肺栓塞（）ppt課件

1、,,定義：血流中的栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán) 障礙的臨床病理綜合征.,王鳳松,,,,肺栓塞,,,,病因：,1、栓子大多數來自下肢靜脈和盆腔靜脈2、下肢深靜脈血栓形成的主要原因是血流淤 滯、血液高凝、血管內皮損傷。 在美國每年50萬以上患有癥狀的肺栓塞， 在心血管疾病臨床死亡原因中居第三位， 僅次于冠心病和高血壓,,,肺栓塞分型：,（1）繼發(fā)性（常見型）：吸煙，糖尿病，高

2、血 壓，高血脂,冠心病慢性房顫,中心靜脈插管， AMI， 靜脈 炎，下肢靜脈曲張，制動/長期臥 床，創(chuàng)傷或骨折(尤其是髖骨骨折、脊髓損傷)（2）原發(fā)性：多40歲以下，無明顯誘因或反復出 現靜脈血栓栓塞癥，有家族傾向者。,,,常見易發(fā)因素：,The Question Behind The Question,1）長途航空旅行2）手術/制動/創(chuàng)傷3）因肺炎或者充血性心衰等內科疾病而長

3、期住院者4）肥胖5）高齡6）吸煙7）體循環(huán)高血壓8）糖尿病9）口服避孕藥/妊娠/產后10）癌癥和癌癥化療11）卒中/脊髓損傷12）留置中心靜脈導管、起搏器、ICD置入,,,肺血栓栓塞的特點：,,The Question Behind The Question,五高一多一少：高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高誤診率、高漏診率、多發(fā)而少見,,,病理生理：,血栓→肺大Ａ→肺?。怜d攣→肺循環(huán)受阻→肺動脈壓↑→肺Ａ擴張

4、→右心室擴張→右心衰竭→左心回血量↓→左心排量↓→體循環(huán)血壓↓→冠脈供血↓→心源性休克,,,臨床表現：,1、呼吸困難 是最常見的癥狀，多為突然發(fā)作 2、胸 痛 小的周圍性肺血管栓塞，表現為胸膜性痛； 大血管栓塞疼痛部位多在胸骨后，呈擠壓痛， 似 心絞痛，可向肩和頸部放射. 3、 咯 血 4、 暈 厥,,,體　征,呼吸頻率快 心率增快 ＞100

5、bpm,,,肺栓塞篩查方法：,血漿D - 二聚體（D-dimer）血漿D-二聚體：對急性PE診斷的敏感性達92%—100%，但特異性差。陰性 500ng/ml 不能確診心電圖（S1Q3T3）動脈血氣分析 ：常見低碳酸血癥發(fā)生率93%、低氧血癥發(fā)生率76~88% ，部分患者血氣正常。因此在診斷PE疑似患者時，不應該將動脈血氣分析作為診斷的手段。胸部X片檢查:典型表現楔狀陰影,肺栓塞確診方法,MRICT 經濟

6、、快速、清晰、無創(chuàng)肺動脈造影,,,,肺栓塞治療,對癥治療 改善低氧、止痛、糾正心力衰竭,、 舒張支氣管 特異性治療 溶栓 ： UK 、rt-PA 國內常用的溶栓方案是（1）尿激酶（UK）20 000 U/體重（Kg）/2h,靜脈泵入或滴注；（2）重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）50～100mg/2h, 靜脈泵入或滴注。前者有效率為86.1%，無大出血并發(fā)癥。溶栓治

7、療時間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周內實施，溶栓治療開始越早，療效越好。溶栓后常規(guī)繼以抗凝治療（肝素、華法令）。 抗凝 ：普通肝素、低分子肝素、華法林 手術治療 肺動脈血栓內膜剝脫術 經導管肺動脈血栓去除術 腔靜脈濾器置入術,,,肺栓塞的護理與觀察,（一）一般護理,1、絕對臥床休息 防止靜脈血栓脫落，再發(fā)肺栓塞。2、止痛 首選嗎啡 3、吸氧　　高濃度吸氧4、監(jiān)測生命體征：SP

8、O2、呼吸、心率、血壓5、心理護理6、保持大便通暢,,,,1.溶栓有效的表現癥狀減輕，特別是呼吸困難心率減慢，血壓升高血氣分析提示PO2升高 PaCO2升高PH下降心電圖表現為急性右室擴張好轉X片提示肺紋理減少，肺血分布不均改善CT提示肺栓塞面積減少,（二）溶栓治療的護理,,,? 溶栓治療期間避免不必要的皮內、皮下、肌肉注射 及動脈、靜脈穿刺,以防出血。 ? 建立兩條靜脈通道 ? 密切觀察出血傾

9、向 溶栓過程中密切觀察病人皮膚、黏膜、齒齦有無出血,有無黑便、血尿等現象,注射部位有無血腫，以及神志的變化。,2、溶栓治療的護理要點,,,預防肺栓塞,.出院后病人要避免長時間的坐臥,至少每4h應活動肢體1次,不僅是在家中和工作單位,在長途旅行中乘坐火車、飛機時也是如此。。2.在安裝下腔靜脈濾器后應盡早活動肢體,促進下肢靜脈的血液循環(huán),防止栓子的產生。3有危險因素者注意加強腿部活動，經常更換體位，術后早期活動，經

10、常抬高下肢，必要時穿彈力襪、行腓腸肌電按摩或下肢氣囊壓迫4.向病人講授收縮腿部肌肉的方法,以及肢體按摩的方式。避免交叉腿的坐位，以免阻礙下肢的靜脈血回流。,,,病例分析,,首次病程記錄記錄時間：2012.01.31 12:00 姓名：樊素霞 性別：女性 年齡：75歲。一、病例特點： 1、主訴：暈厥1次，心慌、喘氣4年 2、現病史：患者4年前某天無明顯誘因突發(fā)暈厥，無胸痛、心慌等不適，持

11、續(xù)10分鐘左右蘇醒，送至161醫(yī)院就診，告知“心臟病”，給予口服藥物治療（具體不詳）。此后患者多次于感冒后出現心慌、喘氣不適，夜間陣發(fā)性呼吸困難等，在161醫(yī)院住院治療可好轉，日?；顒涌赡褪?。今年1月初患者再次感冒，咳白色粘痰，輕微活動及靜息均可出現心慌、喘氣不適，自覺心跳加快，不齊，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難。于2012.01.09-01.15在我院住院治療，考慮“1、主動脈竇瘤樣擴張 主動脈瓣中-重度關閉不全 心臟擴大 二尖瓣

12、中度返流 心房顫動 心功能III級 2、肺部感染 3、雙側小面積肺栓塞 4、多發(fā)性肝囊腫”，給予利尿、擴管、減輕心臟負荷、改善心功能、控制心率、止咳化痰、抗感染等對癥治療，癥狀明顯改善，經內外科專家會診后建議行外科Bentall術，患者及家屬拒絕，要求暫行藥物治療。出院后患者服用“速尿、安體舒通、雅施達、倍他樂克、合心爽、氨溴索”1周后自行停藥，間斷于輕微活動時出現心慌、喘氣不適，停下活動休息數分鐘癥狀可緩解；現患者為行外科

13、手術再來我院就診，急診給予硝普納、合貝爽靜脈泵入后以“主動脈增寬原因待查：壁內血腫？ 主動脈瓣中-重度關閉不全 冠心病 陳舊性心肌梗死？ 快速房顫”收入CCU。,,,起病以來，患者精神、飲食、睡眠尚可，大便干燥，小便正常，體力明顯下降，體重無明顯改變。 3、既往史：有慢性支氣管炎病史多年；患者雙上肢活動時明顯震顫，未就診；“否認高血壓、糖尿病、腦血管意外、消化性潰瘍、青光眼、肝炎、結核”等病史；對頭孢類抗生素和丹紅過敏

14、；吸煙20年，約20支/天，已戒4年；無飲酒史；家族史無特殊。 4、入院查體：T 36.8℃ P 140次/分 R 19次/分 BP 140/63mmHg，神志清楚，半臥位，口唇無紫紺，頸軟，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心界向左擴大，HR 145次/分，心律絕對不齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音，主動脈瓣第一聽診區(qū)可聞及中度舒張期嘆氣樣雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。雙側橈動

15、脈、雙側股動脈、足背動脈搏動正常、對稱。 5、輔助檢查：缺。二、診斷及診斷依據： 1、主動脈竇瘤樣擴張 主動脈瓣中-重度關閉不全 二尖瓣中度返流 心臟擴大 心房顫動 心功能III級依據：根據病史和癥狀診斷明確。 2、雙側小面積肺栓塞 依據：根據半月前在我院住院肺血管CT結果診斷明確。,,,多排螺旋CT 冠狀動脈、肺動脈成像 橫斷位 多平面、曲面重建 最大密度投影冠狀動脈分布呈

16、右優(yōu)勢型。左主干未見斑塊及狹窄。 左前降支未見斑塊及狹窄。兩支對角支顯影，未見斑塊及狹窄。 回旋支未見斑塊及狹窄。 右冠狀動脈未見斑塊及狹窄。右冠脈發(fā)出后降支及后側支，未見斑塊及狹窄。,,,主動脈竇部增寬，寬徑 68.5mm。舒張末期室間隔厚度 14.3mm。 心臟各瓣膜區(qū)未見鈣化。左心房、室增大，左房未見血栓。 右肺上葉尖段動脈、外基底段動脈、左肺上葉舌段動脈及內基底段動脈

17、管腔內見大小不等低密度充盈缺損影，密度欠均勻。 右肺中葉及下葉支氣管稍窄，右肺中葉及下葉背段、基底段肺實變并肺含氣不全。雙側胸廓飽滿。右側少量胸腔積液。,The Question Behind The Question,,,這本書講的就是這么一個道理，并且把核心問題聚焦在了組織成員的個人責任意識的養(yǎng)成上。,,,問題？,The Question Behind The Question,,,一個企業(yè)組織運行效率的高低，除了與其

18、組織架構的設置是否合理，有無完善的規(guī)章制度，是否存在有效的激勵機制有關之外，還與這個企業(yè)的理念體系及文化建設密切相關。組織架構、規(guī)章制度和激勵機制是有形的一面，而理念與文化是無形的一面。而且理念和文化關系到組織成員的工作態(tài)度問題，它對企業(yè)運行效率的高低影響也許更大一些。,,,---無任何引經據典 ---通俗易懂的敘事風格 ---深入淺出，事例生動 核心只有一個……,The Question Behind

19、The Question,,,謝謝！,,,讀《 Q.B.Q！》 --問題背后的問題The Question Behind The Question,王 薇,,,,諸如“這不是我的問題！這不關我的事……”暴露出個人缺乏責任感,并直指當今許多問題的核心，是“問題背后的問題”——個人責任意識的淡薄。 個人責任意識的缺乏，導致了推諉、抱怨、拖延、執(zhí)行不力成為社會的一大流行病。 如果沒有強烈的個人責任意識，任

20、何組織或個人，都不可能達到目標，實現愿景，在市場競爭中取勝。,,,---無任何引經據典 ---通俗易懂的敘事風格 ---深入淺出，事例生動 核心只有一個……,The Question Behind The Question,,,“組織架構的調整固然是重要的，但是需要明白的那就是組織架構沒有最優(yōu)一說，其合理性是一種相對概念。但同樣的組織架構，換一個團隊去運行可能會得到完全不同的效果。” ----這