呼吸機(jī)在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

1、呼吸機(jī)在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用,,?？谑腥嗣襻t(yī)院呼吸內(nèi)科,,呼吸機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖,機(jī)械通氣的基本原理,當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機(jī)械通氣支持（Mechanically ventilatory support）。只是一種支持療法，不能消除呼吸衰竭的病因，只為采取針對(duì)呼吸衰竭病因的各種治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。,機(jī)械通氣目的,提供足夠的肺泡通氣（PaCO2）提供足夠氧合 應(yīng)用呼氣末正

2、壓（PEEP），以維持肺泡復(fù)張 （recruitment） 避免肺泡過度膨脹 避免內(nèi)源性PEEP（auto-PEEP） 盡可能用最低吸入氧濃度達(dá)到最佳氧合,機(jī)械通氣的適應(yīng)證,低通氣量 低氧血癥 呼吸疲勞,低通氣量,應(yīng)以動(dòng)脈pH而不是以PaCO2來評(píng)估通氣量的治療結(jié)果。低通氣量導(dǎo)致動(dòng)脈pH低于7.30，應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣。如在較高或較低pH時(shí)出現(xiàn)病人疲乏和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)也考慮迅速進(jìn)行機(jī)械通氣 。,低氧血癥,所有低氧血癥 病人均應(yīng)供

3、氧。因肺不張、肺水腫或兩者綜合作用所導(dǎo)致的低氧性呼吸功能衰竭的病人，可考慮行面罩持續(xù)氣道正壓（CPAP）供氧。嚴(yán)重低氧血癥（SpO2<90%）而對(duì)多種保守治療無反應(yīng)的病人，應(yīng)行氣管內(nèi)插管及機(jī)械通氣。,呼吸疲勞,呼吸做功過度時(shí)，應(yīng)在氣體交換功能發(fā)生異常之前進(jìn)行機(jī)械通氣 呼吸過快呼吸困難輔助呼吸肌參與呼吸鼻翼扇動(dòng)出汗心動(dòng)過速,呼吸機(jī)治療的指征,成人的呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)，即應(yīng)開始機(jī)械通氣治療：1.自主

4、呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮氣量小于正常1/3者。3.生理無效腔/潮氣量>60%者4.肺活量50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有繼續(xù)升高趨勢(shì)，或出現(xiàn)精神癥狀者。,6.PaO2 50mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者。8.P(A-a) O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸純O2)者。9.最大吸氣壓力15%者,禁忌癥,1.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼

5、吸衰竭。3.張力性氣胸病人。4.心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。,呼吸機(jī)與病人的聯(lián)系方式,1.緊閉面罩。2.經(jīng)口氣管插管。3.經(jīng)鼻腔氣管插管。4.氣管切開插管。,人工氣道的建立,,氣管插管經(jīng)口經(jīng)鼻氣管切開,插管,經(jīng)喉氣管內(nèi)插管：經(jīng)口或經(jīng)鼻通過咽喉部將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。插管的適應(yīng)證：- 機(jī)械通氣- 高濃度給氧 - 氣管內(nèi)吸痰- 防止誤吸- 轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)需要保持氣道通暢,插管,插管,口插管,鼻插管,,,氣道阻塞炎

6、癥/燒傷 通氣異常及先天性氣管畸形呼吸功能不全肺氣腫 哮喘外科情況耳鼻喉科，部分或全喉切除術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病昏迷破傷風(fēng)，感染創(chuàng)傷頭面部,氣管造口術(shù)的適應(yīng)證,使用呼吸機(jī)的基本步驟,1.確定是否有機(jī)械通氣的指征。2.判斷是否有機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥， 進(jìn)行必 要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機(jī)械通氣方式（IPPV、IMV、 CPAP、PSV、PEEP 、 ASV）。,5.

7、確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為10-12ml/kg。6.確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV 所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時(shí)間 (IT)。7.確定FiO2 ：一般從0.3開始，根據(jù)PaO2 的變化漸增加。長(zhǎng)時(shí)間通氣時(shí)不超過0.5。,8.確定PEEP：當(dāng)FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。9.確定報(bào)警限和

8、氣道安全閥。不同呼吸機(jī)的報(bào)警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。,呼吸機(jī)系統(tǒng),呼吸機(jī)由氣壓和電力為動(dòng)力。氣壓提供膨脹肺所需能量，氣流可通過電子設(shè)備（微處理器）控制 吸氣閥在吸氣相時(shí)控制流量和壓力，呼氣閥在吸氣相

9、時(shí)關(guān)閉 呼氣閥控制PEEP，在呼氣相時(shí)吸氣閥關(guān)閉呼吸機(jī)環(huán)路為呼吸機(jī)與病人之間運(yùn)送氣流由于氣體可壓縮和環(huán)路有彈性，呼吸機(jī)提供的氣體容量有一部分并未被病人吸入。此壓縮容量約為3－4ml/cmH2O。有些呼吸機(jī)對(duì)此有代償功能，有些則沒有。病人重復(fù)吸入環(huán)路內(nèi)容量為機(jī)械無效腔，它應(yīng)小于50ml。,呼吸機(jī)系統(tǒng),氣體情況 細(xì)菌過濾器應(yīng)置于環(huán)路的吸氣端和呼氣端 吸入氣體應(yīng)主動(dòng)或被動(dòng)地進(jìn)行濕化 主動(dòng)濕化器將吸入氣體經(jīng)過一個(gè)加熱的水箱進(jìn)行濕化

10、，有些主動(dòng)濕化器采用加熱環(huán)路以減少環(huán)路內(nèi)凝結(jié)水滴 被動(dòng)濕化器（人工鼻）置于呼吸機(jī)環(huán)路與病人之間?？苫厥蘸舫鰵獾臒崃考皾穸?，再轉(zhuǎn)至吸入系統(tǒng)。被動(dòng)濕化對(duì)多數(shù)病人效果良好，但比主動(dòng)濕化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加機(jī)械無效腔 在吸氣環(huán)路近病人端（或應(yīng)用被動(dòng)濕化器時(shí)氣管導(dǎo)管近端）可見水滴，表明吸入氣濕化程度充分,機(jī)械通氣分類,負(fù)壓還是正壓通氣 有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣 完全還是部分通氣,負(fù)壓還是正壓通氣,鐵肺（iron lung）和胸甲（

11、chest cuirass）可于吸氣相在胸廓周圍形成負(fù)壓，雖然這些裝置對(duì)有些患神經(jīng)肌肉疾病需長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病人有用，但在ICU已經(jīng)不再應(yīng)用。正壓通氣指在吸氣相對(duì)氣道施以正壓。正壓機(jī)械通氣幾乎是ICU專用的。 在正壓通氣和負(fù)壓通氣中，呼氣均是被動(dòng)的。,有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣通過氣管內(nèi)導(dǎo)管或氣管造口導(dǎo)管進(jìn)行 在大多數(shù)重癥病人中，通過人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣是標(biāo)準(zhǔn)方法,有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣,有些可迅速恢復(fù)的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急

12、性充血性心衰，可成功地進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）無創(chuàng)通氣可鼻面罩（nasal mask）或口鼻面罩（oronasal mask）?？诒敲嬲殖Ｓ糜诩毙院粑щy的病人（此種病人常經(jīng)口漏氣）盡管NPPV常采用便攜式壓力呼吸機(jī)，但任何呼吸機(jī)均可進(jìn)行此項(xiàng)治療壓力支持通氣最常用于NPPV 然而，很多病人并不適合用NPPV。,無創(chuàng)正壓通氣,適應(yīng)證呼吸窘迫伴呼吸困難，輔助呼吸肌參與做功，腹部運(yùn)動(dòng)反常 pH45mmHg（6.0kPa） 呼

13、吸頻率＞25/min,無創(chuàng)正壓通氣,相對(duì)禁忌證呼吸停止心血管狀態(tài)不穩(wěn)定病人不合作面部、食管、胃手術(shù)顱面創(chuàng)傷或燒傷誤吸危險(xiǎn)性大無法保護(hù)氣道上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)病變極度焦慮過度肥胖分泌物多,完全還是部分通氣,完全通氣支持在病人和呼吸機(jī)無相互作用情況下提供全部分鐘通氣量多需進(jìn)行鎮(zhèn)靜，有時(shí)需用神經(jīng)肌阻滯藥。多用于患嚴(yán)重呼吸衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、已穩(wěn)定的復(fù)合急性損傷和所有應(yīng)用肌肉松弛藥的病人,完全還是部分通氣,部分通氣支

14、持 只提供部分分鐘通氣量，而其余部分由病人自主呼吸（inspiratory efforts）提供，此時(shí)病人與呼吸機(jī)之間的相互作用十分重要 可用于患輕度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢復(fù)期的病人（如試脫機(jī)期間） 優(yōu)點(diǎn)：避免長(zhǎng)期機(jī)械通氣造成的肌肉萎縮，保存通氣驅(qū)動(dòng)和呼吸方式，減少鎮(zhèn)靜藥及神經(jīng)肌阻滯藥需求量，對(duì)正壓通氣有較好的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng),切換類型,觸發(fā)切換（吸氣）控制切換（呼氣）,觸發(fā)切換吸氣,觸發(fā)切換是指如何啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣 當(dāng)病人開始

15、呼吸時(shí)，呼吸機(jī)對(duì)壓力變化（壓力切換）或流量變化（流量切換）進(jìn)行探測(cè) 切換敏感度的設(shè)定應(yīng)能防止病人呼吸過度用力，又要避免自動(dòng)切換，壓力敏感度多設(shè)為0.5－2cmH2O（0.049－0.196kPa），流量觸發(fā)設(shè)為2－3L/min 當(dāng)敏感度適當(dāng)且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)時(shí)，壓力切換和流量切換同樣有效,控制切換,在整個(gè)吸氣過程中總有一個(gè)參數(shù)應(yīng)保持恒定 容量控制壓力控制,基本呼吸模式的理解和應(yīng)用最為關(guān)鍵！??！,呼吸模式：輔助/控制型(A/C:Assi

16、st/Control; CMV)半自主型: 同步間歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)控制呼吸方式： 容量控制方式(VCV):Volume Control 壓力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式： 持續(xù)正壓呼吸 : CPAP 壓力支持(PSV): Pressure Support

17、,,呼吸三要素:壓力、容(流)量和時(shí)間,流速-時(shí)間曲線,壓力-時(shí)間曲線,壓力(P )：Pressure容量(V )：Volume流速( f )：Flow時(shí)間( t )：Time,吸呼比 ( I : E ) 其中： 吸氣相( I ) = 吸氣時(shí)間(Insp.)+平臺(tái)時(shí)間(Pause) 呼氣相( E ) = 呼氣時(shí)間(Exp.),容量控制通氣（定容）,不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性大小，容量控制

18、通氣保持潮氣量恒定 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降或氣道阻力升高，在容量控制通氣時(shí)可導(dǎo)致氣道峰壓升高 不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通氣時(shí)保持恒定，這樣可造成病人呼吸機(jī)不同步,容量控制通氣（定容型）,容量控制通氣時(shí)，吸氣流量波型包括恒定流量（方波），減速流量和正弦波型流量容量控制通氣中，吸氣時(shí)間取決于吸氣流量、吸入氣流波型和潮氣量 需要分鐘通氣量恒定時(shí)，最好選用容量控制通氣（如患有顱內(nèi)高壓的病人）,壓力控制通氣（定壓）,不管氣道阻

19、力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，壓力控制通氣時(shí)應(yīng)用恒定氣道內(nèi)壓力 在壓力控制通氣中，吸氣流量為減速波型，并取決于壓力設(shè)定、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性。當(dāng)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），流量迅速降低；當(dāng)氣道阻力高，如COPD時(shí)，流量緩慢減速,壓力控制通氣（定壓）,在壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力和壓力設(shè)定。在壓力控制通氣時(shí)，只有吸氣末流量不為零時(shí)，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間才能影響潮氣量 與容量控制通氣不同

20、，在壓力控制通氣中，吸氣流量是可變化的。當(dāng)病人呼吸動(dòng)作（patient effort）增強(qiáng)時(shí)，可增加呼吸機(jī)輸送的流量及潮氣量,壓力控制通氣（定壓）,流量的變化可改善人-機(jī)同步性。 吸氣時(shí)間可在呼吸機(jī)上設(shè)定。,輔助-控制通氣,A/C病人呼吸頻率高于呼吸機(jī)設(shè)置頻率時(shí)能切換通氣（控制→輔助），但病人至少能接受設(shè)定頻率 不論是呼吸機(jī)切換或病人切換，所有呼吸均以設(shè)定容量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時(shí)間）進(jìn)行。A/C模式允許病人改變呼吸

21、頻率，但不能改變呼吸機(jī)切換后傳送的呼吸量（和流量） 快頻率切換可導(dǎo)致通氣過度、低血壓和動(dòng)力性過度膨脹,同步間歇指令通氣,SIMV病人能按呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)接受指令設(shè)定的潮氣量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時(shí)間） 指令呼吸與病人呼吸動(dòng)作同步 在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸 自主呼吸可以壓力支持輔助,同步間歇指令通氣,在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸氣用力相同 SIMV中不同的呼吸類型可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)不同步 若病人不能切換呼

22、吸機(jī)（如病人用神經(jīng)肌阻滯藥），則A/C和SIMV是同一種呼吸模式,壓力支持通氣,PSV以呼吸機(jī)設(shè)定的壓力輔助病人吸氣動(dòng)作 呼吸機(jī)只有對(duì)病人呼吸動(dòng)作產(chǎn)生反應(yīng)時(shí)，才能進(jìn)行呼吸輔助，因此呼吸機(jī)必須設(shè)定恰當(dāng)?shù)暮粑鼤和?bào)警 當(dāng)流量降至呼吸機(jī)設(shè)定值時(shí)（如5L/min或25%吸氣峰流量），呼吸周期切換為呼氣相,壓力支持通氣,潮氣量、吸氣時(shí)間、呼吸次數(shù)均可變化 潮氣量取決于壓力支持水平、肺力學(xué)參數(shù)的變化、病人吸氣用力情況 以流量為周期切換，若

23、存在漏氣（如支氣管胸膜瘺）則導(dǎo)致呼吸周期異常，至下一個(gè)時(shí)間周期前將在3－5s（根據(jù)呼吸機(jī)設(shè)置）內(nèi)中止吸氣 病人主動(dòng)呼氣，呼吸機(jī)將迫使周期切換至呼氣相。,持續(xù)氣道內(nèi)正壓,CPAPCPAP時(shí)，呼吸機(jī)不提供吸氣輔助 嚴(yán)格講，CPAP是對(duì)氣道內(nèi)施以正壓。然而，現(xiàn)在的呼吸機(jī)允許病人自主呼吸（CPAP＝0），不產(chǎn)生氣道內(nèi)正壓 現(xiàn)代呼吸機(jī)呼吸閥的阻力很小，不會(huì)導(dǎo)致病人呼吸做功增加和疲勞。尤其在流量切換（flow-by）時(shí)更是如此,持續(xù)氣道內(nèi)正

24、壓,10 cm H2O PEEP,Time,呼吸機(jī)設(shè)置,潮氣量 呼吸頻率 吸呼（I∶E）比 氧濃度（FIO2） 呼氣末正壓 （PEEP）,潮氣量,6－10ml/kg（理想體重） ARDS的病人潮氣量為6ml/kg 阻塞性肺疾病病人的潮氣量為6－8ml/kg 神經(jīng)肌肉疾病或術(shù)后通氣支持的病人潮氣量為8－10ml/kg 若平臺(tái)壓高于35cmH2O，應(yīng)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓和減少潮氣量（容許性高碳酸血癥） 胸壁順應(yīng)性下降時(shí)，可

25、提高平臺(tái)壓,呼吸頻率,呼吸頻率×潮氣量＝分鐘通氣量（理想狀態(tài)）設(shè)定次數(shù)為12－15/min，分鐘通氣量達(dá)7－10L/min 當(dāng)潮氣量及pH降低時(shí)，須提高呼吸次數(shù) 為避免auto-PEEP需降低呼吸頻率 調(diào)整呼吸頻率以達(dá)預(yù)期的pH和PaCO2 避免呼吸頻率快所產(chǎn)生的auto-PEEP 由于CO2生成過多或無效腔過大而增加分鐘通氣量（＞10L/min）,吸呼（I∶E）比,吸氣時(shí)間取決于流量、潮氣量、容量通氣中的流量方式

26、 呼氣時(shí)間取決于吸氣時(shí)間及呼吸頻率 呼氣時(shí)間通常應(yīng)比吸氣時(shí)間長(zhǎng)（如I∶E為1∶2） 若因正壓通氣反應(yīng)所致血壓下降或出現(xiàn)auto-PEEP，應(yīng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間（如提高吸氣流量、減少潮氣量及呼吸次數(shù)） 延長(zhǎng)吸氣時(shí)間可增加氣道平均壓力，在一些病人中可提高PaO2 I ∶E反比（I∶E＞1∶1）通氣幾乎無效 當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及auto-PEEP,吸氣流速,容量控制/輔助通氣時(shí) 如病人無自主呼吸，則吸氣流速應(yīng)低于40

27、升/分 如病人有自主呼吸，則理想的吸氣流速應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要 根據(jù)病人吸氣力量的大小　和分鐘通氣量，一般將吸氣流速調(diào)至40－100升/分 壓力控制通氣時(shí) 由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定 最大吸氣流速受呼吸機(jī)性能的限制,氧濃度（FIO2）,機(jī)械通氣起始時(shí)FIO2為1.0 用脈搏氧飽和度儀或血?dú)夥治稣{(diào)整FIO2 如果不能將FIO2降至0.6以下，表明存在分流（肺內(nèi)分流或心內(nèi)分流）,呼氣末正壓 （PEEP）,維持

28、肺泡不萎陷 增加功能殘氣量 減少肺內(nèi)分流 提高肺順應(yīng)性,呼氣末正壓 （PEEP）,在以肺泡萎陷為特征的肺疾病中，應(yīng)用PEEP可提高氧合 在急性呼吸功能衰竭時(shí)肺容量明顯減少，因此，大多數(shù)病人可在機(jī)械通氣開始時(shí)，至少應(yīng)用3－5cmH2O的PEEP在疾病過程中（如ARDS）維持肺泡不萎陷，可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的可能性,呼氣末正壓 （PEEP）,最佳PEEP調(diào)節(jié)PEEP可取得預(yù)期的氧合 按壓力-容量曲線下拐點(diǎn)以上2－3cmH2O

29、水平設(shè)置PEEP 患COPD的病人，使用PEEP能提高病人切換呼吸機(jī)的能力 患左心功能衰竭的病人，PEEP可通過減少靜脈回流和左室后負(fù)荷，改變心功能,呼氣末正壓 （PEEP）,不良作用 減少心排血量 →調(diào)整PEEP過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué) 高PEEP可導(dǎo)致吸氣過程中肺泡膨脹過度→減少潮氣量 單側(cè)肺疾病時(shí)，PEEP能導(dǎo)致肺血流向非通氣肺區(qū)再分布，故可加重氧合障礙,特殊情況下機(jī)械通氣的原則,急性心梗,保證組織尤其是心肌的氧供和氧需平

30、衡，減少呼吸功，并給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑，使病人處于安靜狀態(tài)，避免加重心肌缺血,嚴(yán)重心衰,嚴(yán)重心衰導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥者，應(yīng)盡早開始機(jī)械通氣，以改善和糾正低氧血癥，減少心臟前負(fù)荷 盡可能通過血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)機(jī)械通氣的調(diào)整和容量負(fù)荷及后負(fù)荷的調(diào)整 采用適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ剑?yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減少呼吸功和全身氧耗，降低心臟負(fù)擔(dān),慢性阻塞性肺病 （COPD）,通氣模式的選擇：臨床醫(yī)師應(yīng)選擇自己較熟悉的呼吸機(jī)，使用較了解的通氣模式延長(zhǎng)呼氣時(shí)間：減少呼氣末肺

31、容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止過度肺充氣引起的血流動(dòng)力學(xué)改變 提高吸氣峰值流速：可降低呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止肺過度充氣 一般要求吸氣平臺(tái)壓力不高于35－40cmH2O監(jiān)測(cè)和抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓 降低分鐘通氣量，防止肺過度充氣 鎮(zhèn)靜與肌松：有哮喘的病人，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗時(shí)可考慮適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,顱腦外傷術(shù)后或顱腦出血,顱內(nèi)壓正常的病人，沒有必要采用控制性過度通氣，動(dòng)脈二氧化碳分壓維持在正常水平顱內(nèi)高壓的病人，應(yīng)采

32、用控制性過度通氣，使動(dòng)脈血二氧化碳分壓保持在25－30mmHg。如果有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓的變化，調(diào)整分鐘通氣量采用控制性過度通氣的病人，顱內(nèi)高壓改善后，應(yīng)逐漸降低分鐘通氣量（至少24－48小時(shí)），使動(dòng)脈二氧化碳分壓逐漸恢復(fù)正常避免分鐘通氣量和動(dòng)脈二氧化碳分壓的快速改變,神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致呼吸衰竭,主要是呼吸肌肉無力所致的通氣功能衰竭可采用較大的潮氣量 ：由于這類病人發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性比狹窄性或阻塞性肺病病人要低，而且潮氣量較大

33、時(shí)，病人才比較舒適，因此，往往采用12－15ml/kg的潮氣量及較高的吸氣峰流速，以緩解病人的呼吸困難，使病人較為舒適 應(yīng)用呼氣末正壓：為防止肺不張，往往應(yīng)用5－10cmH2O 的呼氣末正壓通氣模式：控制呼吸和輔助呼吸的選擇，主要根據(jù)病人自主呼吸力量來決定。高位截癱病人應(yīng)用控制呼吸恢復(fù)期病人或自主呼吸者，采用輔助呼吸更為舒適、合理,外科術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全,原則上與其他原因引起的呼吸衰竭大致相同適應(yīng)證要適當(dāng)放寬，為阻止、預(yù)防呼

34、吸衰竭的發(fā)生，可以主動(dòng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療，尤其懷疑有ALI發(fā)生時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣治療，以免貽誤搶救時(shí)機(jī),機(jī)械通氣并發(fā)癥,呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷 病人與呼吸機(jī)不同步（dyssynchrony） Auto-PEEP 氣壓傷 血流動(dòng)力學(xué)紊亂 醫(yī)源性肺炎,呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷,肺實(shí)質(zhì)跨肺壓異常升高可發(fā)生過度膨張肺損傷 過度膨張損傷可導(dǎo)致炎癥和肺泡-毛細(xì)血管膜通透性增加因?yàn)槌睔饬吭诜蝺?nèi)的分布尚不清楚（即健康的肺泡可能接受較多的潮氣量

35、而變得過度膨張），所以潮氣量作為過度膨張肺損傷的危險(xiǎn)指標(biāo)并不合適 推薦平臺(tái)壓應(yīng)維持在35cmH2O或更低，以防止過度膨張肺損傷 造成過度膨張肺損傷的危險(xiǎn)性與跨肺壓有關(guān)，如胸壁順應(yīng)性下降，提高平臺(tái)壓較為安全 腹膨隆胸壁燒傷胸壁水腫肥胖,呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷,肺泡不復(fù)張性損傷（Derecruitment injury） 若PEEP不足以維持肺泡不萎陷，可導(dǎo)致呼吸周期性肺泡張開和關(guān)閉。這樣會(huì)產(chǎn)生炎癥及增加肺泡-毛細(xì)血管膜通透性

36、患ARDS病人，可通過應(yīng)用適宜水平的PEEP避免此種損傷，通常用10－15cmH2O，偶爾達(dá)15－20 cmH2O,呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷,氧中毒 長(zhǎng)期吸入高深高濃度氧可引起肺損傷 盡管在維持動(dòng)脈氧合充分的前提下，謹(jǐn)慎地減少FIO2是明智的舉措，但對(duì)急性肺損傷病人，氧中毒的明確作用尚不清楚 吸入適宜的氧濃度，不應(yīng)懼怕氧中毒而不吸氧,病人與呼吸機(jī)不同步,切換不同步指病人不能切換呼吸機(jī) 呼吸機(jī)切換敏感度設(shè)置過低可造成切換不同步，可通過

37、調(diào)節(jié)切換敏感度糾正 可試用其他切換方法，如用流量代替壓力切換 引起切換不同步的一個(gè)常見原因是存在auto-PEEP。若存在auto-PEEP，病人必須在切換發(fā)生之前產(chǎn)生足夠的吸氣動(dòng)作來克服auto-PEEP。應(yīng)使用減低auto-PEEP水平技術(shù)（如服用支氣管擴(kuò)張藥，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間），在呼氣流量受限的病人（如COPD），提高呼吸機(jī)設(shè)定的PEEP可抵消auto-PEEP，改善切換同步性,病人與呼吸機(jī)不同步,流量不同步 在容量通氣中，呼吸

38、機(jī)的流量固定，可能無法滿足病人吸氣流量的要求 在容量通氣中，增加吸氣流量或改變吸氣流方式可改善流量不同步 從容量控制切換至限壓型通氣，氣流率改變，可能有所幫助,病人與呼吸機(jī)不同步,周期不同步 即呼吸機(jī)的吸氣相尚未完成病人即開始呼氣動(dòng)作 當(dāng)氣道阻力增高和肺順應(yīng)性增高（如COPD）時(shí)，在壓力支持過程中，需延長(zhǎng)吸氣時(shí)間以便吸氣流量減少到呼吸機(jī)設(shè)定的流量周期 如果吸氣時(shí)間比病人自主吸氣時(shí)間長(zhǎng)，病人將主動(dòng)呼氣以終止吸氣相。這種情況可通過

39、壓力控制而不能用壓力支持加以避免 吸氣時(shí)間的設(shè)定，應(yīng)以流量至零之前或病人主動(dòng)呼氣之前而終止吸氣相為準(zhǔn),人機(jī)對(duì)抗的處理,一.爭(zhēng)取患者積極合作 對(duì)于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機(jī)之前應(yīng)詳細(xì)說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭(zhēng)患者積極配合治療。二.逐漸過渡 對(duì)于呼吸急促、躁動(dòng)不安、不能合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機(jī)械通氣。,1. 利用簡(jiǎn)易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸

40、，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaCO2降到一定的程度，并通過肺的黑-白氏反射，使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機(jī)，并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù)。2. 將呼吸機(jī)接于病人后，先采用慢頻率（3-5次/分），低潮氣量（5-6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達(dá)到預(yù)定的參數(shù)。一般開始應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)先不加用PEEP ，可用１００％氧吸入５－１０分鐘，以利于自主呼吸。,三.排除病人以外

41、的原因　　 應(yīng)用呼吸機(jī)前要檢查呼吸機(jī)的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸機(jī)中發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時(shí)，應(yīng)先停用呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易呼吸器暫替代，查明呼吸機(jī)本身的原因。四.針對(duì)原因處理 １．對(duì)于因機(jī)體耗氧增加及ＣＯ２產(chǎn)生增多引起的人機(jī)對(duì)抗，可通過適當(dāng)增加呼吸機(jī)通氣量和Fio2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I:E、 PEEP值等來解決。,2. 對(duì)于煩躁、疼痛、精神緊張引

42、起的對(duì)抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。3. 對(duì)于痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。4. 對(duì)于氣胸、肺不張引起的人機(jī)對(duì)抗，應(yīng)對(duì)癥處理。5. 對(duì)于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴(yán)重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。,6.對(duì)于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應(yīng)用上述方法未見好轉(zhuǎn)時(shí)，可

43、給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1-0.2mg，必要時(shí)可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。常用的藥物有： （1）管箭毒堿：10-20mg靜注。2-3分鐘起效，維持30分鐘左右。該藥可引起組織胺釋放，導(dǎo)致低血壓和支氣管痙攣。 （2）潘可羅寧（Pancuronium）:0.4-0.6mg靜注。 2-3分鐘起效，維持30-40分鐘。該藥可引起血壓輕度升高，心率增快。,（3）萬可松（Vecuronium）:0.4-0.8mg靜

44、注。1-2分鐘起效，維持10-20分鐘，它對(duì)循環(huán)的影響較小。 （4）卡肌寧（Atracurium）:0.3mg/kg靜注，1-2分鐘起效，維持15-20分鐘，它對(duì)循環(huán)的影響較小，且在體內(nèi)自行緩解，肝腎功能不良時(shí)可以選用。7.選用適當(dāng)?shù)耐夥绞剑篠IMV 、SIMV+PSV、 CPAP不宜發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，而IPPV容易發(fā)生。8.選用同步性能好的呼吸機(jī)，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不宜發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。,Auto-PEEP,是由于呼氣時(shí)

45、間不充分，呼氣氣流阻力增加或兩者綜合影響所導(dǎo)致的氣體殘留（動(dòng)力性過膨張）的結(jié)果。由此殘留氣體所產(chǎn)生的壓力稱為auto-PEEP auto-PEEP導(dǎo)致肺泡壓升高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)可產(chǎn)生不良影響 auto-PEEP可造成切換不同步,Auto-PEEP,auto-PEEP檢測(cè) 有些呼吸機(jī)可直接檢測(cè)auto-PEEP 自主呼吸病人，可通過食管氣囊測(cè)定auto-PEEP 觀察病人的呼吸方式。如果呼氣過程仍在進(jìn)行期間即開始下一次呼吸，可能存

46、在auto-PEEP 即使病人用力吸氣仍然不能切換呼吸機(jī)，表明存在auto-PEEP 如果呼吸機(jī)可顯示流量圖，可觀察到呼氣流量尚未回降至零，即開始下一次呼吸輸送,Auto-PEEP,影響auto-PEEP的因素 生理因素：氣道阻力增高或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增大均增加auto-PEEP發(fā)生的可能性 呼吸機(jī)因素：大潮氣量、高頻率或吸氣時(shí)間長(zhǎng)均可增加auto-PEEP發(fā)生的可能性，而減低分鐘通氣量可降低auto-PEEP的發(fā)生,氣壓傷,在正

47、壓通氣中，肺泡破裂可導(dǎo)致氣體通過支氣管血管鞘，外滲至肺間質(zhì)、縱隔、心包、腹膜、胸膜腔和皮下組織 機(jī)械通氣病人中，血流動(dòng)力學(xué)突然不穩(wěn)定，應(yīng)高度懷疑張力性氣胸,血流動(dòng)力學(xué)紊亂,正壓通氣增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回流。右心室因靜脈回流減少而充盈受限 當(dāng)肺泡壓超過肺靜脈壓，造成肺血管阻力增加，肺血流受肺泡壓影響超過左房壓。最終，右心室后負(fù)荷增加，右心室射血分?jǐn)?shù)降低 右心排血量減少和左室舒張順應(yīng)性降低，使左心室充盈受限 右心室增大使室間隔左移

48、，影響左心室性能 補(bǔ)充血管內(nèi)容量可對(duì)抗PEEP的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)性影響 胸腔內(nèi)壓升高可增加左心室射血分?jǐn)?shù)及每搏量。此種有益效應(yīng)在心室功能差的病人尤為明顯,醫(yī)源性肺炎,機(jī)械通氣病人，有發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多與氣管導(dǎo)管套囊周圍分泌物誤吸有關(guān)。因此，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎更可能是氣管導(dǎo)管相關(guān)性肺炎 因?yàn)楹粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎的根源并不是呼吸機(jī)本身，因此管道及呼吸機(jī)濕化器不必定期進(jìn)行更換,停止機(jī)械通氣,評(píng)估脫機(jī)條件 去除呼吸衰

49、竭的病因 停止深度鎮(zhèn)靜及神經(jīng)肌阻滯 沒有Sepsis 心血管狀態(tài)穩(wěn)定 電解質(zhì)及代謝紊亂已糾正 動(dòng)脈氧合充分，如PaO2>60mmHg，F(xiàn)IO2≤0.5，PEEP≤5cmH2O 呼吸肌功能良好,停止機(jī)械通氣,脫機(jī)參數(shù) 淺快呼吸指數(shù)（RSBI）是成功脫機(jī)的預(yù)測(cè)指標(biāo) 自主呼吸時(shí)，測(cè)定病人呼吸次數(shù)和分鐘通氣量1min f/VT（次/min/L） RSBI≤105，預(yù)示脫機(jī)成功,停止機(jī)械通氣,自主呼吸試驗(yàn) 若病人滿足試

50、脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，RSBI≤105，則可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn) 如果能成功完成自主呼吸試驗(yàn)，約75%病人能拔管,停止機(jī)械通氣,自主呼吸試驗(yàn)下列情況可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)：病人帶機(jī)保持自主呼吸（CPAP模式）及低水平PSV（5－7cmH2O）病人脫機(jī)后連接T型管以供氧及濕化,停止機(jī)械通氣,停止自主呼吸試驗(yàn) 病人有呼吸窘迫體征：呼吸次數(shù)>35/min、SpO2140/min或其變化超過基線的20%、收縮壓>180mmHg或<90

51、mmHg、焦慮、出汗等,停止機(jī)械通氣,脫機(jī)方法 若病人自主呼吸試驗(yàn)失敗可實(shí)施脫機(jī)方案 脫機(jī)可采取逐步減少SIMV次數(shù)（SIMV脫機(jī)），逐漸減少PSV壓力（壓力支持脫機(jī)），或行定期自主呼吸試驗(yàn)（T型管脫機(jī)）。前瞻性對(duì)照研究報(bào)道SIMV脫機(jī)效果最差PSV或T管脫機(jī)方法的選擇取決于臨床醫(yī)師的習(xí)慣或經(jīng)驗(yàn) 如果一種脫機(jī)方法失敗，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇另一種方法。不過，采用特定方案實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)方法，能使病人更快脫離機(jī)械通氣,停止機(jī)械通氣,脫機(jī)失敗 脫機(jī)