肺栓塞（）ppt課件

1、,,定義：血流中的栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán) 障礙的臨床病理綜合征.,王鳳松,,,,肺栓塞,,,,病因：,1、栓子大多數(shù)來自下肢靜脈和盆腔靜脈2、下肢深靜脈血栓形成的主要原因是血流淤 滯、血液高凝、血管內(nèi)皮損傷。 在美國(guó)每年50萬以上患有癥狀的肺栓塞， 在心血管疾病臨床死亡原因中居第三位， 僅次于冠心病和高血壓,,,肺栓塞分型：,（1）繼發(fā)性（常見型）：吸煙，糖尿病，高

2、血 壓，高血脂,冠心病慢性房顫,中心靜脈插管， AMI， 靜脈 炎，下肢靜脈曲張，制動(dòng)/長(zhǎng)期臥 床，創(chuàng)傷或骨折(尤其是髖骨骨折、脊髓損傷)（2）原發(fā)性：多40歲以下，無明顯誘因或反復(fù)出 現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥，有家族傾向者。,,,常見易發(fā)因素：,The Question Behind The Question,1）長(zhǎng)途航空旅行2）手術(shù)/制動(dòng)/創(chuàng)傷3）因肺炎或者充血性心衰等內(nèi)科疾病而長(zhǎng)

3、期住院者4）肥胖5）高齡6）吸煙7）體循環(huán)高血壓8）糖尿病9）口服避孕藥/妊娠/產(chǎn)后10）癌癥和癌癥化療11）卒中/脊髓損傷12）留置中心靜脈導(dǎo)管、起搏器、ICD置入,,,肺血栓栓塞的特點(diǎn)：,,The Question Behind The Question,五高一多一少：高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高誤診率、高漏診率、多發(fā)而少見,,,病理生理：,血栓→肺大Ａ→肺?。怜d攣→肺循環(huán)受阻→肺動(dòng)脈壓↑→肺Ａ擴(kuò)張

4、→右心室擴(kuò)張→右心衰竭→左心回血量↓→左心排量↓→體循環(huán)血壓↓→冠脈供血↓→心源性休克,,,臨床表現(xiàn)：,1、呼吸困難 是最常見的癥狀，多為突然發(fā)作 2、胸 痛 小的周圍性肺血管栓塞，表現(xiàn)為胸膜性痛； 大血管栓塞疼痛部位多在胸骨后，呈擠壓痛， 似 心絞痛，可向肩和頸部放射. 3、 咯 血 4、 暈 厥,,,體　征,呼吸頻率快 心率增快 ＞100

5、bpm,,,肺栓塞篩查方法：,血漿D - 二聚體（D-dimer）血漿D-二聚體：對(duì)急性PE診斷的敏感性達(dá)92%—100%，但特異性差。陰性 500ng/ml 不能確診心電圖（S1Q3T3）動(dòng)脈血?dú)夥治?：常見低碳酸血癥發(fā)生率93%、低氧血癥發(fā)生率76~88% ，部分患者血?dú)庹！Ｒ虼嗽谠\斷PE疑似患者時(shí)，不應(yīng)該將動(dòng)脈血?dú)夥治鲎鳛樵\斷的手段。胸部X片檢查:典型表現(xiàn)楔狀陰影,肺栓塞確診方法,MRICT 經(jīng)濟(jì)

6、、快速、清晰、無創(chuàng)肺動(dòng)脈造影,,,,肺栓塞治療,對(duì)癥治療 改善低氧、止痛、糾正心力衰竭,、 舒張支氣管 特異性治療 溶栓 ： UK 、rt-PA 國(guó)內(nèi)常用的溶栓方案是（1）尿激酶（UK）20 000 U/體重（Kg）/2h,靜脈泵入或滴注；（2）重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）50～100mg/2h, 靜脈泵入或滴注。前者有效率為86.1%，無大出血并發(fā)癥。溶栓治

7、療時(shí)間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周內(nèi)實(shí)施，溶栓治療開始越早，療效越好。溶栓后常規(guī)繼以抗凝治療（肝素、華法令）。 抗凝 ：普通肝素、低分子肝素、華法林 手術(shù)治療 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈血栓去除術(shù) 腔靜脈濾器置入術(shù),,,肺栓塞的護(hù)理與觀察,（一）一般護(hù)理,1、絕對(duì)臥床休息 防止靜脈血栓脫落，再發(fā)肺栓塞。2、止痛 首選嗎啡 3、吸氧　　高濃度吸氧4、監(jiān)測(cè)生命體征：SP

8、O2、呼吸、心率、血壓5、心理護(hù)理6、保持大便通暢,,,,1.溶栓有效的表現(xiàn)癥狀減輕，特別是呼吸困難心率減慢，血壓升高血?dú)夥治鎏崾綪O2升高 PaCO2升高PH下降心電圖表現(xiàn)為急性右室擴(kuò)張好轉(zhuǎn)X片提示肺紋理減少，肺血分布不均改善CT提示肺栓塞面積減少,（二）溶栓治療的護(hù)理,,,? 溶栓治療期間避免不必要的皮內(nèi)、皮下、肌肉注射 及動(dòng)脈、靜脈穿刺,以防出血。 ? 建立兩條靜脈通道 ? 密切觀察出血傾

9、向 溶栓過程中密切觀察病人皮膚、黏膜、齒齦有無出血,有無黑便、血尿等現(xiàn)象,注射部位有無血腫，以及神志的變化。,2、溶栓治療的護(hù)理要點(diǎn),,,預(yù)防肺栓塞,.出院后病人要避免長(zhǎng)時(shí)間的坐臥,至少每4h應(yīng)活動(dòng)肢體1次,不僅是在家中和工作單位,在長(zhǎng)途旅行中乘坐火車、飛機(jī)時(shí)也是如此。。2.在安裝下腔靜脈濾器后應(yīng)盡早活動(dòng)肢體,促進(jìn)下肢靜脈的血液循環(huán),防止栓子的產(chǎn)生。3有危險(xiǎn)因素者注意加強(qiáng)腿部活動(dòng)，經(jīng)常更換體位，術(shù)后早期活動(dòng)，經(jīng)

10、常抬高下肢，必要時(shí)穿彈力襪、行腓腸肌電按摩或下肢氣囊壓迫4.向病人講授收縮腿部肌肉的方法,以及肢體按摩的方式。避免交叉腿的坐位，以免阻礙下肢的靜脈血回流。,,,病例分析,,首次病程記錄記錄時(shí)間：2012.01.31 12:00 姓名：樊素霞 性別：女性 年齡：75歲。一、病例特點(diǎn)： 1、主訴：暈厥1次，心慌、喘氣4年 2、現(xiàn)病史：患者4年前某天無明顯誘因突發(fā)暈厥，無胸痛、心慌等不適，持

11、續(xù)10分鐘左右蘇醒，送至161醫(yī)院就診，告知“心臟病”，給予口服藥物治療（具體不詳）。此后患者多次于感冒后出現(xiàn)心慌、喘氣不適，夜間陣發(fā)性呼吸困難等，在161醫(yī)院住院治療可好轉(zhuǎn)，日?；顒?dòng)可耐受。今年1月初患者再次感冒，咳白色粘痰，輕微活動(dòng)及靜息均可出現(xiàn)心慌、喘氣不適，自覺心跳加快，不齊，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難。于2012.01.09-01.15在我院住院治療，考慮“1、主動(dòng)脈竇瘤樣擴(kuò)張 主動(dòng)脈瓣中-重度關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大 二尖瓣

12、中度返流 心房顫動(dòng) 心功能III級(jí) 2、肺部感染 3、雙側(cè)小面積肺栓塞 4、多發(fā)性肝囊腫”，給予利尿、擴(kuò)管、減輕心臟負(fù)荷、改善心功能、控制心率、止咳化痰、抗感染等對(duì)癥治療，癥狀明顯改善，經(jīng)內(nèi)外科專家會(huì)診后建議行外科Bentall術(shù)，患者及家屬拒絕，要求暫行藥物治療。出院后患者服用“速尿、安體舒通、雅施達(dá)、倍他樂克、合心爽、氨溴索”1周后自行停藥，間斷于輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心慌、喘氣不適，停下活動(dòng)休息數(shù)分鐘癥狀可緩解；現(xiàn)患者為行外科

13、手術(shù)再來我院就診，急診給予硝普納、合貝爽靜脈泵入后以“主動(dòng)脈增寬原因待查：壁內(nèi)血腫？ 主動(dòng)脈瓣中-重度關(guān)閉不全 冠心病 陳舊性心肌梗死？ 快速房顫”收入CCU。,,,起病以來，患者精神、飲食、睡眠尚可，大便干燥，小便正常，體力明顯下降，體重?zé)o明顯改變。 3、既往史：有慢性支氣管炎病史多年；患者雙上肢活動(dòng)時(shí)明顯震顫，未就診；“否認(rèn)高血壓、糖尿病、腦血管意外、消化性潰瘍、青光眼、肝炎、結(jié)核”等病史；對(duì)頭孢類抗生素和丹紅過敏

14、；吸煙20年，約20支/天，已戒4年；無飲酒史；家族史無特殊。 4、入院查體：T 36.8℃ P 140次/分 R 19次/分 BP 140/63mmHg，神志清楚，半臥位，口唇無紫紺，頸軟，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心界向左擴(kuò)大，HR 145次/分，心律絕對(duì)不齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)可聞及中度舒張期嘆氣樣雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。雙側(cè)橈動(dòng)

15、脈、雙側(cè)股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常、對(duì)稱。 5、輔助檢查：缺。二、診斷及診斷依據(jù)： 1、主動(dòng)脈竇瘤樣擴(kuò)張 主動(dòng)脈瓣中-重度關(guān)閉不全 二尖瓣中度返流 心臟擴(kuò)大 心房顫動(dòng) 心功能III級(jí)依據(jù)：根據(jù)病史和癥狀診斷明確。 2、雙側(cè)小面積肺栓塞 依據(jù)：根據(jù)半月前在我院住院肺血管CT結(jié)果診斷明確。,,,多排螺旋CT 冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈成像 橫斷位 多平面、曲面重建 最大密度投影冠狀動(dòng)脈分布呈

16、右優(yōu)勢(shì)型。左主干未見斑塊及狹窄。 左前降支未見斑塊及狹窄。兩支對(duì)角支顯影，未見斑塊及狹窄。 回旋支未見斑塊及狹窄。 右冠狀動(dòng)脈未見斑塊及狹窄。右冠脈發(fā)出后降支及后側(cè)支，未見斑塊及狹窄。,,,主動(dòng)脈竇部增寬，寬徑 68.5mm。舒張末期室間隔厚度 14.3mm。 心臟各瓣膜區(qū)未見鈣化。左心房、室增大，左房未見血栓。 右肺上葉尖段動(dòng)脈、外基底段動(dòng)脈、左肺上葉舌段動(dòng)脈及內(nèi)基底段動(dòng)脈

17、管腔內(nèi)見大小不等低密度充盈缺損影，密度欠均勻。 右肺中葉及下葉支氣管稍窄，右肺中葉及下葉背段、基底段肺實(shí)變并肺含氣不全。雙側(cè)胸廓飽滿。右側(cè)少量胸腔積液。,The Question Behind The Question,,,這本書講的就是這么一個(gè)道理，并且把核心問題聚焦在了組織成員的個(gè)人責(zé)任意識(shí)的養(yǎng)成上。,,,問題？,The Question Behind The Question,,,一個(gè)企業(yè)組織運(yùn)行效率的高低，除了與其

18、組織架構(gòu)的設(shè)置是否合理，有無完善的規(guī)章制度，是否存在有效的激勵(lì)機(jī)制有關(guān)之外，還與這個(gè)企業(yè)的理念體系及文化建設(shè)密切相關(guān)。組織架構(gòu)、規(guī)章制度和激勵(lì)機(jī)制是有形的一面，而理念與文化是無形的一面。而且理念和文化關(guān)系到組織成員的工作態(tài)度問題，它對(duì)企業(yè)運(yùn)行效率的高低影響也許更大一些。,,,---無任何引經(jīng)據(jù)典 ---通俗易懂的敘事風(fēng)格 ---深入淺出，事例生動(dòng) 核心只有一個(gè)……,The Question Behind

19、The Question,,,謝謝！,,,讀《 Q.B.Q！》 --問題背后的問題The Question Behind The Question,王 薇,,,,諸如“這不是我的問題！這不關(guān)我的事……”暴露出個(gè)人缺乏責(zé)任感,并直指當(dāng)今許多問題的核心，是“問題背后的問題”——個(gè)人責(zé)任意識(shí)的淡薄。 個(gè)人責(zé)任意識(shí)的缺乏，導(dǎo)致了推諉、抱怨、拖延、執(zhí)行不力成為社會(huì)的一大流行病。 如果沒有強(qiáng)烈的個(gè)人責(zé)任意識(shí)，任

20、何組織或個(gè)人，都不可能達(dá)到目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)愿景，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中取勝。,,,---無任何引經(jīng)據(jù)典 ---通俗易懂的敘事風(fēng)格 ---深入淺出，事例生動(dòng) 核心只有一個(gè)……,The Question Behind The Question,,,“組織架構(gòu)的調(diào)整固然是重要的，但是需要明白的那就是組織架構(gòu)沒有最優(yōu)一說，其合理性是一種相對(duì)概念。但同樣的組織架構(gòu)，換一個(gè)團(tuán)隊(duì)去運(yùn)行可能會(huì)得到完全不同的效果?！?----這