肺栓塞-急診門診課件

1、肺 栓 塞,急診 急診門診 李?yuàn)檴?2017.12.14,,肺栓塞（PE) 是指靜脈系統(tǒng)或右心內(nèi)形成的血栓脫落，或肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，血栓栓塞肺動(dòng)脈主干或其分支動(dòng)脈，致使所供應(yīng)的肺組織循環(huán)障礙而引起的病理生理征,病 因,靜脈血栓形成心臟病妊娠和產(chǎn)后,腫瘤原發(fā)性肺

2、動(dòng)脈血栓形成其他：肥胖，長期口服避孕藥,,血栓栓子下肢深靜脈血栓占90%,非血栓栓子包括腫瘤，細(xì)菌，脂肪，羊水，空氣等,病 因,靜脈血栓形成靜脈血流滯緩血管內(nèi)膜損傷血液高凝狀態(tài),病 因,心臟病心房顫動(dòng) 風(fēng)濕性心臟病動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心臟粘液瘤,腫瘤形成瘤栓激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，誘發(fā)血栓形成,病 因,妊娠和產(chǎn)后妊娠激發(fā)凝血因子和血小板增加，使血液處于血栓前狀態(tài)妊娠后期 子宮壓迫

3、下腔靜脈和雙側(cè)髂靜脈分娩時(shí)存在羊水栓塞,病 因,原發(fā)性肺動(dòng)脈血栓形成 先天性肺動(dòng)脈畸形，引起管腔狹窄或在后天的基礎(chǔ)上引起肺動(dòng)脈管壁損傷，引起血流緩慢，形成血栓，當(dāng)胸部震動(dòng)，胸內(nèi)壓急劇增高時(shí)皆可引起血栓脫落其他：肥胖，長期服用避孕藥等都是高危因素,病 理,肺栓塞的好發(fā)部位有以下特點(diǎn)：雙側(cè)多于單側(cè) 右側(cè)多于左側(cè)下肺多于上肺，肺梗死多發(fā)生于下葉，尤其多見于肋膈面栓塞多發(fā)生于下肺葉可能與該處血流較多有關(guān)。,肺栓塞起病急，

4、死亡率高，誤診率和漏診率高典型癥狀：呼吸困難 胸痛 咯血,有下列情況可考慮肺栓塞：,1、下肢無力，靜脈曲張，不對(duì)稱下肢浮腫，血栓性靜脈炎；2、原有疾病變?nèi)话l(fā)生變化，呼吸困難加重；3、外傷后呼吸困難，胸痛、咯血；4、暈厥發(fā)作；5、原因不明的呼吸困難，不能解釋的休克；6、心衰、洋地黃治療效果不好；7、X線片楔形影；8、ECT肺灌注缺損；9原因不明的肺動(dòng)脈高壓，右室肥大。,臨床表現(xiàn),1、 突然虛脫型 突然氣短、青

5、紫、虛脫，在數(shù)分鐘或1-2h內(nèi)死亡。2、胸痛型 胸部劇痛，類似急性心肌梗死。3、肺炎型 相似肺炎，有呼吸系統(tǒng)癥狀。4、休克型 很快出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭癥狀而死亡。5、心衰型 呈現(xiàn)急性心功能衰竭或惡化。6、咳血型 血痰。7、腎衰型 急性腎功能衰竭。8、腹痛型 似急腹癥，多有腹膜刺激癥。9、 發(fā)熱型 似感染。,臨床表現(xiàn)——癥狀分型,無癥

6、狀型肺栓塞面積在20%以下,,有癥狀型肺栓塞面積在50%以上不同程度臨床癥狀和表現(xiàn),,致死型肺栓塞面積80%以上立即死亡,,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龊Y選性指標(biāo)，以就診時(shí)臥位，未吸氧，首次的測量值為準(zhǔn)特點(diǎn)：低氧血癥，低碳酸血癥D-二聚體敏感性高達(dá)92%-100%，但特異度較低，僅為40%-43%主要價(jià)值是能排除APTE,輔助檢查,影像學(xué)檢查肺動(dòng)脈CT 肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流

7、之內(nèi)（軟道征）或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影是重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性90%，特異性78%-100%,,輔助檢查,影像學(xué)檢查肺動(dòng)脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性98%，特異性95%-98%直接可見肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軟道征的血流阻斷間接可見肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲,,輔助檢查,X胸片肺紋理稀疏，纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征,輔助檢查,超聲心動(dòng)圖提示診斷

8、，預(yù)后評(píng)估及排除其他心血管疾病心電圖,處理原則及時(shí)正確診斷和處理是治療的關(guān)鍵,,,,,肝素慎用：年齡﹥60歲 異常凝血 尿毒癥 酒精肝 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓口服抗凝藥物（華法林）,處理原則——抗凝治療,禁用兩個(gè)月內(nèi)有腦溢血肝腎功能不全出血性疾病活動(dòng)性消化性潰瘍十天內(nèi)剛做過大手術(shù)（尤其是顱內(nèi)手術(shù)或眼科手術(shù)）亞急性感染性心內(nèi)膜炎,處理原則

9、——溶栓治療,密切觀察各種藥物的效果及副作用，如抗生素類引起各種反應(yīng)、溶栓藥引起出血現(xiàn)象、血管擴(kuò)張藥引起體位性低血壓等。鏈激酶尿激酶重組組織型纖維蛋白溶酶原溶栓治療護(hù)理 注意觀察病人皮膚粘膜、齒齦、胃腸道有無出血，注射部位有無血腫，避免不必要的肌注，靜穿時(shí)盡量做到一針見血，拔針后按壓時(shí)間要適當(dāng)延長。注意測血壓時(shí)袖帶不可長時(shí)間捆綁，要定時(shí) 測定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及大便隱血試驗(yàn)。,處理原則——溶栓治療,絕對(duì)禁忌癥患者有活動(dòng)

10、性出血及顱內(nèi)新生物近兩個(gè)月內(nèi)有過中風(fēng)或顱內(nèi)手術(shù)史相對(duì)禁忌癥近兩周內(nèi)大手術(shù)分娩或創(chuàng)傷10日內(nèi)做過活檢或創(chuàng)傷檢查，如腰穿，胸穿妊娠，房顫，胃腸道潰瘍，出血體質(zhì),處理原則——手術(shù)治療,肺栓子摘除術(shù)腔靜脈阻斷術(shù)導(dǎo)管肺動(dòng)脈血栓切除術(shù),,護(hù)理措施——急救護(hù)理,發(fā)生肺栓塞 立即通知醫(yī)生 絕對(duì)臥床制動(dòng) 避免劇烈搬動(dòng)和翻身

11、 防止栓子脫落,,,,,處理原則——急救處理,1,8,2,,7,,,3,,,,,,,6,4,5,心電監(jiān)護(hù),建立靜脈通路,胸痛止痛,抽血檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?糾正右心衰心律失常,休克補(bǔ)液監(jiān)測中心靜脈壓,對(duì)癥處理,絕對(duì)臥床面罩吸氧,護(hù)理措施——急救護(hù)理,心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測呼吸，脈搏，心率，心電圖，血壓的變化尤其注意血氧飽和度的變化，其數(shù)值必須保持在95%以上觀察尿量變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,護(hù)理措

12、施——急救護(hù)理,持續(xù)高流量吸氧，給予雙鼻導(dǎo)管或面罩吸氧6-8L，必要時(shí)行氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸迅速建立靜脈通路，保證各種藥物及時(shí)輸入，控制輸液速度，警惕肺水腫，伴有休克者用升壓藥時(shí)使用微量泵入備齊各種急救物品，床邊常規(guī)備吸痰器，處于功能狀態(tài),護(hù)理措施——心理護(hù)理,病人突然呼吸困難，有瀕死感，易產(chǎn)生恐懼和焦慮心理給予病人精神安慰及心理支持，告訴患者醫(yī)院先進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)力量，增加病人的安全感和戰(zhàn)勝疾病的信心,護(hù)理措施——休息與活動(dòng),

13、急性期：病人絕對(duì)臥床休息2~3周，床上大小便，避免用力。一些機(jī)械因素如肢體活動(dòng)，外力擠壓，加上纖溶系統(tǒng)作用，以及溶栓治療，都可導(dǎo)致血栓脫落發(fā)生肺栓塞，故禁止熱敷或按摩患肢,護(hù)理措施——藥物護(hù)理,及時(shí)準(zhǔn)確給予抗凝，溶栓藥物治療前評(píng)估病人有無禁忌癥定期監(jiān)測APTT.血常規(guī)，觀察療效觀察出血征象：有無血絲痰，咯血注射部位有無滲血或血腫，避免反復(fù)穿刺，拔針后適當(dāng)延長壓迫時(shí)間注意觀察患者意識(shí)，瞳孔的變化，以判斷有無顱內(nèi)出血預(yù)防出血誘

14、因，如不要挖鼻孔，碰撞，不要用銳利剃須刀,護(hù)理措施——術(shù)前護(hù)理,備皮做過敏試驗(yàn)禁食水必要時(shí)備血,護(hù)理措施——術(shù)后護(hù)理,體位病情觀察藥物護(hù)理飲食護(hù)理并發(fā)癥觀察,,A,飲食指導(dǎo),,C,用藥指導(dǎo),,B,行為指導(dǎo),,D,復(fù)查指導(dǎo),健 康 教 育,飲食指導(dǎo)指導(dǎo)進(jìn)食低脂多纖維的飲食多飲水保持大便通暢,行為指導(dǎo)戒煙注意抬高患肢做防止下肢血液瘀滯的體操促進(jìn)靜脈回流,用藥指導(dǎo)按醫(yī)囑長期服用抗凝藥觀察有無出血傾向