臀肌筋膜炎

1、肌肉的橫斷面,,淺筋膜的解剖1,,淺筋膜的解剖2,,臀大肌解剖,（一）臀大肌的解剖提要,臀大肌方形扁厚，與臀部皮下脂肪共同形成臀部彭隆的外形，覆蓋臀中肌下半及其他臀肌。該肌起于髂骨外面和骶骨背面，肌束粗大，向下外止于髂脛束和股骨后面的臀肌粗隆。 臀大肌收縮的主要作用是伸髖關(guān)節(jié)，本肌受臀下神經(jīng)支配，主要纖維來(lái)自L5和S1-2（圖1-1）。,臀大肌筋膜炎的病因,引起臀大肌筋膜炎的內(nèi)在病因主要是肌肉本身的老化退變，中醫(yī)理論認(rèn)為是經(jīng)

2、絡(luò)氣血的運(yùn)行不暢，容易感受風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致經(jīng)脈阻塞，久生筋節(jié)，引起疼痛。另外的病因就是損傷、勞損，以及與拮抗肌相互作用的持久對(duì)抗，如在籬笆墻外直身拎起小孩或重物，受力主要在臀大肌，自由泳兩腿打水的肌肉疲勞。其他為撞擊損傷等。,(三) 臨床表現(xiàn),1、激痛點(diǎn)Trigger points和引傳痛Referred pain的臨床特點(diǎn)2、臀大肌肌筋膜病的癥狀3、臀大肌筋膜病的體征,臀大肌筋膜病激痛點(diǎn)和引傳痛,,臀大肌肌筋膜病牽涉痛，或稱引傳痛是

3、臨床上臀部疼痛的最常見(jiàn)原因。臀大肌激痛點(diǎn)Trps的引傳痛在臀部，一般不超出臀部的范圍。如果有較長(zhǎng)距離的深部臀肌引傳痛，多見(jiàn)于臀小肌筋膜病。臀大肌常見(jiàn)有三個(gè)激痛點(diǎn)TrPs（圖1-2）。,激痛點(diǎn)TrP1,激痛點(diǎn)TrP1在骶骨旁，引傳痛區(qū)域呈新月形，壓痛也在此區(qū)，位于臀溝一側(cè)。此型疼痛的上端包括骶髂關(guān)節(jié)，疼痛的路徑沿著臀溝的上方，可有疼痛滿溢到股后上部，臀溝略下方。Kelly 和Lange都描述了臀大肌筋膜病與腰痛相關(guān)。Kelly 注意點(diǎn)在

4、骶髂區(qū)的臀大肌疼痛性肌性損傷，可以引起下背疼痛 lowbackache。 Lange描述沿髂骨內(nèi)側(cè)緣臀大肌起點(diǎn)處的硬結(jié)可以引起腰痛Lumbago。,激痛點(diǎn)TrP2,激痛點(diǎn)TrP2位于坐骨結(jié)節(jié)略上方，是臀大肌激痛點(diǎn)Trps最常見(jiàn)的位置。此區(qū)的肌筋膜激痛點(diǎn)Trps通常有引傳痛到全臀。也可將壓痛在臀部?jī)?nèi)向深部引傳，這一現(xiàn)象容易將深層肌也誤診為病變，做出錯(cuò)誤診斷。激痛點(diǎn)TrP2的引傳痛似乎覆蓋骶骨下部和髂嵴以下的臀區(qū)，但是不到肛區(qū)和尾骨。當(dāng)患者

5、坐在硬座位上，壓迫激痛點(diǎn)TrPs2可以產(chǎn)生強(qiáng)烈的局部疼痛，依據(jù)患者坐姿，有些患者可能感覺(jué)到如一根鐵釘插入骨內(nèi)的疼痛。,激痛點(diǎn)TrP3,激痛點(diǎn)TrP3是位于最內(nèi)側(cè)下方的肌纖維，這些肌纖維位置靠近尾骨，激痛點(diǎn)TrP3的引傳痛向尾骨。因此，激痛點(diǎn)TrP3也是尾骨痛的來(lái)源之一，尾骨痛的另一個(gè)來(lái)源可能來(lái)自尾骨肌的激痛點(diǎn)Trps。臀大肌激痛點(diǎn)TrP3引傳痛向尾骨部的患者最常堅(jiān)持說(shuō)當(dāng)他坐下時(shí)尾骨部有壓迫，這是因?yàn)榇颂幱写虡犹弁?。然而正常而言，尾骨是?/p>

6、能觸到椅座的，我們可以很容易在尾骨和椅座之間插入一個(gè)手指，除非被檢查者斜倚軀干向椅背倒下。使用橡皮圈墊在臀下常被描述為減輕緩解這一不存在的尾骨壓迫。然而，如果橡皮圈集中壓向激痛點(diǎn)TrP3反而會(huì)加重這一疼痛。,其他,臨床上有些醫(yī)者將臀大肌的壓痛點(diǎn)認(rèn)作坐骨神經(jīng)痛起源或坐骨神經(jīng)樣疼痛。我們?cè)谕未蠹〉募ね袋c(diǎn)Trps沒(méi)有見(jiàn)到坐骨神經(jīng)樣引傳痛。偶爾，一兩個(gè)被發(fā)現(xiàn)的激痛點(diǎn)Trps可在臀大肌外側(cè)緣或在髂嵴的附著處。這些激痛點(diǎn)Trps引傳痛和壓痛主要也

7、是覆蓋本肌。在此區(qū)壓痛引傳與引傳痛相匹配，當(dāng)觸壓或碰撞時(shí)由于疼痛引起患者指出這些疼痛點(diǎn)的相關(guān)帶。正如Kelly強(qiáng)調(diào)，這些相關(guān)涉的壓痛帶應(yīng)該與激痛點(diǎn)源TrP origins 清楚地區(qū)分開(kāi)，而不能作為疼痛的原點(diǎn)治療。,臀大肌激痛點(diǎn)檢查方法一,臀大肌激痛點(diǎn)檢查方法二,臀肌局部解剖關(guān)系透視圖,臀大肌筋膜病針刀治療,臀大肌筋膜病的針刀治療,（1）患者姿勢(shì) 患者俯臥或側(cè)臥；側(cè)臥時(shí)患側(cè)在上。（2）治療點(diǎn) 臀大肌范圍，激痛點(diǎn)Trp1～3或其他硬結(jié)，

8、條索處（圖1-6）。（3）針刃方向 與臀大肌纖維方向一致。（4）層次結(jié)構(gòu) 皮膚，皮下組織，臀大肌筋膜或達(dá)骨面。（5）運(yùn)針?lè)?經(jīng)治療點(diǎn)進(jìn)針至骨面，略提針，做縱行或橫行切割，與骨面粘連增厚處做刃剝。(6)輔助治療 針刀施畢，治療點(diǎn)因運(yùn)針刺激出現(xiàn)局部抽搐反應(yīng)，可以應(yīng)用龍層花揉面法放松局部抽搐反應(yīng)，然后施下肢的抖法。有較好治療效果。(7)注意事項(xiàng) 向內(nèi)，向下在臀大肌深面有臀部動(dòng)脈，靜脈和神經(jīng)走行，此處施術(shù)應(yīng)注意上述結(jié)構(gòu)；以免損傷?；蚴?/p>

9、術(shù)后以沙袋壓住，防止出血。,臀大肌筋膜病冷凍噴霧治療冷凍劑二氯乙烷噴霧范圍：從患側(cè)的髂嵴向下，到骶骨中線和大腿后面疼痛漫溢的范圍。,臀中肌(腰痛?。┙馄?二、臀中肌Lumbago muscle 腰痛肌,（一）臀中肌的解剖提要呈扇形，前上部位于髂翼外上的皮下，后下部位于臀大肌的深面。該肌起于髂骨翼外面，止于股骨大轉(zhuǎn)子，主要作用為髖關(guān)節(jié)外展和外旋。受臀上神經(jīng)支配。（二）功能單元functional unit支持臀中肌外展功能的肌

10、有臀小肌，闊筋膜張肌；擴(kuò)展一些，也包括梨狀肌和臀大肌的一部分。（三）臀中肌筋膜炎的病因引起臀中肌筋膜炎發(fā)生的病因主要也是肌肉本身的老化退變，中醫(yī)理論認(rèn)為是經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行不暢，容易感受風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致經(jīng)脈阻塞，久生筋節(jié)，引起疼痛。另外的病因就是跑步、打球等過(guò)度運(yùn)動(dòng)的損傷或勞損。也可以由腰椎疾病或骶髂關(guān)節(jié)病變繼發(fā)引起。,臀中肌筋膜病激痛點(diǎn)和引傳痛,1、臀中肌筋膜病激痛點(diǎn)Trps和引傳痛,臀中肌的肌筋膜激痛點(diǎn)Trps是常被忽略的下腰痛來(lái)源

11、。由此肌激痛點(diǎn)Trps引起的疼痛范圍限制在直接鄰近的肌。這一疼痛的鄰近分布很像三角肌激痛點(diǎn)Trps引起的疼痛引傳。就像三角肌，臀中肌也可分三部分，分別是后、中、前三部，這些部位是激痛點(diǎn)Trps容易被發(fā)現(xiàn)的部位。1、臀中肌激痛點(diǎn)TrP1：位于臀中肌后部,在骶髂關(guān)節(jié)附著處接近髂嵴。激痛點(diǎn)TrP1的引傳痛和壓痛主要沿著后方髂嵴到骶髂關(guān)節(jié)，到骶骨同側(cè)，疼痛也可分布到一側(cè)臀的大部。2、臀中肌激痛點(diǎn)TrP2：也是直接在髂嵴下，在髂嵴全長(zhǎng)的中部。

12、臀中肌激痛點(diǎn)TrP2的引傳痛向外側(cè)和臀中部的區(qū)域，這些引傳痛也可向后外到大腿后面上份。3、臀中肌激痛點(diǎn)TrP3：較少見(jiàn)，同樣也在髂嵴下，位置接近髂前上棘。激痛點(diǎn)TrP3引傳痛沿髂嵴方向，越到下腰區(qū)，到骶骨兩側(cè)（即整塊骶骨后面）。以前的版本，把這三個(gè)獨(dú)立的激痛點(diǎn)TrP5合并成一復(fù)合形式。偶爾也有臀中肌其他部位的激痛點(diǎn)Trps被發(fā)現(xiàn)。,2、臀中肌筋膜病的癥狀Symptoms,有活化性臀中肌激痛點(diǎn)Trps的患者其主訴常為步行時(shí)疼痛，特別是有

13、未得到矯正莫頓Morton足結(jié)構(gòu)的患者。有臀中肌激痛點(diǎn)Trps患者，由于患側(cè)影響，常使睡眠困難，為了避免激痛點(diǎn)Trps受到壓迫，患者常采取仰臥位或患側(cè)在上的體位睡覺(jué)。然而，仰睡又會(huì)壓痛臀中肌后面的激痛點(diǎn)TrPs。當(dāng)臀中肌激痛點(diǎn)Trps對(duì)側(cè)在下側(cè)臥時(shí)，兩膝之間要放一枕頭，以防止過(guò)度內(nèi)收，牽拉臀中肌的緊繃肌帶taut band引起疼痛。最好的睡眠姿勢(shì)是半仰臥，身體轉(zhuǎn)身側(cè)半，使至不影響激痛點(diǎn)Trps，用一軟枕支墊軀干。有活化性臀中肌激痛點(diǎn)

14、Trps的患者，身體后陷的坐姿時(shí)也不舒服，當(dāng)椅背硌住臀部時(shí)，身體的重量壓住這些激痛點(diǎn)Trps,臀中肌激痛點(diǎn)觸診,臀中肌筋膜炎步態(tài),臀中肌筋膜病針刀治療,,,（八）臀中肌筋膜炎的針刀治療,（1）患者姿勢(shì) 患者俯臥或側(cè)臥；側(cè)臥時(shí)患側(cè)在上。（2）治療點(diǎn) 臀中肌范圍，激痛點(diǎn)Trps或硬結(jié)，條索處。（3）針刃方向 與臀中肌纖維方向一致。（4）層次結(jié)構(gòu) 皮膚，皮下組織，臀中肌筋膜、臀中肌或骨面。（5）運(yùn)針?lè)?經(jīng)治療點(diǎn)進(jìn)針至骨面，略提針，做縱

15、行或橫行切割，與骨面粘連增厚處做刃剝。（6）輔助治療 施針畢，大部分會(huì)在所治肌肉出現(xiàn)局部抽搐反應(yīng)。可數(shù)分鐘后掌揉臀中肌，然后做龍層花臀部揉面法和下肢的抖法，達(dá)到松弛肌肉，促進(jìn)療效的作用。（7）注意事項(xiàng) 向內(nèi)，向下在臀大肌深面有臀上動(dòng)脈，靜脈和神經(jīng)走行，此處施術(shù)應(yīng)注意上述結(jié)構(gòu)；以免損傷?；蚴┬g(shù)后以沙袋壓住，防止出血。,臀中肌筋膜病冷凍噴霧治療,冷凍劑二氯乙烷噴霧范圍：從臀中肌的覆蓋部到其引傳痛的部位，由上至下，并同時(shí)做被動(dòng)伸髖和屈髖動(dòng)

16、作.,,三 、臀小肌筋膜炎Pseudo-sciatica 假性坐骨神經(jīng)痛,（一）解剖提要：臀小肌位于臀中肌深部，亦呈扇形，起于髂骨翼外面，肌束向下集中，止于股骨大轉(zhuǎn)子。其作用于臀中肌相同，可以外展髖關(guān)節(jié)；在外展髖關(guān)節(jié)的動(dòng)作中，臀小肌的作用可能與岡上肌外展肩關(guān)節(jié)的角色相同，為髖關(guān)節(jié)外展的啟動(dòng)肌。臀小肌受臀上神經(jīng)支配。（二）功能單元：臀小肌前部和闊筋膜張肌的內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)作用得到臀中肌前部纖維的協(xié)助。與此相反作用的肌主要是臀大肌和梨狀肌，以

17、及其他外旋的肌，股方肌、上、下孑肌和閉孔內(nèi)、外肌。臀小肌外展髖關(guān)節(jié)功能的原動(dòng)肌是臀中肌和闊筋膜張肌。其外展相反作用的肌主要為四塊收肌，大收肌、長(zhǎng)收肌、短收肌和恥骨肌，及略微功能延伸的股薄肌。,臀小肌解剖,（三）臀小肌筋膜炎的病因,臀小肌筋膜炎臨床引傳痛常常表現(xiàn)典型，向下可到小腿后外和踝關(guān)節(jié)外側(cè)，因此臨床稱為假性坐骨神經(jīng)痛。除了中醫(yī)所說(shuō)的衰老退變，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢之外。在結(jié)構(gòu)上其屬于髖關(guān)節(jié)外展啟動(dòng)肌，經(jīng)常承受集中的應(yīng)力，也是臀小肌損傷，

18、引起筋膜炎的重要原因。大腿外展的過(guò)程是：闊筋膜張肌首先收縮，將股骨干上提，股骨頭貼緊髖臼，然后臀小肌收縮，將股骨頭拉向髖臼內(nèi)呈外展準(zhǔn)備姿勢(shì)，配合其他外展肌收縮，髖關(guān)節(jié)外展。這與上述功能單元闡述的觀點(diǎn)有一點(diǎn)不同之處。就此而言，臀小肌與岡上肌相同，容易受到應(yīng)力性的積聚性勞損。,臀小肌筋膜炎（Pseudo-sciatica 假性坐骨神經(jīng)痛）激痛點(diǎn)和引傳痛,臀小肌激痛點(diǎn)Trps的引傳痛,可以表現(xiàn)為難以忍受的持續(xù)疼痛和異常劇烈的疼痛，疼痛的激痛

19、點(diǎn)TrPs起源處為很深的臀肌結(jié)構(gòu)，而引傳的疼痛離此起源肌距離較遠(yuǎn)，因此經(jīng)常被忽視。1946年，第一次從臀小肌前部和后部區(qū)分出激痛點(diǎn)Trps引起的疼痛。這些引傳痛分別向下到下肢的外側(cè)和后面。這種疼痛不像其淺層的兩塊臀肌，疼痛可以放射到踝部，隨后的許多報(bào)導(dǎo)也是如此。臀小肌前部激痛點(diǎn)TrPs可將疼痛和壓痛放射到臀的外下、股和膝外側(cè)、小腿腓側(cè)，以至到踝。一般來(lái)說(shuō)，臀小肌引傳痛不超過(guò)踝關(guān)節(jié)。少數(shù)可到達(dá)足背。臀小肌后部的肌筋膜激痛點(diǎn)TrPs可將

20、疼痛和壓痛引傳至臀的大部（集中在下內(nèi)側(cè)），也可達(dá)股后和小腿后面。這種引傳痛有時(shí)也到膝后方。參照此臀肌部的壓痛，這種疼痛表現(xiàn)可以解釋在許多患者所有的臀大肌區(qū)彌漫性壓痛，有臀小肌后部的激痛點(diǎn)TrPs。Good描述了坐骨神經(jīng)疼痛的分布總體可從臀肌壓痛點(diǎn)起源，但是沒(méi)有指定是哪塊肌。Kellgren發(fā)現(xiàn)70例患者中的55人，所謂的坐骨神經(jīng)痛是韌帶性或肌性起源，總體是臀肌結(jié)構(gòu)。,2、臀小肌筋膜炎癥狀,患者主訴是髖部疼痛，走路時(shí)跛行?；紓?cè)臥位時(shí)非常

21、疼痛，以致翻身引起夜間痛醒。由于臀小肌前部纖維有活動(dòng)性激痛點(diǎn)Trps，活動(dòng)后疼痛加劇，平時(shí)坐下后從椅子上站起困難，不能站直。來(lái)自臀小肌激痛點(diǎn)Trps的疼痛可以表現(xiàn)為持續(xù)性和難以忍受。以致患者沒(méi)有一種伸展的姿勢(shì)或變換體位以減輕疼痛，不能舒適地躺或正常行走。,臀小肌前部激痛點(diǎn)檢查,,臀肌橫切面顯示相互關(guān)系,臀小肌激痛點(diǎn)定位,臀小肌筋膜炎的針刀治療,臀小肌筋膜炎針刀治療,（1）患者姿勢(shì) 患者俯臥。（2）治療點(diǎn) 大轉(zhuǎn)子至髂前上棘做一連線，

22、從髂前上棘至上述連線的上2/3與下1/3交界處向后做一扇形，此范圍內(nèi)即臀小肌體表投影。在此范圍的激痛點(diǎn)或硬結(jié)，條索處。（3）針刃方向 與臀小肌纖維方向一致。（4）層次結(jié)構(gòu) 皮膚、皮下組織、臀大肌、臀中肌、臀小肌至骨面。 （5）運(yùn)針?lè)?針經(jīng)治療點(diǎn)至骨面，略提針做縱行或橫行切割，于骨面粘連增厚處做刃剝。（6）輔助治療 施針畢，大部分會(huì)在所治肌肉出現(xiàn)局部抽搐反應(yīng)?？蓴?shù)分鐘后掌揉臀肌，然后做龍層花臀部揉面法和下肢的抖法，達(dá)到松弛肌肉，促進(jìn)

23、療效的作用。（7）注意事項(xiàng) 向內(nèi)，向下在臀大肌深面有臀上動(dòng)脈，靜脈和神經(jīng)走行，此處施術(shù)應(yīng)注意上述結(jié)構(gòu)；以免損傷。或施術(shù)后以沙袋壓住，防止出血。,臀小肌筋膜炎針刀治療層次,,,臀小肌筋膜病冷凍噴霧治療冷凍劑二氯乙烷噴霧范圍：從臀肌的覆蓋部到其引傳痛的部位，由上至下。,梨狀肌與其他短外旋肌的解剖提要,梨狀肌起自骨盆內(nèi)骶骨前面，纖維向外出坐骨大孔達(dá)臀部，止于股骨大轉(zhuǎn)子。作用為外展外旋髖關(guān)節(jié)。其他五塊肌肉分別是閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、股方肌和

24、上下孑?。▓D4-1）。,梨狀肌與其他外展肌解剖,激痛點(diǎn)和引傳痛的臨床表現(xiàn),梨狀肌激痛點(diǎn)Trps在骨盆和髖部復(fù)雜的肌筋膜綜合癥臨床表現(xiàn)中常起重要作用。梨狀肌的肌筋膜疼痛綜合癥臨床上已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)。其他鄰近小的外旋肌群激痛點(diǎn)Trps的引傳痛與起源于梨狀肌激痛點(diǎn)Trps的引傳痛很難鑒別。梨狀肌激痛點(diǎn)Trps的引傳痛最初到骶髂區(qū)，多數(shù)在臀區(qū)，向后越髖關(guān)節(jié)，引傳痛有時(shí)也到大腿后面上2/3（圖4-2）；臀外側(cè)激痛點(diǎn)Trp1和臀內(nèi)側(cè)激痛點(diǎn)Trp2的引

25、傳形式基本相同。,圖梨狀肌激痛點(diǎn)和引傳痛,,其他作者把梨狀肌綜合癥與臀區(qū)疼痛和股后疼痛聯(lián)系起來(lái)。梨狀肌引起的疼痛已經(jīng)描述過(guò)，有坐骨神經(jīng)放射、伴隨腰痛或背部下方疼痛，有些作者把這種疼痛定位于尾骨區(qū)，疼痛也被注意到在腹股溝區(qū)和大轉(zhuǎn)子。許多研究者都將梨狀肌綜合癥的疼痛歸因于該肌在坐骨大孔處壓迫坐骨神經(jīng)和其他神經(jīng)，此神經(jīng)卡壓性疼痛與梨狀肌活動(dòng)性激痛點(diǎn)Trps引起的肌筋膜疼痛引傳起源不同，然而兩者也常常同時(shí)發(fā)生。這一神經(jīng)源性的疼痛可能擴(kuò)展到股后

26、，小腿和足底。,梨狀肌激痛點(diǎn)檢查,,梨狀肌盆腔內(nèi)檢查方法,梨狀肌筋膜病針刀治療,,,梨狀肌及近旁肌筋膜病針刀治療,,,冷凍噴霧治療,注射治療,,,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書(shū)籍還能