crrt治療中的抗凝技術(shù)

1、CRRT治療中的抗凝技術(shù),EICU張劉會(huì)2017年6月,,CRRT治療常用方法：,,Access,Return,Effluent,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Replacement(pre or post dilution),Access,Return,Effluent,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Access,Return,Effluent,,,,,,,,,,,Dialysate,,Replacement(pre orpost dilution),,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,I,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Access,Return,Effluent,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dialysate,,,SCUF,CVVH,CVVHD

7、,CVVHDF,CRRT抗凝要求與標(biāo)準(zhǔn):,盡量減輕血濾器和血路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng);長期保持濾器與體外血路的開放功能;最低的出血風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率;,,,,理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點(diǎn):,用量要小，可以維持足夠的體外濾器和血路開放時(shí)間;對(duì)血路和濾器的生物相容性沒有影響,或影響很小;作用時(shí)間短,并且抗凝作用主要局限于血濾器內(nèi);檢測方法簡便易行，可床旁進(jìn)行;有合適的拮抗劑以對(duì)抗過量;長期使用無嚴(yán)重不良反應(yīng);,,,,,,,出血傾向危險(xiǎn)度

8、分級(jí),抗凝技術(shù)與方法,全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;無肝素抗凝法;前列環(huán)素抗凝法;局部枸櫞酸鹽抗凝法;,,,,,,,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,CRRT最常用的方法： 常規(guī)首劑負(fù)荷量為20U/kg，維持量5-15U/(kg.h)，或500U/h ，不必因血流量而改變，否則有可能出現(xiàn)出凝血并發(fā)癥，大部分患者效果較好。,肝素的抗凝標(biāo)準(zhǔn) ：,治療初始：首量2000-5000u,維持量500-1000u/

9、h,持續(xù)輸入：監(jiān)測：每6小時(shí)監(jiān)測一次PTT，維持PTT 40-45秒; 如果PTT > 45秒；每小時(shí)減少肝素用量100單位；如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;,肝素是一組糖蛋白構(gòu)成，首先與抗凝血酶III（ATIII）結(jié)合，進(jìn)而結(jié)合凝血酶、凝血因子Xa、IXa、XIIa結(jié)合而滅活,肝素抗凝效果的評(píng)價(jià)指標(biāo),全血部分凝血活酶時(shí)間(WBPTT):準(zhǔn)確但復(fù)雜活化凝血時(shí)間(ACT):簡單常用試管凝血時(shí)間(LWCT):

10、方便但準(zhǔn)確性差透析過程中靜脈壓、透析器與血路血塊,,,,,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,優(yōu)點(diǎn)：簡單方便，過量可以采用魚精蛋白對(duì)抗缺點(diǎn)：易出血，易致血小板減少,局部肝素化法:,于動(dòng)脈端輸注肝素，速度為1000U/h, 同時(shí)在靜脈端輸注魚精蛋白，速度為10mg/h。保持濾器內(nèi)部分凝血酶原時(shí)間(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用輕微。,局部肝素化法:,魚精蛋白的用量與個(gè)體與治療時(shí)間有一定的關(guān)系，總體而言，0.6-2mg的魚精蛋白可中

11、和相當(dāng)于100U的肝素。但在應(yīng)用前需要進(jìn)行中和試驗(yàn)進(jìn)行劑量比例調(diào)整。,低分子肝素抗凝:,抗Xa因子的作用強(qiáng)，具有較強(qiáng)的抗血栓作用；出血危險(xiǎn)性小，使用方便，生物利用度較高；首次負(fù)荷量15－20U/kg，維持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性維持在0.4-0.5/ml；魚精蛋白中和劑量不易控制，監(jiān)測復(fù)雜；,,,,,無肝素抗凝法:,主要用于高危出血傾向的重癥患者；血濾器以生物相容性高者為宜；治療前用5000U／L的肝素生理鹽

12、水預(yù)充體外血路與濾器10－15分鐘，然后應(yīng)用無肝素生理鹽水沖洗；,,,,無肝素抗凝法:,血流量：200－300ml/min為宜；沖洗間期：30~60分鐘；沖洗量：100－200ml；沖洗液：生理鹽水；沖洗同時(shí)，關(guān)閉血路；,,,,,,無肝素抗凝法:,置換液：以前稀釋法為宜；輸血：CRRT治療過程中，血路內(nèi)盡管避免輸血，以免凝血；,,,前列腺素抗凝法:,藥理：抑制血小板粘附與聚集功能；優(yōu)點(diǎn)：半衰期短，抗凝血作維持僅2分鐘左右，較

13、肝素更安全；缺點(diǎn)： 停藥24小時(shí)后抗血小板活性仍然存 在，無相應(yīng)的拮抗劑；劑量調(diào)整依賴血小板聚集試驗(yàn)，復(fù)雜；易出現(xiàn)劑量依賴性低血壓反應(yīng)；此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CRRT患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用前列腺素抗凝。,,,,前列腺素抗凝法:,方法：初始量為5ng/（kg.min);維持：每20分鐘酌情追加1ng/(kg.min)；最大劑量：10－20ng/(kg.min),,,,局部枸椽酸鹽抗凝法:,要求：需要強(qiáng)大彌散清除能力的濾器以清除體內(nèi)的枸椽酸鹽，否

14、則易出現(xiàn)代謝副作用；方法：動(dòng)脈端輸入（濾器內(nèi)濃度約在2－5mmol/L），靜脈端輸入氯化鈣進(jìn)行中和；透析液要求：低鈉（117mmol/L)、低鹼基、無鈣（含鈣時(shí)不補(bǔ)鈣）；,,,,局部枸椽酸鹽抗凝法:,優(yōu)點(diǎn)：尿素清除率較高；濾器的開放時(shí)間較長；缺點(diǎn)：代謝性鹼中毒可高達(dá)26％，需要監(jiān)測血清游離鈣與血?dú)猓贿m應(yīng)模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；,,,,直接凝血酶抑制劑在CRRT中的應(yīng)用：,重組水蛭素(r-hiru

15、din)、阿曲加班(argatroban)比伐盧定(bivalirudin)綜合目前的研究結(jié)果： 水蛭素和肝素一樣,是一種有效的常規(guī)血透或CRRT抗凝劑,但是由于存在出血可能性,在使用過程中必須密切監(jiān)測患者的凝血指標(biāo)。,,濾器的功能失常的早期判斷：,濾器的開放可以通過測定每小時(shí)濾過率來進(jìn)行評(píng)估；監(jiān)測跨膜壓力變化；,血濾器凝血，同時(shí)伴有明顯的血路凝血（13.6%）;濾器有效率下降（23.5%);更換血管通路（20.8%

16、)；選擇性更換（8.5%)；死亡而停止治療（18％）；其它，如患者轉(zhuǎn)出（15.4%)；,,,,,,,更換濾器的原因可能是：,,血濾器凝血（或管路凝血）的判定：,血壓正常，超濾率減少： 計(jì)算濾液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血； 體外循環(huán)部分的血液顏色變暗；  靜脈回路的血液變冷；  體外循環(huán)部分可以見到血液紅細(xì)胞和血漿分離。監(jiān)測跨膜壓力變化；,決定理想抗凝模式的因

17、素,插管內(nèi)徑的大小在CAVH中重要，而插管的長度影響較小； CVVH與CVVHD利用血泵進(jìn)行驅(qū)動(dòng)時(shí)，血流量大，抗凝方法基本與常規(guī)血透沒有明顯區(qū)別。,通路：,膜因素：,Ronco等發(fā)現(xiàn)增加中空纖維內(nèi)徑（200至250?m），血流量增加39％，超濾率相似，凝血現(xiàn)象減少；膜的生物相容性很可能與抗凝有關(guān)，因此開發(fā)結(jié)合肝素的生物膜應(yīng)具有前途；Kaplan提出的前稀釋法可以有效地延長濾器開放時(shí)間；,患者因素：,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；常需要進(jìn)行外

18、科治療從而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，低平均動(dòng)脈壓又會(huì)增加凝血風(fēng)險(xiǎn)，抗凝時(shí)盡量降低出血風(fēng)險(xiǎn)。,如何選擇抗凝藥物：,普通肝素：臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)。低分子肝素：凝血酶原時(shí)間輕度延長具有潛在出血患者。枸櫞酸鈉：明顯出血性疾病或出血傾向。無肝素：高度危險(xiǎn)或外科手術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)的患者。水蛭素：肝素誘發(fā)血小板減少癥的患者。,肝竭的患者的抗凝：,肝衰竭患者體內(nèi)存在AT-Ⅲ缺陷；肝素的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥就是肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)

19、,無抗凝劑CRRT的方案,1肝素預(yù)沖;2提高血流量;3使用生物相容性好的透析器;避免透析過程中輸血和脂肪乳劑等。,注意：,肺功能異常者不宜選擇枸櫞酸鈉作為CRRT的抗凝藥物。,,,,抗凝方法的比較：,無肝素CRRT治療：,Smith對(duì)25名患者進(jìn)行了為期1年的無肝素治療觀察，68％患者的血小板計(jì)數(shù)低于8萬，或凝血酶原時(shí)間（PT）大于18秒。進(jìn)行緩慢持續(xù)超濾時(shí)濾器的開放平均時(shí)間為17.6h， Bellomo等進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照性研究