神經(jīng)外科患者查房

1、顱腦外傷患者護理查房,神 經(jīng) 外 科 2019-3,,病史簡介,病程中的情況,目前狀況,,護士長提問,疾病相關知識,患 者: 馬XX 住院號: 114282年齡：71歲性別：男診 斷：創(chuàng)傷性硬膜下血腫;創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血,顱底骨折;高血壓病。,病史簡介,患者因跌倒致頭部外傷2小時伴一過性昏迷于 02-11 16:40入院 患者于兩小時前騎車時不慎跌倒致頭部外傷，頭面部著地受力，當時有短暫意識不清，頭部活動性出

2、血，醒后感頭痛、頭昏不適，無惡心、嘔吐，無四肢抽搐，由家人送至我院急診。,病史介紹,四史,現(xiàn)病史：跌倒致頭部外傷2小時伴一過性昏迷既往史：高血壓病史3年余，肝炎病史5年余過敏史：無家族史：否認家族中遺傳性疾病史,飲食：流質排泄：自行排尿，自行排便睡眠：能間斷入睡4-6小時自理能力：重度依賴，不能自理煙酒嗜好：無,五方面,精神狀態(tài)：尚可疾病知識：對腦外傷手術相關知識缺乏了解心理狀態(tài)：擔心腦外傷預后、康復性格及交

3、往能力：性格開朗，愿意與人交往家庭情況：家庭和睦經(jīng)濟情況：揚州醫(yī)保,心理社會,生命體征：T：36.5℃ P：95次/分 R：22次/分 BP：132/78mmHg一般情況：營養(yǎng)良好、體型壯實、平車推入病房、查體能配合。?？茩z查：神志嗜睡，GCS評分14分，E3V5M6,雙側瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對光反射靈敏，左上肢及雙下肢肌力5級，右上肢因疼痛活動受限,頸軟無頸強直，巴彬斯基征陰性。,體格檢查,氣到,護理評估,,病程中的

4、情況,手術前,2-13日頭顱CT示顱內血腫較入院時明顯增加，腦組織受壓，于10:40全麻下行腦血腫清除術+去骨瓣減壓術術后轉ICU,于02-15 14:30 轉神經(jīng)外科繼續(xù)?？浦委?帶入硬膜下引流管一根，外露115cm，引流出血性液體，頭部敷料清潔干燥（17:00拔除頭部引流管）胃管一根在位通暢，置入60cm,妥善固定中右鎖骨下靜脈置管一根置入15cm,局部無紅腫尿管一根暢，尿色黃,手術后,手術后,頭部CT檢查示：右顳部硬膜外/

5、下出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；左顳頂部硬膜下出血； 顱底骨折，顱面骨多發(fā)骨折； 副鼻竇鼻竇積液；右顳頂部頭皮血腫,實驗室檢查,治療上予以止血、營養(yǎng)神經(jīng)、解除腦血管痙攣、預防性抗癲癇等對癥支持治療。靜脈滴注：甘露醇250ml BID 甘油果糖250ml BID 卡絡黃100ml QD 5%葡萄糖250ml+氨甲環(huán)酸

6、0.5g QD 0.9%氯化鈉250ml+丙戊酸鈉800mg QD 0.9%氯化鈉250ml+復方腦肽節(jié)苷酯10ml QD 靜脈推注： 地塞米松10mg QD,治療,治療,術前：1、生命體征變化的可能：與顱內出血，顱內壓增高有關2、舒適的改變：與頭痛頭暈、四肢約束帶約束有關3、潛在的并發(fā)癥：腦疝、有跌倒、損傷的危險、皮膚完整性受損的可能,護

7、理問題,術后：1、生命體征變化的可能：與術后顱內再出血、腦水腫有關2、清理呼吸道無效：與氣道分泌物多、粘稠有關3、引流效價降低的危險：與引流管堵塞、折疊、脫出、放置不當有關4、營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與術后消耗過大不能經(jīng)口進食有關5、有跌倒、損傷的危險：與意識障礙、活動障礙有關6、知識缺乏：缺乏腦外傷術后相關知識及康復知識7、潛在并發(fā)癥：導管相關性感染、電解質紊亂、中樞性高熱、誤吸、深靜脈血栓,護理問題,目前狀況Cur

8、rent status,時間：術后第42天癥狀：頭痛頭暈體征：T36.5℃ P95次/分 R22次/分 BP132/78mmHg醫(yī)囑：一級護理 半流質飲食 營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝、預防性抗癲癇等對癥支 持治療。護理評分：GCS評分15 跌倒評分10分 ADL評分50分 Braden評分21分,目前狀況,床邊查體,判斷神志評估肌力神經(jīng)反射評估：,床邊查體,睜眼反應 計分 言語反

9、應 計分 運動反應 計分正常睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動作 6呼喚睜眼 3 回答錯亂 4 刺痛能定位 5刺痛睜眼 2 語句不清 3 刺痛時能逃避

10、 4不睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛時肢體屈曲（去皮層強直） 3 無反應 1 刺痛時肢體伸直（去腦強直） 2 無反應

11、 1,參考文獻：外科學 第7版,Glasgow昏迷分級和記分法,肌力（muscle power）  癱瘓程度以肌力表示--被評估者主動運動時肌肉產(chǎn)生的最大力量。,肌力的分級法---六級分級法5級：肌力正常；4級：能對抗阻力，但較正常差；3級：肢體能抬離床面，但不能對抗阻力；2級：肢體能在床面上平移，但不能抬離床面；1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作；0級：完全癱瘓。,巴賓斯基( Babinski)征

12、,被評估者仰臥，下肢伸直，評估者用手持被評估者踝部，用鈍竹簽沿足底外側緣，由后向前劃至小趾根部再轉向內側，陽性表現(xiàn)為拇趾背伸，其余四趾呈扇形展開。,巴賓斯基( Babinski)征,上述各征評估方法雖不同，但陽性表現(xiàn)與臨床意義相同，稱為巴賓斯基等位征，但以巴賓斯基征最常用。,頸強直,被評估者仰臥，頸部放松，雙下肢伸直，評估者左手托被評估者枕部作屈頸動作，右手按于其胸前以阻止其身體隨之抬起。被動屈頸時如抵抗力增強，即為頸部阻力增高或頸強直

13、。頸強直的程度可用下頦與胸骨柄間的距離（幾橫指）表示。,,1、生命體征變化的可能：及時發(fā)現(xiàn)患者生命體征變化，及時匯報醫(yī)生給與及時處理，現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)。2、清理呼吸道無效：氣管導管拔除3、舒適的改變：患者頭痛緩解，雙下肢肢約束帶已解除，離床活動。4、營養(yǎng)失調： 患者拔除胃管經(jīng)口進食。5、有跌倒、損傷的危險：患者意識障礙好轉，能配合治療，不再煩躁。6、潛在的皮膚完整性受損：患者配合治療，不再躁動不安。7、引流效價降低的危險：

14、頭部引流管已拔除，未發(fā)生引流管堵塞、折疊、脫出、放置不當。8、潛在并發(fā)癥（導管相關性感染、電解質紊亂、中樞性高熱）：患者術區(qū)引流管、深靜脈導管、尿管已拔除，未發(fā)生導管感染、電解質紊亂、中樞性高熱。,已解決的護理問題,,1、自理缺陷：與術后恢復期有關2、舒適的改變：與顱骨缺損、睡眠時約束帶適當約束有關3、知識缺乏：缺乏顱腦術后顱骨缺損安全防護4、潛在并發(fā)癥：跌倒損傷的危險、癲癇,目前仍存在的護理問題,護理目標：患者在住院期間可安全

15、的進行自理活動護理措施：1、正確評估患者的自理能力；2、協(xié)助患者進行自理能力相關的康復活動（如：洗漱、更衣、行走、如廁等）；3、指導患者適合的就餐體位；4、鼓勵患者逐步完成各項自理活動；5、指導患者家屬做好患者恢復期的看護。評價：ADL評分50分,1、自理缺陷：與術后恢復期有關,2、舒適的改變：與顱骨缺損、睡眠時約束帶適當 約束有關,護理目標：住院期間提高患者舒適度護理措施：1、提供安全

16、舒適的休息環(huán)境，保持病室安靜。2、保持床單元清潔平整。3、協(xié)助完成基礎護理及生活護：如加強患者功能鍛煉、每日溫水擦身兩次。4、向患者講解使用約束帶的目的，取得患者理解、配合。5、頭部采取適當保護措施，如佩戴帽子，睡眠時顱骨缺損處避免受壓。評價：患者舒適度提高。,3、知識缺乏：缺乏顱腦術后顱骨缺損安全防護,護理目標：讓患者了解相關知識配合治療，促進早日康復護理措施：1、指導床邊活動，避免跌倒墜床；2、指導患者家屬看護，注意

17、安全；3、飲食以高蛋白、高熱量、高維生素為宜，保防止便秘；4、遵醫(yī)囑按時按量服用藥物；5、保持頭部清潔、避免抓撓骨窗邊緣，外出時佩戴帽子；6、睡眠時避免顱骨缺損處受壓。評價：患者知曉顱骨缺損處安全防護,4、潛在并發(fā)癥：有跌倒、損傷的危險、癲癇,護理目標：患者住院期間無受傷事件發(fā)生護理措施：1、根據(jù)跌倒（墜床）評分做好相應護理措施；2、床頭放預防跌倒墜床警示牌；3、告知家屬專人陪護，并向陪護者做好安全宣教；4、使用雙側