crrt的枸櫞酸抗凝(icu)

1、CRRT的 枸櫞酸抗凝,成都青山利康藥業(yè)有限公司,聯系人：吳永劍,聯系電話：13871121295,CRRT的構成與關鍵,關鍵點2 每天需要約40-50L的置換液,關鍵點1 需要既安全且有效的抗凝劑,連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是持續(xù)清除體內溶質及水分的血液凈化技術的總稱，治療時間為持續(xù)24h，具有血流動力學穩(wěn)定，容量控制精確，維持內環(huán)境穩(wěn)定、炎癥調控等多項優(yōu)勢，在重癥患者的救治過程中發(fā)揮著重要作用。,,關鍵點3

2、需要建立通暢的血管通路,通普肝素,低分子肝素,無肝素,其它,枸櫞酸,CRRT主要抗凝方式,CRRT的抗凝原則為使用最小劑量的抗凝劑，保證CRRT得以正常運行，并且不影響膜的生物相容性，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生。,,,,用法 首劑30U/kg，維持5-10U/kg/h 監(jiān)測方式 APTT/ACT >1.5-2倍,優(yōu)勢療效明顯價格低廉監(jiān)測方便代謝速度較快可被魚精蛋白中和,劣勢HIT出血發(fā)生率高藥代動力學多變（

3、90min-3h）受AT III水平干擾,肝素是臨床CRRT最常用的抗凝藥物,● 肝素是目前最為常用的經典抗凝方式 ● ICU患者常見的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 ● APTT/ACT并不能準確的預測抗凝效果 ● 局部肝素化抗凝（靜脈端泵入魚精蛋白）并不推薦， 大量的魚精蛋白輸注導致血小板功能異常、炎癥反應加 重及低血壓事件 ● 濾器壽命并不理想（30h）,,用法 首劑15-3

4、0U/kg，維持5-10U/kg/h 監(jiān)測方式 抗Xa濃度 0.25-0.35U/ml,,優(yōu)勢HIT發(fā)生率低更強的抗X因子活性更加穩(wěn)定的藥代動力學更加穩(wěn)定的抗凝效果,,劣勢價格較貴代謝時間較長潛在出血風險較大不易被魚精蛋白中和抗X因子活性不易檢測,低分子肝素鈉臨床CRRT使用日趨減少,● 與肝素相比，低分子肝素并沒有體現出獨特的抗凝優(yōu)勢； ● 低分子肝素蛋白結合率較低，其藥代動力學較為穩(wěn)定； ● 對于合并低

5、蛋白血癥的重癥患者，低分子肝素可能優(yōu)于肝 素抗凝； ● 僅部分可被魚精蛋白中和，CRRT結束后滯后的抗凝效果可長達4h。,,用法 肝素2000-3000U預沖管路 定時生理鹽水沖洗管路濾器,,優(yōu)勢出血風險低,,劣勢濾器壽命短血液丟失多超濾不能達標治療時間不能達標護士工作強度大,還有別的優(yōu)勢嗎？,無肝素抗凝是臨床CRRT無奈的選擇,● 適用于合并出血或存在出血風險的高危人群 ●

6、 推薦采用前稀釋的治療方式 ● 推薦給與足夠的血流速度（>200ml/min),雞肋，雞肋，食之無味，棄之可惜,,用法 4%枸櫞酸鈉130-320ml/h (3-4mmol/L) 監(jiān)測方式 濾器后游離鈣0.2-0.45mmol/L,,優(yōu)勢不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長抗凝監(jiān)測方便增加生物相容性,,劣勢操作復雜存在枸櫞酸蓄積風險,枸櫞酸鈉抗凝正逐漸成為CRRT主流,對于CRRT的抗凝，首先推薦對

7、于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素；,對于存在出血風險的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝，并應避免采用局部肝素化抗凝,KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸,,Standards and Recommendation for the Provision of RenalReplacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom,危重病人尤其在有

8、增加出血風險時，應采用局部枸櫞酸鈉抗凝； 與肝素相比，枸櫞酸鈉抗凝能顯著延長濾器使用壽命，降低出血發(fā)生率；,英國重癥監(jiān)護協(xié)會指南推薦枸櫞酸鈉,國內指南推薦,,,擠壓綜合征診治方案的專家共識解放軍總醫(yī)院、全軍腎臟病研究所 孫雪峰 陳香美,有出血風險患者采用檸檬酸鈉局部抗凝較為安全[21][Ⅴ級證據],華西醫(yī)院的CRRT抗凝選擇,,,,枸櫞酸,低分子肝素 或肝素,,,聯合抗凝,無抗凝劑,78%,12%,7%,3%,,凝血機制

9、示意圖,凝血機制關鍵在于凝血酶和離子鈣,內源性凝血途徑 需要Ca2+參與,外源性凝血途徑 主要取決于凝血酶,肝臟、骨骼肌、腎臟皮質,枸櫞酸螯合鈣,HCO3-+Ca2+,,,三羧酸循環(huán),枸櫞酸鈉的抗凝原理與離子鈣相關,使得血液中Ca2+濃度降低，是枸櫞酸鈉抗凝的作用機制,成都青山利康藥業(yè)有限公司,枸櫞酸抗凝的適應癥,活動性出血對肝素過敏肝素誘導的血小板減少（HIT）體外循環(huán)抗凝效果不好的患者,STEP 3：常規(guī)藥品準備

10、：抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）10%氯化鉀（KCL2）；置換液(血液濾過置換基礎液4000ml)；5%碳酸氫鈉(NaHCO3),STEP 1：機器型號與治療模式及參數選擇STEP 2：管路預沖—建議鹽水預沖,STEP 4：1-2個液體輸液泵、三通、延長管、注射器、橋連管2小時內的血氣分析,枸櫞酸鈉抗凝：準備工作,枸櫞酸鈉抗凝：填寫醫(yī)囑單,枸櫞酸鈉抗凝：管路連接及預沖,先外接輸

11、液泵走枸櫞酸（金寶機器直接從PBP泵走枸櫞酸）,將枸櫞酸輸液管路通過三通連接至血濾管路的動脈端（紅色）,管路預沖：有出血風險的患者建議采用生理鹽水預沖,再外接輸液泵走碳酸氫鈉（藍色）（金寶V8機器除外）,,,R,heater,,4%枸櫞酸鈉,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,,枸櫞酸鈉速度為血流速度的2.2%-2.7%,血流速度 通常為100-200ml/min,枸櫞酸鈉泵速(ml/h) =

12、1.3～1.6 x 血流速 (ml/min),枸櫞酸鈉一開就應給足計量130-280ml/h,枸櫞酸的劑量與血流泵速相關,30,枸櫞酸抗凝中的堿基調整,5%碳酸氫鈉,4%枸櫞酸,1分子枸櫞酸可以代謝成3分子碳酸氫根10ml 4%枸櫞酸可以代謝成5 ml 5% 碳酸氫鈉200ml/h枸櫞酸相當于100ml 5% 碳酸氫鈉,枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據置換量調整,5%碳酸氫鈉減量,,酸性,堿性,酸性 PH<7.40,中性 PH=

13、7.40,4%枸櫞酸鈉,中性,,1分子枸櫞酸根轉化成3分子碳酸氫根 堿性,含鈣置換液用于枸櫞酸抗凝的酸堿平衡,枸櫞酸抗凝補鈣的錯誤認識,很多人是這么說的：“枸櫞酸抗凝是需要補鈣的，原因很簡單，因為枸櫞酸抗凝的本質就是和血液中的游離鈣絡合，使體外循環(huán)的游離鈣下降至0.5 mmol/L以內，達到抗凝效果。因此，枸櫞酸抗凝把鈣結合了，所以必須補鈣?！?濾器/透析器,,,P,,,,P,無鈣置換液,,治療廢液,P,血流,,,,P,枸櫞酸,補

14、進去的是不含鈣的,廢液都是含鈣的,新型簡易含鈣置換液的枸櫞酸抗凝,使用商品化的含鈣置換液不需維持性補鈣維持生理鈣水平簡化輸注裝置提高上機效率,,,R,heater,,4%枸櫞酸鈉,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,,葡萄糖酸鈣,上機前（2h內）測定基礎離子鈣<1.0 mmol/L，可考慮在做CRRT前輸注葡萄糖酸鈣10ml~20ml；游離鈣補充到1.0 mmol/L以上再上機。,枸櫞酸抗凝鈣

15、的平衡,上機后血氣結果游離鈣<0.95 mmol/L，可考慮輸注葡萄糖酸鈣10ml~20ml,,含鈣置換液CVVH枸櫞酸抗凝的鈣平衡,,體內游離鈣1.0-1.3 mmol/L,,48L+超濾液廢液游離鈣1.0-1.3 mmol/L,,置換液約48L/d置換液游離鈣1.5 mmol/L,,碳酸氫鈉游離鈣0 mmol/L,,體內鈣的平衡取決于置換液偏高的游離鈣能否彌補超濾、靜脈補液及枸櫞酸鈉造成的鈣的丟失。,4%枸櫞酸鈉

16、游離鈣0 mmol/L,靜脈補液游離鈣0 mmol/L,,,R,heater,,枸櫞酸鈉,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,葡萄糖酸鈣,含鈣置換液,濾器后采血點，血氣結果游離鈣：0.2~0.4mmol/L,含鈣置換液枸櫞酸抗凝時鈣的平衡,,采血點,,,R,heater,,4%枸櫞酸鈉,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,葡萄糖酸鈣,濾器后血濾管路游離鈣0.20

17、– 0.45 mmol/L,,患者外周血游離鈣1.00 – 1.20 mmol/L,,A點,B點,監(jiān)測安全性—體內,監(jiān)測抗凝效果—體外,枸櫞酸鈉抗凝：血氣分析,離子鈣濃度與凝血關系,0h,24h,血氣分析監(jiān)測頻率,,速度調整--根據血氣分析,枸櫞酸中毒的血氣特征及原理,5%碳酸氫鈉減量,,酸性,堿性,酸性 PH<7.40,中性 PH=7.40,4%枸櫞酸鈉,中性,,1分子枸櫞酸根轉化成3分子碳酸氫根 堿性,當枸櫞酸在體內不

18、能充分代謝時,5%碳酸氫鈉減量,,酸性,堿性,酸性 PH<7.40,中性 PH=7.40,4%枸櫞酸鈉,中性,,1分子枸櫞酸根轉化成3分子碳酸氫根 堿性,酸性 PH<7.40,5%碳酸氫鈉減量,枸櫞酸鈣+ 游離鈣 <0.5,游離鈣 1.0-1.3,4%枸櫞酸鈉,,進入體內枸櫞酸鈣被代謝，游離鈣再次釋放出來,枸櫞酸中毒表現為酸中毒和低鈣血癥,游離鈣1.0-1.3,游離鈣 進行性下降,,有氧代謝,枸櫞酸抗凝應用的

19、相對禁忌,危險區(qū)域肝功能衰竭TB>60umol/L不可逆的低血壓<90/60mmHg不可逆的低氧血癥<60mmHg,肝功能損害或肝硬化患者組織低灌注嚴重缺氧,枸櫞酸抗凝的禁忌癥,枸櫞酸抗凝總結,● 1分子枸櫞酸轉化為3分子碳酸氫根● 10ml枸櫞酸鈉（4%）實際相當于5ml碳酸氫鈉（5%）● 血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min)● 補充的鈣劑并不是枸櫞酸結合的鈣● 外周血

20、游離鈣反應安全性，濾器后游離鈣反應有效性● 抗凝效果欠佳時，可降低血流量或增加枸櫞酸用量● 對PT/APTT并無影響，ACT可明顯延長● 總鈣/游離鈣>2.5可作為判斷枸櫞酸蓄積的參考,肝素鈉是目前應用最為廣泛的封管液,肝素相關骨質疏松癥,肝素至粥樣硬化血管MPO釋放,肝素致脂質代謝功能紊亂,導致凝血功能障礙，出血風險增加,肝素相關血小板減少癥（HIT）,價格相對比較昂貴,枸櫞酸封管優(yōu)于肝素鈉封管,導管更換頻率,溶栓比