2018神經(jīng)外科圍術(shù)期患者的護(hù)理常規(guī)

1、,神經(jīng)外科圍手術(shù)期患者護(hù)理常規(guī),主要內(nèi)容,神經(jīng)外科是主治由于外傷導(dǎo)致的腦部、脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，例如腦出血出血量危及生命,車(chē)禍致腦部外傷，或腦部有腫瘤壓迫需手術(shù)治療等。,什么是神經(jīng)外科？,,人體是一個(gè)復(fù)雜的機(jī)體，各器官、系統(tǒng)的功能不是孤立的，它們之間互相聯(lián)系、互相制約；同時(shí)，人體生活在經(jīng)常變化的環(huán)境中，環(huán)境的變化隨時(shí)影響著體內(nèi)的各種功能。這就需要對(duì)體內(nèi)各種功能不斷作出迅速而完善的調(diào)節(jié)，使機(jī)體適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的變化。實(shí)現(xiàn)這一調(diào)節(jié)功能的系統(tǒng)主

2、要就是神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)兩大部分。中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括腦和脊髓。腦和脊髓位于人體的中軸位，它們的周?chē)蓄^顱骨和脊椎骨包繞。這些骨頭質(zhì)地很硬，在人年齡小時(shí)還富有彈性，因此可以使腦和脊髓得到很好的保護(hù)。,概述,腦分為端腦、間腦、小腦和腦干四部分周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)包括腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和植物神經(jīng)。腦神經(jīng)共有12對(duì)，主要支配頭面部器官的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。人能看到周?chē)挛?，?tīng)見(jiàn)聲音，聞出香臭，嘗出滋味，以及有喜怒哀樂(lè)的表情等，都必須依靠

3、這12對(duì)腦神經(jīng)的功能。脊神經(jīng)共有31對(duì)。手術(shù)是外科患者治療的主要手段，在治療疾病的同時(shí)，也是一種創(chuàng)傷，身體和精神會(huì)受到不同程度的打擊。為了協(xié)助患者順利地渡過(guò)圍手術(shù)期，提高對(duì)手術(shù)的耐受力，預(yù)防各種術(shù)后并發(fā)癥，做好手術(shù)前后的護(hù)理至關(guān)重要。,神經(jīng)外科,目前分5個(gè)病區(qū)，6個(gè)亞專(zhuān)業(yè)學(xué)科。1病區(qū)含顱底腫瘤神經(jīng)外科、幕上腫瘤神經(jīng)外科。2病區(qū)含顱腦創(chuàng)傷神經(jīng)外科和脊髓脊柱神經(jīng)外科。3病區(qū)為腦血管病神經(jīng)外科。4病區(qū)為功能神經(jīng)外科。神經(jīng)外科ICU,

4、意識(shí)：是人類(lèi)對(duì)外界刺激的反應(yīng)。 主要包括：聲音刺激和疼痛刺激意識(shí)障礙：是對(duì)聲音刺激和疼痛刺激有無(wú)反應(yīng)。,什么是意識(shí)？ 什么是意識(shí)障礙？,病情觀察要點(diǎn),1、意識(shí)狀態(tài) 反映病情的輕重，重點(diǎn)護(hù)理觀察項(xiàng)目之一，一般將意識(shí)障礙分為： （1）清楚：對(duì)外界刺激反應(yīng)正常，各種生理反射存在，能正?；卮饐?wèn)題 （2）嗜睡：?jiǎn)拘押笠庾R(shí)清晰 （3）朦朧：能喊叫，但意識(shí)不清 （4）淺昏迷：意識(shí)不清，但有疼痛反應(yīng)

5、 （5）昏迷：意識(shí)不清，反應(yīng)消失,病情觀察要點(diǎn),意識(shí)障礙的程度目前通過(guò)格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GLS）分別對(duì)病人的睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分，再累計(jì)得分，最高為15分表示意識(shí)清楚，總分低于8分表示昏迷，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。,2、瞳孔： 正常瞳孔等大、等圓，在自然光線下直徑2-3mm， 直、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏。 嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔明顯散大，對(duì)光反應(yīng)消失，同時(shí)出現(xiàn)昏迷；當(dāng)兩側(cè)瞳孔散大伴有病

6、理呼吸和腦強(qiáng)直，表示為腦疝晚期。,病情觀察要點(diǎn),3、生命體征 重?；蚴中g(shù)后患者定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸和體溫。顱內(nèi)壓增高常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時(shí)要警惕腦疝的發(fā)生。丘腦下部損傷，體溫常明顯升高。4、頭痛、嘔吐和視力障礙 此為顱內(nèi)壓增高的三大主要癥狀。躁動(dòng)不安也常是顱內(nèi)壓增高、腦疝發(fā)生前的征象。,病情觀察要點(diǎn),5、高顱壓的判定 正常平臥顱內(nèi)壓：兒童5—15mmHg

7、 成人50—100mmHg 顱內(nèi)壓持續(xù)﹥25mmHg稱(chēng)為高顱壓6、肢體活動(dòng)情況 如出現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重，往往表示占位病變?cè)谠龃?，或?yàn)樾∧X幕切跡疝的一個(gè)癥狀。,病情觀察要點(diǎn),0級(jí)：肌肉完全不能收縮Ⅰ級(jí)：肌肉收縮，但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)Ⅱ級(jí)：肢體可在床面做平移Ⅲ級(jí)：能夠抵抗重力，但不能抵抗阻力Ⅳ級(jí)：能做抵抗外加阻力的運(yùn)動(dòng)，但比正常肌力弱Ⅴ級(jí)：正常肌力,肌力分級(jí),一、護(hù)理評(píng)估 1、評(píng)估患者的一般情況，如年齡、職業(yè)

8、、文化程度、宗教信仰、個(gè)人嗜好等。 2、評(píng)估患者重要臟器功能情況，如心、肝、肺、腎等重要臟器功能和出凝血機(jī)制等。 3、評(píng)估患者既往身體狀況，如有無(wú)高血壓糖尿病等慢性病史。 4、評(píng)估患者心理狀況及導(dǎo)致患者精神緊張的因素。 5、評(píng)估此次發(fā)病的誘因、主要癥狀和體征等。,術(shù)前患者的護(hù)理,,術(shù)前患者的護(hù)理,二、護(hù)理措施 1、心理護(hù)理 根據(jù)患者存在的心理問(wèn)題給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，緩解患者的壓力，改善患者不良的

9、情緒。 2、休息 告訴患者術(shù)前充分的休息對(duì)術(shù)后康復(fù)起著至關(guān)重要的作用，提供促進(jìn)睡眠的有效方式，如改善環(huán)境、進(jìn)行有效的放松等，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥物。,,術(shù)前患者的護(hù)理,二、護(hù)理措施 3、呼吸道準(zhǔn)備 吸煙者至少術(shù)前2周戒煙；痰液粘稠者給予超聲霧化吸入；合并慢性呼吸道感染者，術(shù)前3-5天遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染。教會(huì)患者深呼吸及有效的咳痰方法：先從鼻慢慢吸氣，使腹部隆起，呼氣時(shí)腹肌收縮，由口慢慢呼出；吸痰前，先清咳

10、數(shù)次，使痰液松動(dòng)，再深吸氣后用力咳嗽。指導(dǎo)患者術(shù)前反復(fù)練習(xí)數(shù)次。 4、胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前12小時(shí)禁食，4-6小時(shí)禁水，以防麻醉或手術(shù)中嘔吐而引起吸入性肺炎或窒息。,,術(shù)前患者的護(hù)理,二、護(hù)理措施 5、皮膚的準(zhǔn)備 術(shù)前剔除手術(shù)區(qū)域的毛發(fā)，動(dòng)作輕柔，切忌將手術(shù)區(qū)域的皮膚刮破，防止細(xì)菌侵入，誘發(fā)切口感染。 6、藥物過(guò)敏試驗(yàn) 術(shù)前1日遵醫(yī)囑進(jìn)行抗生素藥物過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)中、術(shù)后及時(shí)用藥，預(yù)防切口感染。 7、交叉配

11、血試驗(yàn)。 8、完善各項(xiàng)檢查及化驗(yàn) 血、尿常規(guī)，出凝血時(shí)間，心電圖和胸透等檢查。,,術(shù)前患者的護(hù)理,二、護(hù)理措施 9、術(shù)日晨的準(zhǔn)備 （1）測(cè)量生命體征并記錄在體溫單上。 （2）指導(dǎo)患者取下眼鏡、義齒、發(fā)卡、戒指及貴重物品。 （3）手術(shù)前指導(dǎo)患者排空膀胱或遵醫(yī)囑留置尿管。 （4）遵醫(yī)囑給予麻醉前用藥，如魯米那或阿托品等。,,術(shù)前患者的護(hù)理,二、護(hù)理措施 9、術(shù)日晨的準(zhǔn)備 （5）將病歷、術(shù)中用

12、藥、X線片等術(shù)中物品備齊，與接手術(shù)人員共同核對(duì)、簽字后帶入手術(shù)室。 （6）若患者發(fā)熱，血壓超過(guò)正常值，女性患者月經(jīng)來(lái)潮應(yīng)及時(shí)通知主治醫(yī)師必要時(shí)遵醫(yī)囑暫停手術(shù)。,,術(shù)后患者的護(hù)理,一、護(hù)理評(píng)估 1、評(píng)估患者的麻醉種類(lèi)、手術(shù)方式、術(shù)中失血情況、輸液情況、輸血情況及引流管安置的部位和作用。 2、評(píng)估患者的生命體征情況。 3、評(píng)估患者手術(shù)傷口及引流情況，如傷口有無(wú)滲血、滲液；引流管是否通暢，引流液的顏色、量和

13、性質(zhì)等。 4、評(píng)估患者手術(shù)后的心理狀況。 5、評(píng)估患者的痛程度。,二、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理措施 1、臥位護(hù)理 根據(jù)麻醉情況安置患者臥位，麻醉作用消失后根據(jù)手術(shù)方式調(diào)整臥位。 (1)麻醉未清醒的患者取仰臥位，頭偏向一側(cè); (2)意識(shí)清醒的患者、無(wú)休克癥狀取頭高位15-30°；,術(shù)后患者的護(hù)理,(3)昏迷及顱后窩手術(shù)患者應(yīng)取側(cè)俯臥位; (4)腫瘤切除后殘腔較大的患者，術(shù)后24-48小時(shí)禁

14、壓患側(cè)，切口部位保持在頭部上方； (5)脊髓手術(shù)后協(xié)助患者翻身，保持頭部與脊柱軸線一致，嚴(yán)防扭曲。,術(shù)后患者的護(hù)理,,術(shù)后護(hù)理措施,2、飲食 根據(jù)手術(shù)方式、手術(shù)類(lèi)型、患者的反應(yīng)等方面指導(dǎo)患者進(jìn)食。 （1）非胃腸道手術(shù)：局麻下進(jìn)行小手術(shù)的患者術(shù)后即可進(jìn)食；蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外麻醉者術(shù)后3-6小時(shí)適當(dāng)進(jìn)食；全麻患者待麻醉清醒，藥物作用減輕后，無(wú)惡心、嘔吐，酌情逐漸進(jìn)半流食或普食。 （2）胃腸道手術(shù)：一般術(shù)后需進(jìn)食24-72

15、小時(shí)，待腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，肛門(mén)排氣后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，逐步進(jìn)半流食，過(guò)度到普食，避免進(jìn)食牛奶、豆類(lèi)等產(chǎn)氣的食物。,3、呼吸道護(hù)理 顱腦外傷的病人多有昏迷，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，或舌根后墜，呼吸道分泌物堵塞，導(dǎo)致窒息。應(yīng)及時(shí)清理呼吸道分泌物，，必要時(shí)放置口咽通氣管，預(yù)防墜積性肺炎.4、生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后應(yīng)進(jìn)行體溫、脈搏、呼吸、血壓連續(xù)監(jiān)測(cè)，并密切觀察其神志、瞳孔及肢體活動(dòng)變化，認(rèn)真及時(shí)記錄如有病情變化，立即報(bào)告醫(yī)師。,術(shù)后護(hù)

16、理措施,5、引流管護(hù)理 觀察引流液的性質(zhì)、顏色及引流量，保持引流管通暢，防止管道扭曲、堵塞及脫出。觀察傷口滲出及引流液情況，妥善固定引流管及引流袋。6、傷口護(hù)理 觀察傷口，了解疼痛的性質(zhì)，切口有無(wú)感染或皮下積液等。如果切口滲透液較多，應(yīng)及時(shí)更換敷料，枕上鋪一無(wú)菌墊，每日更換一次，必要時(shí)可隨時(shí)更換，如果切口滲血較多，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。,術(shù)后護(hù)理措施,7、做好搶救準(zhǔn)備工作 對(duì)危重、呼吸困難者，床旁備好急救車(chē)、急救藥和器材。8、

17、去骨瓣減壓者術(shù)后需密切觀察骨窗壓力，發(fā)現(xiàn) 異常及時(shí)匯報(bào)，并注意骨窗創(chuàng)面的保護(hù)，防止意外。,術(shù)后護(hù)理措施,9、垂體瘤、顱咽管瘤術(shù)后術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格記錄每小時(shí)的尿量、性質(zhì)、色澤，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，隨時(shí)觀察患者的皮膚彈性，及早發(fā)現(xiàn)脫水指征。每小時(shí)尿量應(yīng)小于250ml/h，尿量250 -350ml/h為輕度尿崩癥，尿量351-450ml/h為中度尿崩癥，尿>450ml/h為重度尿崩癥。,術(shù)后護(hù)理措施,10、造影術(shù)后患者注意 (

18、1)術(shù)后24h囑患者多飲水，促進(jìn)造影劑排泄，記錄出入量。 (2)絕對(duì)臥床休息24h，穿刺點(diǎn)用彈力繃帶包扎固定24h，穿刺肢體伸直并制動(dòng)6～8h，并用砂袋壓迫6-8h 。 (3)嚴(yán)密觀察穿刺部位局部有無(wú)滲血及血腫。,術(shù)后護(hù)理措施,(4)注意術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及足部皮膚色澤、肢體溫度、痛覺(jué)及末梢循環(huán)等有無(wú)改變。 (5)術(shù)后6h拔除動(dòng)脈鞘管之前備好搶救藥品和物品，監(jiān)測(cè)病人生命體征。對(duì)穿刺點(diǎn)要按壓30分鐘。 (6)拔管后

19、應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)病人生命體征。,術(shù)后護(hù)理措施,11. 腦脊液鼻漏的護(hù)理 抬高床頭，頭偏向患側(cè)，防止逆流。隨時(shí)以無(wú)菌棉球吸干外耳道、鼻腔腦脊液，保持口、鼻、耳清潔;避免用力咳嗽、不可局部沖洗、堵塞。禁止擤鼻涕，從鼻腔吸痰，及時(shí)抗感染治療。12、安全護(hù)理 意識(shí)不清、有精神癥狀、定向障礙及有 癲癇病史者應(yīng)加床擋，防止墜床，必要時(shí)使用約束帶。,術(shù)后護(hù)理措施,（二）術(shù)后常見(jiàn)不適的觀察護(hù)理 1、發(fā)熱 術(shù)后2-3日患者體

20、溫上升，在38℃左右，是由于機(jī)體對(duì)手術(shù)后組織損傷后分解產(chǎn)物、滲血滲液的吸收，于術(shù)后2-3天恢復(fù)正常，屬于正常反應(yīng)，臨床上稱(chēng)為外科熱或吸收熱，不需要特殊處理。若手術(shù)3日后，持續(xù)發(fā)熱，結(jié)合患者的病情查明原因，分析是否合并切口感染、肺部感染或泌尿系感染等。,術(shù)后護(hù)理措施,2、切口疼痛 麻醉作用消失后，患者即感到疼痛。疼痛的程度因手術(shù)部位、手術(shù)創(chuàng)傷的大小及個(gè)人差異而有所差異。（1）評(píng)估患者疼痛的程度，部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等。（2）評(píng)估

21、患者的表情、體位及情緒變化等客觀體征。（3）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的疼痛，鼓勵(lì)患者說(shuō)出，遵醫(yī)囑肌肉內(nèi)或靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物；應(yīng)用硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛泵者，檢查鎮(zhèn)痛泵管路是否通暢，如有問(wèn)題通知麻醉醫(yī)師給予處理。,術(shù)后護(hù)理措施,（4）安置患者合理的體位，腹部手術(shù)病情穩(wěn)定，給予半臥位，可緩解腹部張力，減輕疼痛。（5）留置引流管的患者，妥善安置引流管，以減少局部摩擦引起的疼痛。（6）指導(dǎo)患者自我處理疼痛的方法，減輕患者因緊張等不良情緒導(dǎo)致疼痛

22、。,術(shù)后護(hù)理措施,3、惡心、嘔吐 是常見(jiàn)的麻醉反應(yīng)，一般麻醉作用消失后，惡心嘔吐可停止。（1）評(píng)估患者的麻醉方式及惡心嘔吐程度。（2）評(píng)估患者嘔吐物的量、性質(zhì)和嘔吐后患者的反應(yīng)。 （3）嘔吐時(shí)指導(dǎo)患者平臥位，頭偏向一側(cè)，防止窒息的發(fā)生。（4）遵醫(yī)囑應(yīng)用保護(hù)胃黏膜等藥物。（5）安慰病人，減輕患者的精神緊張程度。,術(shù)后護(hù)理措施,4、腹脹 以胃腸道手術(shù)多見(jiàn)，一般情況隨著腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，腹脹癥狀可減輕、消失。（1）評(píng)估患

23、者腹脹的程度、腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)情況。（2）病情允許，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。（3）遵醫(yī)囑應(yīng)用刺激腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)的藥物。（4）必要時(shí)，遵醫(yī)囑給與胃腸減壓或肛管排氣。,術(shù)后護(hù)理措施,5、尿潴留 多發(fā)生在腹部、盆腔和肛門(mén)會(huì)陰部手術(shù)。（1）評(píng)估患者膀胱的充盈程度。（2）病情允許，可讓患者坐或站立排尿。（3）給予患者會(huì)陰沖洗，刺激排尿反射。（4）術(shù)后6小時(shí)仍未排出尿液，經(jīng)上述措施無(wú)效者，給予導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿。,術(shù)后護(hù)理措施,6、呃逆