肺栓塞課件

1、肺 栓 塞,(pulmonary embolism , PE),肺栓塞(pulmonary embolism , PE) 是由內(nèi)源性或外源性的栓子栓塞肺動脈主干或其分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。并發(fā)肺出血或壞死者，稱為肺梗死。,概 述,按病程分為：急性肺栓塞、慢性肺栓塞； 按部位分為：中央型、周圍型肺栓塞。,急性肺栓塞男性高于女性, 50 歲以上患者居多。最多見肺血栓性栓塞, 常見病因為周圍靜脈血栓脫落, 特別

2、是來自下肢靜脈的血栓，其次為上肢和頸靜脈。慢性心肺疾病是肺栓塞的主要危險因素。長期臥床超過兩周者均有可能發(fā)生。,肺栓塞在臨床上是常見的心血管疾病, 發(fā)病率和死亡率均高, 因臨床表現(xiàn)缺乏特異性, 易與多種心肺疾病混淆, 故漏診率、誤診率高。因此, 及時正確診治, 對降低病死率, 提高患者生命質(zhì)量十分必要。新一代CT和MR技術(shù)的進展，為正確及時且無創(chuàng)性診斷肺栓塞提供了可能。,病 理 變 化,栓子進入肺動脈可引起部分梗阻或完全梗阻。肺段動脈

3、的栓塞一般不引起肺梗死，因為完善的支氣管動脈循環(huán)足夠維持肺栓塞區(qū)的血供，有時可因血液外滲和水腫液填充肺泡而產(chǎn)生實變，但可于3-10天內(nèi)完全吸收，不引起肺實質(zhì)壞死，不殘留纖維化改變。,肺梗死常發(fā)生于心肺疾患而血液淤滯的患者，因血管壁壞死伴血性滲出導致肺組織壞死，屬出血性梗死，此外還可累及肺間質(zhì)、細支氣管和血管。梗死多涉及肺段，可多發(fā)，偶可累及整個肺葉。梗死吸收慢，平均要20天并常殘留瘢痕。,在癥狀方面，小的栓塞可以無明顯癥狀或僅產(chǎn)生輕微不

4、適, 巨大栓塞可以猝死。具有典型呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征不足1/3, 常表現(xiàn)為1～ 2 個癥狀,而以呼吸困難最為多見。,臨 床 表 現(xiàn),其他癥狀有：咳嗽、發(fā)熱（易與支氣管炎、肺炎相混淆）；心悸、胸悶、暈厥（易與其他心血管疾病相混淆）。,在體征方面, 大多數(shù)患者呼吸急促, 心率增加及肺部有啰音, 近半數(shù)患者肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進分裂, 出現(xiàn)發(fā)紺的患者占1/3, 此外部分患者有血栓性靜脈炎的體征。,檢 查 方 法,（一）實驗室檢查：　

5、血常規(guī)：急性PE 可伴有中等程度的白細胞增高。血氣分析：低氧血癥，低碳酸血癥。血漿D-二聚體測定：　是一種特異性的交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物,當交聯(lián)的纖維蛋白遭受內(nèi)源性纖溶時,它即釋放入血中,故D-二聚體測定對PE 和其他血栓栓塞性疾病具有一定輔助診斷價值。若D-二聚體值較低時則基本上可排除PE 之診斷,如若測定值較高, 則并不能肯定PE 之診斷,（二）心電圖87 %的PE 患者有一過性心電圖( ECG) 改變,但大多為非特異性改變,

6、如房顫、ST 段下降。大面積的PE 可有急性肺心病的改變?nèi)纾篠1Q3T3 型、肺型P 波、右室高電壓、電軸右偏、右束支傳導阻滯。,（三）影像學檢查 肺血管造影PAG：被譽為診斷PE 的“金標準”,對PE的診斷率為:葉肺血管98 % ,段肺血管90 % ,亞段肺血管66 %。但此檢查具有一定的危險性，文獻報道死亡率為0.2%。,放射性核素通氣-灌注顯像V/Q：血流灌注顯像異常而通氣顯像正常為肺栓塞的特點。但其敏感性高，特異性差，故僅

7、能用于初步的篩選檢查。,超聲檢查：據(jù)報告約有80 %的PE 患者在心臟多普勒超聲檢查中具有右室大小和功能的異常。如：右室增大、中至重度三尖瓣返流、右室壓力增高和室間隔反常運動等。多普勒超聲檢查尚能顯示右室、肺動脈主干及左、右肺動脈內(nèi)大小不同的游離的栓子。,據(jù)文獻報道，86%血栓來自下肢深靜脈，而51%有下肢深靜脈血栓的患者可發(fā)生肺栓塞，因此超聲多普勒對下肢深靜脈的檢查也是非常必要的。,胸部X線片：典型的X 線表現(xiàn)如楔狀陰影和阻塞區(qū)域肺血

8、減少,肺野透亮度增加較為少見,而常見的是某些非特異性的表現(xiàn),如肺動脈增粗、心臟增大、胸膜增厚、胸水、肺浸潤影、纖維條索影、盤狀肺不張等。,螺旋CT 檢查：其優(yōu)點是能連續(xù)快速掃描,影像受呼吸動作的影響小, 所得之容積影像資料可作層面重疊的重建,平面重建和三維重建, 得以多方位觀察栓塞的狀況,故其在PE 之診斷中顯示了重要作用,它可清晰地顯示主肺動脈和葉肺動脈之栓子,以及部分段和亞段肺動脈的栓子。,磁共振成像(MRI)：主要利用MRI 的流

9、空效應(yīng),區(qū)別流動的血液和不流動的血栓以診斷PE。但是緩慢的血流由于產(chǎn)生類似于高信號強度灶,故在一定程度上影響其結(jié)果。MRI 其他主要問題是心臟和呼吸活動的影響。,MR可顯示栓子，于SE序列呈中或高信號，因肺動脈流空無信號，故靠近肺門的栓子易檢出；遠離肺門的小栓子亦可檢出，但難于其他疾病相鑒別，如：粘液栓也可呈長T2信號，需使用Gd-DTPA做增強掃描以顯示血流區(qū)與非血流區(qū)。,肺栓塞的CT掃描技術(shù)及表現(xiàn),掃描參數(shù)：層厚3mm、重建間隔1m

10、m掃描范圍：主動脈弓上至下肺靜脈下2cm（或心室中部或膈肌水平）。從足側(cè)向頭側(cè)掃描有助于只能在較短時間內(nèi)屏氣的病人，以減少移動偽影。,增強掃描：使用高壓注射器肘前靜脈注射非離子造影劑碘海醇3ml/kg，注射速率3-5ml/s，掃描于開始注射后17s進行。亦可用20ml造影劑做testbolus以確定適宜的掃描時間。,直接征象：肺動脈內(nèi)栓子的直接顯示 （部分性、完全性、環(huán)形附壁血栓）間接征象：肺內(nèi)改變

11、 （肺血減少、楔形變、肺不張、胸水等）,CT表現(xiàn),部分性血栓栓塞： 急性期栓子游離于血管腔內(nèi)，成圓形或條形低密度影，兩邊的造影劑呈與之平行的高密度影，“雙軌征”。 慢性期血栓趨向不規(guī)則，并和血管壁相連，呈偏側(cè)性。,直接征象,完全性血栓栓塞 血管腔幾乎完全為低密度區(qū)占據(jù)，周圍無環(huán)形或平行的高密度血流帶。,環(huán)狀附壁血栓 低密度血栓呈環(huán)狀黏附于肺動脈壁，中央為高密度血流。形成機制：

12、完全性血栓的慢性期再通溶解；原發(fā)于肺內(nèi)的血栓形成。后一種情況少見。,根據(jù)栓子的形態(tài)鑒別急、慢性PE,急性PE：栓子位于血管腔中心或血管完全 被阻斷。慢性PE：栓子偏于一側(cè)或緊貼血管壁，或證實栓子有再通，10%栓子可有鈣化。,栓子以肺段最多見，螺旋CT能準確檢出位于肺動脈2-4級分支的血栓，但不能顯示周圍動脈床的栓塞，所以對臨床高度懷疑而掃描陰性或結(jié)果不肯定的病例，仍需作做肺動脈造影檢查。,患者 女 6

13、6歲 上腹疼痛不適6年，胃鏡示潰瘍，造影示食管外壓性改變。,患者 女 66歲 咳嗽1月余，胸痛2天。,患者 女 78歲 四肢無力2天，有高血壓、冠心病史。,肺血減少 較大血管栓塞（左右肺動脈主干及葉一級動脈） 相應(yīng)區(qū)域肺血管分布減少，肺紋理稀疏纖細（CT兩側(cè)對比觀察），若栓塞面積廣泛常伴有肺動脈高壓、肺動脈主干擴張、右心室擴張。,,間接征象,肺梗死 梗死區(qū)為楔形實變影，底貼近胸膜，尖指向肺門，急性期邊緣模

14、糊，常伴有胸膜反應(yīng)。直徑多在3-5cm，內(nèi)部有小透亮區(qū)，為殘存充氣的肺組織。薄層掃描可見到楔形頂端與一血管相連，稱“血管征”。因梗死遠端肺組織由支氣管動脈重新灌注，故部分梗死區(qū)可有強化。,肺內(nèi)繼發(fā)改變 浸潤灶、纖維條索影、肺組織膨脹不全。胸膜改變 局限性胸膜肥厚、胸腔積液。,CT 診 斷 要 點,病史：誘因及臨床表現(xiàn)；直接征象：肺動脈血管充盈缺損；間接征象：肺血減少、楔形實變影、肺動脈及右心室擴張、肺內(nèi)繼發(fā)改變、胸膜改

15、變等。,鑒 別 診 斷,PE阻塞區(qū)域肺透光度增加與局限性肺氣腫相鑒別：前者因動脈栓塞造成對側(cè)或同側(cè)局部未被栓塞的肺動脈血流增加，相應(yīng)肺野紋理增多。且PE引起的肺透光度增加治療后可明顯改善或恢復。,肺梗死楔形實變區(qū)與肺內(nèi)炎癥相鑒別：前者實變影內(nèi)無充氣支氣管影，且消退緩慢，殘留纖維結(jié)締組織。,心衰病人血管周圍的類圓形低密度影可能為血管周圍的水腫，也可被誤認為慢性肺栓塞。,偽影與假象,呼吸運動和心臟搏動偽影；高濃度造影劑造成位于上腔靜脈水平

16、的條形偽影；位于肺動脈與支氣管間的淋巴和結(jié)締組織由于容積效應(yīng)可造成假象；斜行或橫行走行的血管在橫斷圖像上也會造成假象；,大片肺實變、大量胸腔積液可導致肺血管阻力增加，血流緩慢，從而造成假性充盈缺損。,參 考 文 獻,黃曉英,黃柿兵,范家棟,46例肺栓塞的胸部螺旋CT及X線平片影像學比較.臨床放射學雜志,2000,19,2何善嫻,張京嵐,劉巖華,肺栓塞40例誤診分析.心肺血管病雜志,2000,19,3姜濤,崔國明,肺栓塞的CT診斷

17、.醫(yī)學影像雜志,2000,10,2胡華成,肺栓塞的診斷進展.國外醫(yī)學內(nèi)科學分冊,2000,27,10李果珍,臨床CT診斷學.中國科學技術(shù)出版社,2004,周康榮,,肺血管的正常解剖,右肺門第一層面： 相當于右尖段支氣管水平或隆突水平。 右尖段支氣管伴隨二個血管斷面，右肺動脈尖支在其前內(nèi)側(cè)，右上肺靜脈的后支在其后外側(cè)。,右肺門第二層面： 相當于右主支氣管水平。 右主支氣管前方是右肺動脈的上支，右上肺動脈的前、

18、后支分別位于其所伴隨支氣管內(nèi)側(cè)。右上肺靜脈后支位于前、后支氣管夾角處，尖前支位于右上肺動脈前支與上腔靜脈之間。,右肺門的第三層面： 相當于中間段支氣管水平。 右下肺動脈離開縱隔后先位于中間段支氣管前方，后向下轉(zhuǎn)至其外側(cè)。有時可見右上肺靜脈的前、尖支在中間段支氣管前外側(cè)匯合，后支位于其外側(cè)。,右肺門第四層面： 相當于右中葉支氣管水平。 右下肺靜脈位于右中葉支氣管與右下葉背 段支氣管夾角內(nèi)。右中葉支

19、氣管外側(cè)是右 中葉動脈，內(nèi)側(cè)是右中葉靜脈。,右肺門第五層面： 相當于右基底支氣管或右下肺靜脈水平。 顯示2-4個基底支氣管斷面，并可見伴隨的基底動脈分支。右下肺靜脈位于各基底支氣管開口的后方，向內(nèi)橫行。,左肺門第一層面： 相當于左尖后支氣管水平。 左尖后支氣管內(nèi)側(cè)是左上肺動脈分支，外側(cè)是左上肺靜脈后支。,左肺門第二層面： 相當于左肺動脈水平，左肺動脈外側(cè)為尖后段支氣管斷面，內(nèi)側(cè)為左主支氣管。,左肺門第三層