crrt抗凝治療監(jiān)測(cè)

1、CRRT抗凝治療監(jiān)護(hù),ICU：張偉維,,CRRT,C：Continuous 連續(xù)R：Renal 腎臟R：Replacement 替代T：Therapy 治療,連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱，是采用每天進(jìn)行24h或接近24h的一種連續(xù)血液凈化療法，替代受損腎臟功能。,持續(xù)性腎

2、臟替代治療（CRRT）不僅可以有效清除體內(nèi)存在的一些致病性介質(zhì)，而且通過(guò)調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞功能，重建水電解質(zhì)、酸堿和代謝平衡，有效的維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡。但要達(dá)到這個(gè)目的，抗凝劑的使用是連續(xù)性血液凈化的一個(gè)重要組成部分，也是影響療效的一個(gè)重要因素，只有進(jìn)行合理的使用抗凝劑才能保障連續(xù)性血液凈化的順利實(shí)施，提高治療的效果。,抗 凝 目 的,盡量減輕濾器膜和血路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活作用，長(zhǎng)時(shí)間維持濾器和血路有效性。盡量減少全身出

3、血的發(fā)生率，抗凝作用局限在體外循環(huán),,理想的抗凝劑？,理想抗凝劑特點(diǎn),（1）小劑量 ，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)；（2）不影響或改善濾器膜的生物相容性；（3）抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱；（4）藥物作用時(shí)間短抗凝作用局限在濾器內(nèi)；（5）監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單、方便、最適合床邊進(jìn)行；（6）過(guò)量時(shí)有拮抗劑；（7）長(zhǎng)期使用無(wú)嚴(yán)重副作用。,CRRT前凝血狀態(tài)的評(píng)估,1. 正確評(píng)估患者的凝血狀態(tài). ① 因炎癥反應(yīng)、感染、應(yīng)激等因素普遍存在血管內(nèi)皮細(xì)胞

4、損傷、凝血活性亢進(jìn)及血小板活化，處于高凝血狀態(tài)。 ② 常常接受各種手術(shù)和合并消化道出血等存在出血或 風(fēng)險(xiǎn)。 2. 評(píng)估患者臨床上有無(wú)出血和血栓栓塞性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)。 3. CRRT前應(yīng)常規(guī)檢查血小板數(shù)量、血漿抗凝血酶Ⅲ活性、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量等凝血指標(biāo)。 4. 推薦實(shí)施血小板功能、血漿前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物的檢測(cè)。,合理選擇抗凝藥物和劑量,

5、（1） 原則是個(gè)體化、動(dòng)態(tài)調(diào)整。 （2） 采用前稀釋、置換液劑量和血流量較大的患者可以適當(dāng)減少抗凝劑用量。 （3） 采用后稀釋、置換液劑量和血流量較小的患者應(yīng)增加抗凝劑用量。,抗凝藥物的選擇,普通肝素抗凝,低分子肝素抗凝,枸櫞酸鈉抗凝,適用性患者,臨床上沒(méi)有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)；血漿抗凝血酶Ⅲ活性50%以上；血小板數(shù)量、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量正?；蛏呋颊?普通肝素抗

6、凝法,方 法,12500U加入預(yù)充液中 浸泡1小時(shí)前稀釋: 首劑量：15～20mg 維持量：5～10mg/h后稀釋: 首劑量：20～30mg 維持量：8～15mg/h 治療結(jié)束前30～60 min停藥,1mg=125U,普通肝素抗凝法,肝素用量個(gè)體差異,出血部位：表面?zhèn)?、引流傷口、易控制血腫推薦肝素為預(yù)防血栓栓塞性疾病和急性腎衰竭高凝治療存在潛在出血危險(xiǎn)首劑量：15～25U/Kg（正

7、常負(fù)荷量的1/2）維持量：8～12U/（Kg · h）APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）比正常值延長(zhǎng)15S,明顯出血傾向：尤其是多發(fā)創(chuàng)傷、外科手術(shù)后首劑量：5～存在15U/Kg （正常負(fù)荷量的1/4）維持量：5～10U/（Kg · h）APTT維持在正常值凝血功能明顯異常：PLT＜50×109/L，且APTT明顯延長(zhǎng),觀察濾器凝血狀態(tài) ０ 級(jí): 無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血Ⅰ 級(jí):

8、部分凝血或成束纖維凝血Ⅱ 級(jí): 較嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血Ⅲ 級(jí): 治療中壓力明顯升高, 需更換濾器 回顧性經(jīng)驗(yàn)總結(jié)０ 級(jí)、Ⅰ 級(jí)濾器 - 肝素用量合適Ⅱ 級(jí)、Ⅲ 級(jí)濾器 - 肝素用量不足,并 發(fā) 癥,出血：如腦出血、消化道出血等。肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）：肝素治療1周內(nèi) PLT計(jì)數(shù)較治療前減少≥50% PLT（血小板）計(jì)數(shù)≤150×109/L且較治療前減少≥

9、30% HIT抗體陽(yáng)性過(guò)敏反應(yīng):發(fā)生率較低，表現(xiàn)為尋麻疹、皮疹、哮喘心前區(qū)緊迫感等。,適用性患者,臨床上沒(méi)有出血性疾病的發(fā)生，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,低分子肝素抗凝,抗凝方案,① 選擇低分子肝素作為抗凝藥物 ② 60～80IU/kg體重靜脈注射，每4～6小時(shí)追加首劑量的1/3～1/2靜脈注

10、射③ 隨CRRT時(shí)間的延長(zhǎng)而減少追加劑量 不能及時(shí)監(jiān)測(cè)，臨床指導(dǎo)作用有限 魚精蛋白對(duì)抗部分有效,低分子肝素抗凝,適用性患者,臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向，或血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)的患者,局部枸櫞酸鈉抗凝選擇阿加曲班作為抗凝藥物,枸櫞酸局部抗凝方案,枸櫞酸鈉抗凝原理,Ca,,＋,＋,＋,枸櫞酸根可螯合鈣離子，影響凝血過(guò)程無(wú)鈣置換液也可使透析器中鈣離子濃度稀釋，從而可能延

11、長(zhǎng)凝血時(shí)間,連接病人,準(zhǔn)備輸液泵：泵入枸櫞酸將輸液管路與血濾管路的動(dòng)脈端相連接最接近患者處(血泵前)根據(jù)患者病情, 設(shè)置血濾機(jī)的常規(guī)參數(shù),,連接病人,準(zhǔn)備注射泵：泵入鈣將泵前管路與血濾管路的靜脈端相連接最接近患者處根據(jù)患者病情, 設(shè)置血濾機(jī)的常規(guī)參數(shù),,,,,,枸櫞酸A液,濾 器,超濾液,動(dòng)脈端,靜脈端,Calcium infusion,CVVH－枸櫞酸抗凝方法,,實(shí)施和監(jiān)測(cè),4% 枸櫞酸鈉180ml/h 濾器前持續(xù)

12、注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35 mmol/L。在靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中）40ml/h，控制CRRT 管路動(dòng)脈端（濾器前）游離鈣離子濃度1.0～1.2mmol/L。,3%枸櫞酸鈉接管路動(dòng)脈端 ACD-A初始泵速為血流速度（BFR）的2.0 ～ 2.5% 泵速（ml/h）=（1.2 ～ 1.5）×BFR（ml/min）

13、10%葡萄糖酸鈣接管路靜脈端 泵速 8.8 ～ 11.0ml/h（ACD-A泵速的6.1%）置換液中不含鈣濾器后管路中游離鈣 0.20～0.40 mmol/L外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣 1.00～1.20 mmol/L,枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測(cè),,,R,heater,,ACD-A,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,枸櫞酸鈣,動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.00 – 1.20 mm

14、ol/L,靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.20 – 0.40 mmol/L,,,枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測(cè),每次更換配套管路后1 – 2小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉枸櫞酸泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi))必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(防止過(guò)量鈣進(jìn)入患者體內(nèi))若因病情需要停止血濾(如診斷, 更換導(dǎo)管, 手術(shù), 凝血或更換管路), 應(yīng)在重新開始血濾時(shí)按照停止前的速度設(shè)置枸櫞酸及葡萄糖酸鈣泵速,枸櫞酸抗凝的監(jiān)測(cè),抗凝效果監(jiān)

15、測(cè) - 凝血時(shí)間 全血凝血時(shí)間（WBCT） 全血活化凝血時(shí)間（WBACT）：動(dòng)脈端90-120s，靜脈端延長(zhǎng)一倍以上 - 離子鈣水平 靜脈端離子鈣0.25-0.35mmol/L- 濾器使用壽命,枸櫞酸抗凝的監(jiān)測(cè),安全性監(jiān)測(cè) - 血清枸櫞酸濃度0.5-0.8mmol/L（正常 0.07-0.14mmol/L） - 血清離子鈣1.0-1.2mmol/L - 血清總鈣/離子鈣>2.1時(shí)說(shuō)明枸櫞酸

16、蓄積,枸櫞酸抗凝的優(yōu)劣,優(yōu)點(diǎn)局部抗凝，出血并發(fā)癥小；枸櫞酸為體內(nèi)生理性物質(zhì)，生物相容性好；降低局部離子鈣水平，還可抑制補(bǔ)體激活；無(wú)肝素相關(guān)的血小板、白細(xì)胞減低；,缺點(diǎn)住院費(fèi)用增加管路護(hù)理復(fù)雜，勞動(dòng)量增加電解質(zhì)監(jiān)測(cè)頻繁(測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)夥治?，開始時(shí)/4h，穩(wěn)定后/6-12h),枸櫞酸抗凝常見(jiàn)并發(fā)癥,低鈣血癥：常表現(xiàn)為口周顏面麻木或手足抽搐，往往是補(bǔ)鈣量不足或者是輸液泵誤差所致 代謝性酸中毒：枸櫞酸蓄積所致代謝性堿中毒和高

17、鈉血癥：與置換液中堿基及鈉濃度過(guò)高有關(guān) 低氧血癥患者禁用，肝功能衰竭患者慎用,枸櫞酸置換液應(yīng)用的護(hù)理要點(diǎn),肝素鹽水（5000IU/L）預(yù)沖濾器每1-2h用生理鹽水200ml沖洗濾器一次補(bǔ)液部位要準(zhǔn)確，枸櫞酸置換液必須在體外循環(huán)的動(dòng)脈端（濾器前）輸入，而鈣離子必須在體外循環(huán)的靜脈端（通過(guò)三通器）輸入注意枸櫞酸是否持續(xù)注入掌握建立體外循環(huán)的時(shí)機(jī)，治療過(guò)程中盡量縮短停泵時(shí)間嚴(yán)密觀察機(jī)器各種壓力參數(shù)的改變以及體外循環(huán)是否通暢

18、，疑有凝血或UFR下降更換濾器測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)夥治?，開始時(shí)/4h，穩(wěn)定后/6-12h,①低血流量②高血細(xì)胞比容③高超濾率④透析通路再循環(huán)⑤透析中血液或血液制品的輸注⑥使用動(dòng)靜脈壺,體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素,操作過(guò)程中引起凝血的因素透析器預(yù)沖①透析器中留有氣泡②肝素輸注管路未預(yù)沖或預(yù)沖不充分肝素應(yīng)用①首劑量不足②肝素泵設(shè)置不正確③肝素泵啟動(dòng)延遲④肝素管路上的夾子未打開⑤給首劑量后全身肝素化時(shí)間不足血管通路①

19、穿刺針或?qū)Ч芪粗Р考一蚰鹧萘坎蛔恽诖┐提樆蛑寡獛恢貌患岩鸸苈穱?guó)都再循環(huán)③由于血流量不足或機(jī)器報(bào)警而頻繁終端血流,預(yù)防血液中有氣泡,預(yù)沖時(shí)檢查(透析器、肝素管、管路壺濾網(wǎng)內(nèi)有氣泡)更換置換液置換液稱沖洗：不能離開,體外循環(huán)凝血征象①血液發(fā)黑②透析器中有陰影或黑色條文③動(dòng)靜脈壺中出現(xiàn)泡沫，血凝塊形成④血液迅速充滿傳感監(jiān)測(cè)器⑤透析器動(dòng)脈端出現(xiàn)凝血⑥透析器后靜脈管路中的血液不能繼續(xù)進(jìn)入靜脈 壺而