2015膿毒血癥護理查房報告單杰版

1、膿毒血癥,揚州市江都人民醫(yī)院 ICU—— 單杰,目錄,,,,護理查房,中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）,膿毒癥診斷標準,膿毒癥流行病學,概念,,,,,,膿毒癥概念是指感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）,感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應、凝血反應之間相互作用，造成機體器官功能損害的復雜臨床綜合癥。根據病情輕重可分為膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒癥休克。,概念,膿毒癥+機體器官血流灌注不足或功能障礙,感染+SI

2、RS,經液體復蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的休克狀態(tài),So easy!,,,嚴重膿毒血癥,膿毒血癥,膿毒癥休克,概念,1991年ACCP和SCCM會議對感染在機體的發(fā)病經過劃分了以下階段并作了標準化的定義：感染菌血癥全身性炎癥反應綜合征膿毒血癥重度膿毒血癥膿毒血癥休克多器官功能障礙綜合征,概念,膿毒癥,全身炎癥反應綜合征（SIRS）：是指機體對不同原因的嚴重損傷所產生的系統(tǒng)性炎癥反應并至少有以下臨床表現中的2項：1）體溫&g

3、t;38℃或90次/分3）呼吸>20次/分或過度通氣,PaCO212*109/L或12000/μl或10% ）,膿毒血癥相關概念,毒血癥 是指細菌產生的毒素吸收入血引起的全身反應菌血癥(bacteremia)細菌在血流中短暫出現的現象，一般無明顯毒血癥表現敗血癥(septicemia) 病原菌侵入血流并迅速繁殖后，引起毒學癥狀的急性全身性感染。一般以急性起病、寒戰(zhàn)高熱，白細胞明顯增多等嚴重毒血癥狀為主要臨床表現多器官功能障

4、礙綜合征（MODS） 指嚴重創(chuàng)傷、休克和感染等過程中，短時間內同時或相繼出現了兩個或兩個以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙。,膿毒血癥相關概念,程度分級,,,,真菌,病毒,,,寄生蟲,,,,,血源性感染,菌血癥,敗血癥,其他,SIRS,其他,創(chuàng)傷,燒傷,胰腺炎,全身炎癥反應綜合征與感染、非感染的關系,目錄,10,,,,護理查房,中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）,膿毒癥診斷標準,膿毒癥流行病學,概念,,,,,,膿毒癥流行病學

5、,美國每年發(fā)生嚴重膿毒癥人數＞750,000,病死率高達30%～50%每小時有25名患者死于嚴重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因,死亡率與急性心梗相近！,原發(fā)感染部位的變化 1990年以前:腹部 目前:肺部 其中:肺炎40% 腹腔內感染20%導管和原發(fā)性菌血癥15%泌尿系感染10%,膿毒癥流行病學,病原微生物學（嚴重膿毒癥和休克）革蘭陰性菌，以往多 革蘭陽性菌 真菌寄生蟲感染約

6、1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大,膿毒癥流行病學,細菌內毒素 炎癥介質 免疫功能紊亂 腸道細菌/內毒素移位 凝血功能紊亂 基因多態(tài)性,發(fā)病機制,膿毒癥流行病學,目錄,15,,,,護理查房,中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）,膿毒癥診斷標準,膿毒癥流行病學,概念,,,,,,1.一般臨床特征2.炎癥反應指標3.血流動力學4.器官功能障礙5.組織灌注指標,膿毒癥診斷標準,已

7、明確或疑似的感染,同時含有下列某些征象1.一般臨床特征：發(fā)熱（體溫>38.3℃）； 低體溫（體溫90次/分；氣促；精神狀態(tài)改變；明顯水腫或液體正平衡（24小時超過20ml/Kg）；高血糖癥(血糖>7.7mmol/L)且無糖尿病史。,膿毒癥診斷標準,2.炎癥反應指標白細胞增多（WBC>12000/ul）；白細胞減少（WBC正常2個標準差；血漿降鈣素原>正常2個標準差,膿毒癥診斷標準,3.

8、血流動力學低血壓[（收縮壓<90 mmHg ）,平均動脈壓<70mmHg 或成人收縮壓下降超過40mmHg,或低于年齡段正常值兩個標準差]。,4.器官功能障礙低氧血癥（Pac2/Fio20.5mg/dL或44.2umol/L凝血異常（INR>1.5或APTT>60s）腹脹(腸鳴音消失)血小板減少（PLT4mg/dL或70umol/L）,膿毒癥診斷標準,5.組織灌注指標高乳酸血癥；毛細血管再灌注能力

9、降低或瘀斑形成。,膿毒癥診斷標準,嚴重膿毒癥是膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙，下述任意一項：(1)膿毒癥所致低血壓；(2)乳酸大于正常值；(3)即使給予足夠的液體復蘇，尿量仍176.8 μmol/L (2.0 mg/dl)；(7)膽紅素> 34.2 μmol/L (2 mg/dl)；(8)PLT 1.5)。膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。,膿毒癥診斷標準,目錄,,,,,護理查房,中

10、國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）,膿毒癥診斷標準,膿毒癥流行病學,概念,,,,,,2001年歐洲重癥學會、美國重癥學會和國際膿毒癥論壇發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”（surviving sepsis campain，SSC）2002年歐美國家多個組織共同發(fā)起并簽署“巴塞羅那宣言”，并且進一步制定基于對膿毒癥研究的循證醫(yī)學證據并不斷更新膿毒癥治療指南即SSC指南，以改進膿毒癥的治療措施，降低膿毒癥的死亡率。SSC指南于2003年第一

11、次制定，后于2008年再次修訂.中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會組織專家應用循證醫(yī)學的方法制定了'中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克診治指南(2014)'，本指南形成推薦意見57條，與SSC 2012指南比，新增推薦意見10條；推薦等級升級3條，降級7條；新增中醫(yī)藥部分。,指南背景,,中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),液體復蘇仍是膿毒癥治療的關鍵抗感染治療的重點在于臨床可操作性 強調器官功能支持中醫(yī)藥,指南的主要特點

12、,中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),初始復蘇液體與液體反應性碳酸氫鈉血制品縮血管藥物正性肌力藥物β受體阻滯劑感染機械通氣鎮(zhèn)靜與肌松免疫調理深靜脈血栓預防營養(yǎng)支持治療血糖管理持續(xù)性腎臟替代治療應激性潰瘍糖皮質激素中醫(yī)中藥治療,2014指南的內容,中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見,1.初始液體復蘇盡早進行 最初6 h內復蘇目標： ①

13、中心靜脈壓8～12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa) ②平均動脈壓≥65 mmHg ③尿量≥0.5 ml/kg/h ④上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%2. 同時確定乳酸及乳酸清除率可做為判斷液體復蘇預后的指標。,初始復蘇早期目標導向性治療(early goal-directed therapy，EGDT),中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),早期液體復蘇是提高ICU患

14、者生存率的重要手段,中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),迅速恢復有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能 改善微循環(huán)及臟器灌注 減輕全身炎癥反應綜合征 預防或減少MODS,液體復蘇目的：,中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014

15、),容量不足的判斷,容量缺乏更為嚴重,中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),藥物,1 h內開始使用，療程一般為7～10 d,碳酸氫鈉,去甲腎上腺素,縮血管藥物,多巴酚丁胺、左西孟旦,正性肌力藥,不建議,β受體阻滯劑,所致嚴重ARDS可早期短療程(≤48 h)應用神經肌肉阻滯劑(2C),鎮(zhèn)靜與肌松藥,不建議,免疫球蛋白,糖皮質激素,抗

16、生素,pH值≥7.15時，不建議,短效,中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),,縮血管藥物,中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),,縮血管藥物治療的初始目標是MAP達到65 mmHg(1C)去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)建議對快速性心律失常風險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C)當需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2

17、B)不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)對所有需要應用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導管測量血壓(UG),在抗菌藥物應用前，均需留取恰當的標本進行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)(1C)一旦明確診斷嚴重膿毒癥/膿毒性休克，應在1 h內開始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C),療程一般為7～10 d (2C)推薦初始經驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內能達到

18、有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療(1B)建議應用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷(2B)對流感病毒引起的嚴重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療(UG)對可能有特定感染源(如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導管相關性血流感染)的膿毒癥患者，應盡快明確其感染源，并盡快采取恰當的感染源控制措施(2C),感染,中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國嚴重膿毒癥/膿毒性休

19、克治療指南(2014),中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),PCT的臨床價值——提示預后膿毒癥：PCT濃度升高提示預后不良MODS：PCT濃度持續(xù)升高暗示預后不良感染：抗感染治療有效，PCT幾天內恢復正常。,中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),總結,迅速建立至少兩條大內徑的快速外圍靜脈通路在緊急容量復蘇時中

20、心靜脈導管以及肺動脈導管的放置和使用應在 不影響容量復蘇的前提下進行隨時觀察病情變化，及時評價液體復蘇效果,護士需要做什么？,中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),早期容量復蘇液體選擇及補液方法,應遵醫(yī)囑給予正確的輸液量，一般先快速輸入晶體液，后輸膠體液，并根據血壓及血流動力學監(jiān)測情況調整輸液速度，血壓及中心靜脈壓低時，應較快補液。準確記錄輸入液體的種類、數量、時間、速度及２４ｈ出入量，以作為后續(xù)治療的依據。每小時記

21、錄出入量。,嚴密觀察病情及早預防和發(fā)現休克,重癥監(jiān)護，專人護理，予休克體位、吸氧。早期認識交感神經活動興奮的癥狀與體征，嚴密觀察病情變化、制訂相應治療方案是搶救成敗的關鍵①體溫驟升或驟降，突然高熱、寒戰(zhàn)或體溫達３８ ℃～４０ ℃或＜ 36 ℃ ；②意識的改變，如表情淡漠、煩躁不安、嗜睡等；③皮膚的改變：皮膚潮紅或濕冷發(fā)紺、花斑；④血壓下降：＜9０／５０ｍｍＨｇ，原有高血壓者血壓下降２０％或下降4０ｍｍＨｇ，脈壓＜３０ｍｍＨｇ，心

22、率快＞90次/min；⑤少尿（補液后<0.5ml/kg.h)。實驗室檢查：血小板減少和白細胞升高或降低；不明原因的肝、腎功能損害等,及時完善檢查及標本采集,各種生化臨床檢驗標本盡早、正確采集送檢（首劑量抗生素后幾小時內細菌會被滅活）血培養(yǎng)：抗菌治療前留取兩套（厭氧及需氧）血培養(yǎng)標本，有靜脈導管者需一套經皮、一套通過導管留取。抽血量>10ml。盡早送檢各項實驗室檢查，尿液、創(chuàng)面、痰液等細菌培養(yǎng)應在抗菌藥物治療前獲取。及

23、時安排影像學檢查。,,,,,,,機械通氣,深靜脈血栓預防,營養(yǎng)支持,ARDS患者采用低潮氣量(6 ml/kg) (1B)對膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應使用PEEP防止肺泡塌陷(1C)對中重度ARDS患者使用俯臥位通氣 (2B),肝素(2B),盡早開始營養(yǎng)支持(48 h內)，首選腸內營養(yǎng)(2C)對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺(UG),中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),,,,,,,血糖控制,中醫(yī)藥,CRRT,控制血糖≤

24、10mmol/L (1A),不建議使用高容量血液濾過(HVHF)治療膿毒癥合并急性腎損傷(2B),清熱解毒：清開靈、醒腦靜注射液通腑瀉下：大承氣湯活血化瘀：復方丹參注射液、血必凈注射液扶正固脫：陰脫-生脈注射液、參麥注射液,中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),目錄,50,,,,護理查房,中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）,膿毒癥診斷標準,膿毒癥流行病學,概念,,,,,,護理查房,病史介紹：313床 朱立

25、英 女 72歲主訴：發(fā)熱2天，意識模糊半天既往史：既往有“腦出血 高血壓病 心功能不全”病史，2015-04-30住我院神經科（8區(qū)），ICU就診，出院時仍有煩躁不安、胡言亂語癥狀；有“低鉀血癥”病史，“精神分裂癥”病史。住院經過： 2015-07-31 10:09入院一病區(qū) 2015-07-31 20:30轉入ICU入院后予以抗感染、保肝、改善心肺功能、保護重要臟器、維持水電解質平衡等治療。,膿毒血

26、癥、重癥肺炎、雙側胸腔積液、心功能不全,入院診斷：,治療經過,2015-07-31至2015-08-07患者體溫升高，08-08后體溫恢復正常2015-08-02予以無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸2015-08-03置入右鎖骨下靜脈一根。由于患者凝血功能異常輸注血漿（共輸7次）。2015-08-06床邊B超下定位以深靜脈穿刺置入導管，連接引流袋。引流出黃色胸水，胸水常規(guī)檢查：細胞計數0.05*10^9/L 李凡他試驗陰性 癌胚抗原：1.0(

27、ng/ml)，腺苷酸脫氨酶1 U/L LDH 68 U/L 氯96.7mmol/l ，考慮心功能不全漏出液可能性較大。08-13予以拔除。,輔助檢查,2015-07-31胸部CT示：1、雙側胸腔積液、右肺部分不張2、縱隔小結節(jié)3、心影增大、心包增厚或少量心包積液4、脂肪肝、肝臟密度欠均勻5、腹腔局部網膜密度增高、腹腔少量積液6、部分腸管腸壁稍增厚。2015-08-02急查頭顱CT:1、右枕葉低密度灶，建議作MRI檢查 2、左顳枕葉軟化

28、灶可能 3、老年腦改變,血氣分析,生化檢查,護理診斷：,2015-07-31 20:30P1潛在并發(fā)癥：MODS、心力衰竭（08-15）P2體溫過高 與感染有關（08-08）P3清理呼吸道低效 與痰液粘稠無力咳出有關（08-12）P4意識障礙 與重癥感染、血氨升高有關（08-15）2015-08-01 09:00P5營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與疾病消耗、攝入不足有關（08-15）2015-08-02 09

29、:00P6低效型呼吸形態(tài)（08-08）2015-08-06 15:00P7有引流效能降低的危險 與放置胸管有關（08-13）P8有皮膚完整性受損的危險（08-15）P9活動無耐力 與心功能不全、活動耐力降低，體力不支有關（08-15）,2015-07-31 20:30P1潛在并發(fā)癥：MODS、心力衰竭目標：患者在住院期間未發(fā)生MODS、心力衰竭，各臟器功能維持在正常狀態(tài)。I1 ⑴嚴密觀察病人的生命體征，尿量并做

30、好記錄 ⑵建立靜脈通路，根據病人的電解質情況，遵醫(yī)囑予以補充電解質，維持水電解質酸堿平衡。保證各臟器灌注良好。 ⑶注意保暖 ⑷若突然發(fā)生心力衰竭，應立即采取以下措施 ①立即 協(xié)助患者端坐臥位，兩腿下垂。 ②給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧 ③嚴密觀察病情，隨時匯報 ④根據病情遵醫(yī)囑給予強心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴血管等藥物治療

31、 ⑤嚴格掌握輸液滴數，控制液體出入量。 ⑥準確記錄24小時出入量,護理措施,護理措施,P2 體溫過高 與感染有關。目標：控制患者體溫至正常范圍。 I2 ⑴監(jiān)測并記錄體溫變化q4h。 ⑵降溫護理：高熱時采用冰袋置大動脈處降溫等措施。 ⑶遵醫(yī)囑給予抗生素治療。 ⑷觀察病情變化，遵醫(yī)囑及時留取痰液、尿液、血培養(yǎng)等標本，遵醫(yī)囑用藥。 ⑸加強口腔及皮膚護理。

32、 ⑹保持病房環(huán)境適宜，室溫為18-22℃，濕度50％－60％。,護理措施,P3 清理呼吸道低效：與痰液粘稠無力咳出有關目標：患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。I3 ⑴密切觀察，嚴密觀察患者的意識、面色、生命體征的變化，間斷動脈血氣分析監(jiān)測。 ⑵觀察痰液的色、質、量及痰液的實驗室檢查結果，并及時做好記錄。 ⑶q2h翻身拍背，促進排痰，吸盡口腔分泌物。 ⑷遵醫(yī)囑使用化痰藥物

33、和抗生素，并觀察藥物療效。 ⑸保持病室合適的室溫（18-22℃）和濕度（50%-60%） ⑹床邊備簡易呼吸氣囊。 ⑺如果病人病情惡化，準備好氣管插管，氣管切開等搶救物品,護理措施,P4意識障礙 與重癥感染有關目標：患者住院期間意識障礙減輕。I4 ⑴密切觀察病人的意識情況，瞳孔大小，生命體征的改變，并做好記錄。 ⑵做好生活護理。隨時更換臟床單和衣褲；翻身時注意保持肢體

34、舒適和功能位置。 ⑶ 加用床爛、約束帶保護病人，防止墜床。,2015-08-01 09：00評價：O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。O2患者體溫過高。O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。O4患者神志昏迷。,,護理措施,2015-08-01 09:00P 5營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與疾病消耗、攝入不足有關目標：病人能自主進食，營養(yǎng)攝入能滿足機體的需要。I5 ⑴遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。 ⑵

35、指導家屬鼻飼液中增加蛋白、維生素的攝入。 ⑶注意觀察皮膚黏膜的色澤、彈性。 ⑷定期抽血查血生化。,2015-08-01 09:00評價：O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。O2患者體溫過高。O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。O4患者神志昏迷。O5患者開始鼻飼，基本滿足機體需要。2015-08-02 09:00評價：O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。O2患者體溫過高。O3患者呼吸道通

36、暢，分泌物能及時吸出。O4患者神志昏迷。O5患者開始鼻飼，基本滿足機體需要。,,護理措施,2015-08-02 09:00P6 低效型呼吸形態(tài) 目標：患者呼吸困難明顯改善，肺部濕啰音消失。I6 ⑴觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度、spo2的值。 ⑵評估皮膚顏色，觀察有無紫紺。 ⑶監(jiān)測動脈血氣分析值。 ⑷遵醫(yī)囑無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。 ⑸給病人有利于呼吸的體

37、位，半臥位。 ⑹遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物的療效。,2015-08-03 09:00評價：O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。O2患者體溫過高。O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。O4患者神志昏迷。O5患者開始鼻飼，基本滿足機體需要。O6患者呼吸困難未明顯改善，肺部仍有濕啰音。,,2015-08-06 09:00評價O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。O2患者體溫過高。O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。

38、O4患者神志昏迷。O5患者開始鼻飼，基本滿足機體需要。O6患者呼吸困難未明顯改善，肺部仍有濕啰音。,,護理措施,2015-08-06 15:00P7有引流效能降低的危險 與放置胸管有關目標： 住院期間胸管引流通暢。I7 ⑴妥善固定。 ⑵保持引流系統(tǒng)密閉和無菌。 ⑶保持引流通暢：觀察引流管有無受壓、扭曲或堵塞、漏氣等情況，定時擠壓引流管。 ⑷觀察與記錄：觀察引流液的量、

39、顏色、性狀。 ⑸體位與活動：①通常采用半臥位。②搬動病人前，夾住胸腔引流管。③翻身時避免牽拉。,護理措施,P8 有皮膚完整性受損的危險目標： 患者住院期間皮膚完整無破損I8 ⑴.患者入院后常規(guī)行Braden評分，分析患者存在的危險因素。 ⑵. 保持床單元平整、無屑。 ⑶. 使用氣墊床。 ⑷．翻身拍背q2h，多人配合，軸線翻身。

40、 ⑸協(xié)助翻身、更換床單及衣服時，避免拖、拉、拽，以免損傷皮膚。 ⑹.遵醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質鼻飼。 ⑺.認真做好皮膚的交接班。,護理措施,P9活動無耐力 與心功能不全、活動耐力降低，體力不支有關目標：病人的活動耐力在逐漸增加I 9 ⑴指導臥床病人每2h進行肢體活動，防止深靜脈血栓 ⑵根據患者心功能級別，鼓勵病人參與設計活動計劃，以調節(jié)其心理狀況，促進

41、活動的動機和興趣。 ⑶逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現異常立即停止活動，報告醫(yī)生。,,2015-08-12 09:00評價：O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。O2患者體溫正常。O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。O4患者神志好轉，為模糊狀態(tài)。O5患者開始鼻飼，基本滿足機體需要。O6患者呼吸困難改善，肺部有少量濕啰音。O7患者住院期間胸管引流通暢。O8患者住院期間皮膚完整無破損。