存在,,,,評(píng)估少精子,,是否摸到輸精管,,,,,沒(méi)摸到輸精管,摸到輸精管,,,,PESATESA,,CF突變的遺傳學(xué)評(píng)估,,激素檢測(cè),,激素檢測(cè),,,,,FSH升高,FSH正常,FSH， LH， T低,,非梗阻性無(wú)精子,,遺傳學(xué)評(píng)估Y微缺失核型分析,,睪丸活檢,,生精存在,,,發(fā)現(xiàn)精子,,T

8、ESE,,無(wú)精子,,診斷性睪丸活檢,,,,生精缺乏,,,梗阻性無(wú)精子癥遺傳學(xué)評(píng)估輸精管造影精道重建,,多點(diǎn)FNA,,AID,,,PRL,,,正常,升高,,進(jìn)一步的內(nèi)分泌評(píng)估,,垂體MRI,,多巴胺拮抗劑,,腫瘤可見(jiàn),,手術(shù),擬行輔助生殖技術(shù)的男性不育患者遺傳學(xué)檢測(cè)指征,精液分析精子計(jì)數(shù)<1千萬(wàn)/ml，考慮IVF或ICSI治療。精液分析表明沒(méi)精子，但存在睪丸萎縮，擬用睪丸抽吸精子進(jìn)行IVF或ICSI治療。精液分析表明

9、沒(méi)精子或濃度低，至少一側(cè)輸精管未觸及。有正常生精功能，但是精液沒(méi)有精子。有個(gè)人或家族史提示（如卡-曼氏綜合征）,男性附屬性腺感染與不育,男性附屬性腺感染不一定會(huì)導(dǎo)致生育力降低或不育?？股刂委熗ǔＶ荒芟麥缰虏∥⑸铮⒉荒苣孓D(zhuǎn)附屬性腺功能缺陷和解剖異常?？股刂委熌行愿綄傩韵俑腥究梢愿纳凭淤|(zhì)量，但并不總是可以改善懷孕率。,男性附性腺感染與不育的關(guān)系,病原微生物分為二類：性傳播和非性傳播，前者主要是沙眼衣原體，后者主要是大腸桿菌

10、,鏈球菌屬 ，變形菌屬。感染對(duì)生育的危害是多方面的。精漿生化指標(biāo)對(duì)定位診斷有幫助：糖苷酶（附睪），檸檬酸、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（前列腺），果糖（精囊）．抗生素的選擇：多西環(huán)素（不適用堿性環(huán)境）；第三代奎諾酮（適用酸性和堿性環(huán)境）；鏈球菌屬感染（大環(huán)內(nèi)酯、頭孢菌素類、阿莫西林） 注意協(xié)同作用：如精曲患者出現(xiàn)感染。,對(duì)嚴(yán)重男性不育患者進(jìn)行規(guī)范的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)咨詢,對(duì)于所有精子密度低于5～10×106/ml的不育男子，建議進(jìn)行染色體核

11、型分析。對(duì)于原發(fā)性生精障礙和嚴(yán)重少精子癥（精子密度小于5×106/ml）的男性不育患者，建議進(jìn)行Y染色體微缺失的分子診斷。對(duì)單側(cè)或雙側(cè)輸精管缺如或異常的梗阻性無(wú)精子癥患者，夫婦雙方可選擇進(jìn)行纖維囊性基因突變的檢測(cè)，以了解對(duì)子代的遺傳風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)性腺功能低下的男性不育患者，性激素測(cè)定發(fā)現(xiàn)促性腺激素水平降低，可選擇進(jìn)行分子診斷，了解有無(wú)KALIG-1（位于 Xp22.3）基因突變所致的Kallmann綜合征對(duì)雄激素檢測(cè)正常的性

12、征異常的男性不育患者，應(yīng)警惕患者是否為雄激素不敏感綜合癥（Renifenstein綜合征）與男性不育有關(guān)的少見(jiàn)遺傳病有：Prader-Willi綜合癥、 Bardet-Biedle綜合癥[12]、Noonan綜合癥等,梗阻性無(wú)精子癥治療目的：,（1）外科矯正梗阻可以通過(guò)性交達(dá)到生育，避免通過(guò)輔助生殖技術(shù)生育。（2）從生殖系統(tǒng)獲取精子進(jìn)行體外受精I(xiàn)VF/ICSI。 在進(jìn)行顯微外科治療梗阻

13、性無(wú)精子癥之前，必須對(duì)女性生育力進(jìn)行評(píng)估。,顯微外科生殖道重建：輸精管結(jié)扎復(fù)通手術(shù),術(shù)后75~95%患者射出的精液中有精子，30~75%的夫婦可以不通過(guò)輔助生殖技術(shù)受孕，影響術(shù)后效果的因素有：從結(jié)扎到復(fù)通的時(shí)間；梗阻的長(zhǎng)度或范圍；女性伴侶的年齡；術(shù)中輸精管內(nèi)是否發(fā)現(xiàn)精子；輸精管結(jié)扎處是否出現(xiàn)肉芽腫等等。,輸精管吻合術(shù),受孕的幾率與輸精管結(jié)扎的時(shí)間成反比，梗阻時(shí)間超過(guò)8年則受孕的幾率會(huì)小于50%。重要的預(yù)后因素包括是否生成抗精子抗體、精

14、液質(zhì)量和配偶的年齡。大約20%進(jìn)行過(guò)輸精管結(jié)扎手術(shù)的患者，1年內(nèi)精液的質(zhì)量可以退化到少精癥或者嚴(yán)重的無(wú)精癥。精液質(zhì)量下降以及生成自身抗體往往妨礙受孕，因此推薦輔助生殖受孕。,顯微外科生殖道重建：輸精管-附睪吻合手術(shù),適用于先天性、感染性、輸精管結(jié)扎術(shù)后和特發(fā)性附睪梗阻。術(shù)后大約20~40%的患者可以自然受孕。手術(shù)技巧的精確和熟練程度將會(huì)影響重建的結(jié)果。,顯微外科/附睪輸精管吻合術(shù),該治療方法對(duì)于改善受孕率的作用只有20-30%，建議

15、輸精管附睪吻合術(shù)聯(lián)合附睪顯微取精（MESA）凍存后以備ICSI。附睪輸精管吻合術(shù)的指征是睪丸生精功能正常（睪丸活檢），先天或者后天造成的附睪水平的梗阻性無(wú)精癥。,顯微外科生殖道重建：射精管梗阻,可以通過(guò)經(jīng)尿道射精管切除術(shù)治療，大約50~75%的患者治療后精液中可以發(fā)現(xiàn)精子，只有25%的人懷孕。,輔助生殖技術(shù)中精子的獲取,從附睪和睪丸獲得的精子可使45~75%卵子受精；臨床上26~57%的懷孕；分娩率為18~54%,無(wú)精子癥的診斷,精

16、液在3000g或更大的條件下，離心15分鐘，至少二次為無(wú)精子。無(wú)精子的病因可以分為三類：睪丸前、睪丸、睪丸后，睪丸前和睪丸后因素常常是可逆的，睪丸因素（精索靜脈曲張除外）常常是不可逆的。對(duì)于無(wú)精子癥患者主要根據(jù)病因區(qū)分是否具有可逆性，主要從病史（外傷、手術(shù)、感染、腮腺炎）、體格檢查、以及實(shí)驗(yàn)室評(píng)估三方面入手。,約2/3的患CBAVD的男性存在 CFTR基因突變,當(dāng)一個(gè)男性患有CBAVD時(shí)，應(yīng)對(duì)其和配偶進(jìn)行CFTR基因點(diǎn)突變檢

17、測(cè)，如果女方是攜帶者，夫婦對(duì)是否要接受夫精I(xiàn)CSI治療應(yīng)認(rèn)真考慮，如男方是雜合型，孩子CFTR基因點(diǎn)突變的概率約25%，如男方是純合型，孩子CFTR基因點(diǎn)突變的概率約50%。如果女方檢測(cè)陰性，其攜帶未知基因突變的概率約0.4%，與雜合型男方出生的孩子患CBAVD的概率為1/410。如果采用CBAVD患者精子進(jìn)行輔助生殖治療，對(duì)其女性配偶應(yīng)行CFTR基因突變的檢測(cè)；如果女方為CFTR基因突變陽(yáng)性對(duì)其配偶應(yīng)該檢測(cè)；如果女方CFTR基因突變

18、為陰性則男方的檢測(cè)為選擇性的。,男性不育病因中幾個(gè)問(wèn)題,發(fā)熱超過(guò)38.5oC,抑制生精功能可以達(dá)6個(gè)月。常見(jiàn)影響生精的藥物：西咪替叮、柳氮黃吡啶、安體舒通、呋喃妥英青春期前感染腮腺炎，而且沒(méi)有引起睪丸炎的，一般不影響生育。術(shù)后3-6月期間，任何手術(shù)都會(huì)暫時(shí)抑制生殖能力，特別是全麻術(shù)后的病人。下述手術(shù)可能直接影響生育能力：睪丸活檢術(shù)可能導(dǎo)致短期生精功能抑制。,體格檢查的幾個(gè)問(wèn)題,肥胖與生育能力的關(guān)系：總體重超標(biāo)，體重指數(shù)>=

19、30kg/m2睪丸體積正常，精液量少并且PH值為酸性時(shí)，應(yīng)該注意輸精管有無(wú)缺如。尤其應(yīng)注意部分患者輸精管腹段的缺如。,睪丸活檢進(jìn)行診斷分類指征,原因不明的無(wú)精子癥患者激素水平正常（至少FSH）睪丸體積正常 輸精管檢查無(wú)異常（至少一側(cè)）,輸精管造影,必須與再通手術(shù)在同一過(guò)程中完成，否則容易出現(xiàn)新的疤痕梗阻。,關(guān)于抗精子抗體陽(yáng)性的治療,如果大于50%的精子被抗體包裹，必須治療。國(guó)外有報(bào)道，激素免疫治療6~9月，可以降低抗體水平，但

20、不能改善懷孕幾率，且有股骨頭壞死。IUI、IVF和ICSI可以治療。,活動(dòng)精子總數(shù)與不同懷孕方式：,大于等于4千萬(wàn)可以通過(guò)雙方的性交懷孕 5百萬(wàn)到4千萬(wàn)可以通過(guò)IUI懷孕 大于零、小于5百萬(wàn)者可以通過(guò)IVF和ICSI懷孕,,預(yù)后評(píng)估的主要影響因素 不育癥持續(xù)時(shí)間、女方的年齡和生育功能狀態(tài)、原發(fā)還是繼發(fā)性不育、精液分析的結(jié)果。若無(wú)避孕的情況下不受孕超過(guò)四年，則每月受孕的機(jī)率僅有1.5%。婦女超過(guò)35歲后，其受孕的機(jī)率只

21、有25歲婦女的50%，而超過(guò)40歲后機(jī)率則會(huì)降低到5%。在輔助生殖中，擬受孕者的年齡是最重要的獨(dú)立影響系數(shù)。,預(yù)后因素,精索靜脈曲張患者治療的指征,(a)體檢可以發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張;(b)男性不育診斷明確;(c)女方有正常生育能力或有可以治愈的不孕的因素存在;(d)精液參數(shù)或精子功能檢測(cè)結(jié)果異常。此外,對(duì)于成年男性,雖然暫時(shí)無(wú)生育計(jì)劃,但存在體檢可以發(fā)現(xiàn)的精索靜脈曲張以及實(shí)驗(yàn)室的精液分析異常,應(yīng)該手術(shù)治療。,精索靜脈曲張患者治療的指征,對(duì)

22、于精索靜脈曲張性不育男性,同時(shí)存在其它男方或女方原因引起的生育障礙,可以根據(jù)情況選擇輔助生育技術(shù)治療,此時(shí),精索靜脈曲張可以不作為主要的首選治療方法。,精索靜脈曲張治療術(shù)后隨訪,每三月復(fù)查一次精液分析，至少一年?；蛘呤欠驄D已經(jīng)懷孕。,肝炎與生殖健康,新生兒發(fā)生甲肝的幾率低，可以通過(guò)免疫球蛋白、甲肝疫苗等預(yù)防。在孕婦懷孕期間也可以使用。乙肝傳播：主要是通過(guò)胎盤(pán)、產(chǎn)時(shí)接觸和哺乳等傳播，20~30%HBsAg陽(yáng)性和HbeAg陰性的婦女可將

23、乙肝傳給胎兒；90% HBsAg陽(yáng)性和HbeAg陽(yáng)性的婦女可將乙肝傳給胎兒?？梢酝ㄟ^(guò)免疫預(yù)防。,夫精人工授精AIH,按照我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定，AIH男方主要適應(yīng)癥為因少精、弱精、液化異常、性功能障礙、生殖器畸形等不育。,供精人工受精,AID男方主要適應(yīng)癥：① 不可逆的無(wú)精子癥、嚴(yán)重的少精癥、弱精癥和畸形癥；② 輸精管復(fù)通失?。虎凵渚系K. ④男方和/或家族有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病。(考慮ICSI),卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）：,即將

24、一個(gè)精子通過(guò)透明帶及卵細(xì)胞膜注入到形態(tài)正常并成熟的卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)。卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射適應(yīng)于:1）嚴(yán)重的少、弱畸精子癥；2） 不可逆的梗阻性無(wú)精子癥；3）生精功能障礙（排除遺傳缺陷疾病所致）；4）免疫性不育；5）體外授精失?。?）精子頂體異常。,男性不育的遺傳學(xué)異常,1 染色體異常 分析已經(jīng)發(fā)表的11篇文獻(xiàn)的9766名不育患者,染色體異常為5.8%,性染色體異常約占4.2%，常染色體異常約占1.5% 2 Y染色體微缺失

25、 Y染色體長(zhǎng)臂上生精相關(guān)區(qū)域的微小缺失。除了生精異常之外，Y染色體微缺失患者常常沒(méi)有其他異常的表現(xiàn)。3 囊性纖維化病突變和男性不育 囊性纖維化?。–F）是一種非常危險(xiǎn)的常染色體隱性遺傳疾病。CF患者常因先天性雙側(cè)輸精管缺如（CBAVD）造成無(wú)精癥。,隱睪對(duì)生殖功能的影響,在3歲前手術(shù)治療對(duì)于精液質(zhì)量有改善作用。單側(cè)隱睪患者授孕率與睪丸固定術(shù)的年齡、術(shù)前睪丸位置和睪丸體積沒(méi)有明顯關(guān)系。雙側(cè)隱睪患者中，常常發(fā)現(xiàn)31％患者存在少精

26、癥，42％患者存在無(wú)精癥。雙側(cè)隱睪患者的授孕率只有35－53％。,睪丸微石癥,睪丸超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)0.6-9%檢查者睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)存在睪丸微小鈣化。使用高頻探頭超聲檢查可能提高陽(yáng)性診斷率。睪丸微石癥與不育的關(guān)系不十分清楚，可能造成睪丸發(fā)育不良。,男性不育患者治療方案的制定,針對(duì)性制定方案 及時(shí)轉(zhuǎn)換方案 （1）方案的制定必須根據(jù)患者的病情、經(jīng) 濟(jì)實(shí)力、依從性等決定。 （2）方案的制定是系列的。 （3）把握方案遞進(jìn)的時(shí)機(jī)。 （

27、4）把握結(jié)束所有治療的時(shí)機(jī)。 （告訴患者一些真實(shí)的信息）,常用藥物組合方案,經(jīng)濟(jì)實(shí)用型（一線藥物） ATP， vitE， CO-Q10，三苯氧胺，克羅米芬，生精膠囊，強(qiáng)的松，葉酸片，vitC等。其他： 生長(zhǎng)激素、HCG，HMG，肉毒堿等。中藥作用： 作為整體的調(diào)節(jié),逆行射精精子收集,尿液的堿化，在 250ml水中放置3～5g的碳酸氫鈉，當(dāng)天晚上口服后，第二天早上收集尿液中的精子。也可以在杯子里放

28、置2片碳酸氫鈉，然后每隔2小時(shí)收集一次尿液，收集8～12小時(shí)。如果尿樣的pH在7.6～8.0之間，滲透壓在300～500mOsm/l，這時(shí)要求患者手淫，然后把收集的尿液放置在兩份含有培養(yǎng)液的管中。,不育癥患者的健康教育,,不育癥患者就醫(yī)特點(diǎn),療程長(zhǎng)效果不確切患者無(wú)主觀癥狀病機(jī)復(fù)雜、不清受遺傳與環(huán)境因素影響大對(duì)不同因素敏感性不同私密性,不育癥患者求醫(yī)心理分析,根據(jù)求醫(yī)主動(dòng)與被動(dòng)程度分：（1）求子心切型（傳統(tǒng)觀念等影響）（2

29、）隨波逐流型（3）父母逼迫型根據(jù)文化層次分：（1）知識(shí)型（大學(xué)以上）（2）非知識(shí)型（大學(xué)以下）,求子心切型特點(diǎn),（1）主觀意識(shí)迫切（2）受傳統(tǒng)觀念影響大（3）主觀上存在需要（4）思想壓力大（5）易出現(xiàn)多點(diǎn)求醫(yī)（主動(dòng)性）（6）就醫(yī)時(shí)依從性呈現(xiàn)極端,隨波逐流型,（1）主觀意愿差（2）就醫(yī)依從差（3）思想壓力?。?）多點(diǎn)就醫(yī)（隨意性）,父母逼迫型,（1）夫婦生育意識(shí)差或無(wú)生育意識(shí)（2）受雙方父母逼迫（3）多屬于知

30、識(shí)型（4）依從性差（5）思想壓力依賴外界壓力,知識(shí)型患者就醫(yī)特點(diǎn),（1）尋根問(wèn)底（2）一知半解（3）想象豐富（4）將“人”與“機(jī)器”類比（5）多點(diǎn)就醫(yī)（挑剔） (6) 多為隨波逐流型和父母逼迫,非知識(shí)型,多為隨波逐流和父母逼迫型,門(mén)診常見(jiàn)問(wèn)題舉例,（1）病情嚴(yán)重程度？（2）可以懷孕否？（3）男方或女方問(wèn)題？（4）什么原因？（5）。。。。。,容易忽視的簡(jiǎn)單問(wèn)題,（1）性生活次數(shù)（2）性生活時(shí)間（3）工作環(huán)境