心力衰竭的康復(fù)訓(xùn)練老年年會(huì)

1、慢性心力衰竭的康復(fù)訓(xùn)練,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州中心醫(yī)院張振建,慢性心衰的流行病學(xué)研究,慢性心力衰竭（CHF）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損而引起的一組臨床綜合征，是各種心血管疾病的終末階段,已經(jīng)成為一個(gè)巨大的醫(yī)學(xué)和社會(huì)負(fù)擔(dān),慢性心衰已成為嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān),患病率：2％美國(guó)人 1.4％中國(guó)北方住院率: 75％－78%的患者每年住院＞2次病死率：30％－40％的患者在診斷后的一年內(nèi)死亡；5年的死亡率與惡性腫瘤相仿，

2、約50％費(fèi) 用：60％的患者合并疾?。?種，服藥＞6種；美國(guó)每年用于治療心衰的費(fèi)用近280億美元；英國(guó)約消耗國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)局預(yù)算的2％,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心衰治療模式的演變,90年代-目前,慢性心力衰竭治療的發(fā)展歷程,Ⅰ期：?jiǎn)渭冄蟮攸S和利尿劑時(shí)代 Ⅱ期：血管擴(kuò)張時(shí)代 Ⅲ期：正性肌力藥物時(shí)代 Ⅳ期：減輕心臟前后負(fù)荷、保護(hù)心肌時(shí)代 Ⅴ期：分子心臟學(xué)時(shí)代（包括基因治療等） 其他：心臟再同步治療、心肌干細(xì)胞移植、 心

3、臟移植等,心衰治療的困境,生存率?心功能?致殘率高生活質(zhì)量低運(yùn)動(dòng)能力無(wú)改善,ACE抑制劑AT1受體拮抗劑?-受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑,心衰治療策略的轉(zhuǎn)變,從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)心衰的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率,慢性心力衰竭的階段性治療策略,NYHA分級(jí) Ⅰ

4、級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) Ⅳ級(jí),ACEI/ARB利尿劑：噻嗪類袢利尿劑螺內(nèi)酯洋地黃β受體阻滯劑運(yùn)動(dòng)鍛煉,心臟康復(fù)治療的概念,心臟康復(fù)是通過(guò)綜合的康復(fù)醫(yī)療消除因心臟疾病引起體力和心理的限制，減輕癥狀，提高功能水平，達(dá)到較佳的功能狀態(tài)，使病人在身體、精神、職業(yè)和社會(huì)活動(dòng)等方面恢復(fù)正常和接近正常心臟病康復(fù)學(xué)起源于冠心病的康復(fù),近30年來(lái)發(fā)展迅速,康復(fù)對(duì)象從開(kāi)始的無(wú)合并癥心肌梗死病人擴(kuò)展到幾乎所有

5、心臟病病人，包括介入療法及手術(shù)后的病人,心衰康復(fù)治療的適應(yīng)癥,心衰康復(fù)治療的內(nèi)容,心衰的康復(fù)治療內(nèi)容包括有監(jiān)測(cè)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練醫(yī)學(xué)評(píng)估；心理和營(yíng)養(yǎng)咨詢；教育及危險(xiǎn)因素的控制等方面的綜合醫(yī)療。其中監(jiān)測(cè)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是心臟康復(fù)的重要組成部分，稱為奠基石,心衰康復(fù)治療的內(nèi)容,綜合應(yīng)用,心衰患者活動(dòng)能力下降的原因,長(zhǎng)期以來(lái)心衰治療的誤區(qū)—臥床休息,臥床休息(3W)→體力工作能力↓20%-25%臥床休息(7-10天 )，循環(huán)血容量↓700-800ml→反

6、射性心動(dòng)過(guò)速，血粘度↑→血栓臥床休息(1w)→肌肉體積和肌肉收縮力↓10%-15%肺容量、肺活量↓、肺通氣功能↓氮和蛋白質(zhì)負(fù)平衡→心肌壞死愈合↓ 長(zhǎng)期臥床→焦慮和抑郁,心衰康復(fù)訓(xùn)練的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)—HF-ACTION,全因死亡率及再住院率下降11%HR 0.89 95% CI, 0.81-0.99 P=0.03,JAMA. 2009;301(14):1439-1450,康復(fù)訓(xùn)練降低心血管事件發(fā)生率,HR, 0.85 95%

7、 CI, 0.74-0.99 P=0.03,JAMA. 2009;301(14):1439-1450,康復(fù)訓(xùn)練顯著改善心衰患者的運(yùn)動(dòng)能力,JAMA. 2009;301(14):1439-1450,科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練不增加心衰患者心血管事件,JAMA. 2009;301(14):1439-1450,康復(fù)訓(xùn)練療程降低心梗后患者的死亡率,Circulation 2010;121:63-70,在康復(fù)療程更多的患者中，死亡率也更低，ACC/AHA推

8、薦的心臟康復(fù)方案中同樣提到心臟康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)性是至關(guān)重要的,持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練降低MI的發(fā)生率,Circulation 2010;121:63-70,專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下的康復(fù)訓(xùn)練，顯著降低心梗發(fā)生率，但需要科學(xué)的、個(gè)體化的安排患者康復(fù)訓(xùn)練的頻次,慢性心衰康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)癥,心衰經(jīng)治療后代償狀態(tài)最少4周說(shuō)話時(shí)不伴有呼吸困難（呼吸頻率<30次/分）靜息心率<100次/分輕到中度乏力,慢性心衰康復(fù)訓(xùn)練的禁忌癥,修改或終止訓(xùn)練計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)

9、,明顯呼吸困難或乏力運(yùn)動(dòng)中呼吸頻率>40次/分出現(xiàn)奔馬律肺內(nèi)啰音增加肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)脈壓10 mmHg）運(yùn)動(dòng)中室上性或室性早搏增加大汗、面色蒼白或出現(xiàn)暈厥,AHA對(duì)于心衰康復(fù)訓(xùn)練的危險(xiǎn)分層,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)——代謝當(dāng)量,概念：1MET = 每公斤體重*每分鐘3.5ml的攝氧量，1MET代表安靜坐位代謝水平用途：確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 評(píng)定康復(fù)心臟功能水平 評(píng)定日常生活活動(dòng)能力 特點(diǎn)：

10、 不受β受體阻滯的影響 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與日常生活中能量供需關(guān)系定量聯(lián)系,無(wú)氧閾值（anaerobic threshold，AT）,概念：運(yùn)動(dòng)中無(wú)氧代謝代替有氧代謝時(shí)的攝氧量，相當(dāng)于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率。可達(dá)最佳訓(xùn)練效果，同時(shí)運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)最低評(píng)價(jià)安全性：當(dāng)運(yùn)動(dòng)超過(guò)AT，血乳酸、兒茶酚胺濃度上升，運(yùn)動(dòng)性猝死風(fēng)險(xiǎn)增加評(píng)價(jià)訓(xùn)練的有效性：接近AT的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練最為有效，小于AT無(wú)效，大于AT有害評(píng)價(jià)方式：氣

11、體代謝儀（無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確但需專用設(shè)備）、乳酸法（有創(chuàng)）、BORG分級(jí)推算（簡(jiǎn)便、常用）,Borg量表（12-16分接近AT）,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間及頻率,每次運(yùn)動(dòng)總時(shí)間：45-60分鐘 準(zhǔn)備活動(dòng)：15-20分 訓(xùn)練活動(dòng)：20-30分 結(jié)束活動(dòng)：5-10分頻率以3-5次/周為宜，大于5次/周不再提升效果6-8周方可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)耐量提升堅(jiān)持不懈，終身治療,康復(fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng),醫(yī)務(wù)人員咨詢與指導(dǎo)，必要時(shí)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行理解個(gè)人的限制（個(gè)體

12、化方案）小量開(kāi)始，逐漸增量、循序漸進(jìn)選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，避免競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)只在感覺(jué)良好時(shí)運(yùn)動(dòng) 定期檢查和修正運(yùn)動(dòng)處方，避免過(guò)度或不足 警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、頸或小頜）無(wú)力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適,運(yùn)動(dòng)適量的標(biāo)志,運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗，輕度呼吸加快、不影響對(duì)話運(yùn)動(dòng)結(jié)束，心率在休息后5-10分鐘恢復(fù)運(yùn)動(dòng)后輕松愉快，食欲和睡眠良好無(wú)持續(xù)的疲勞感或其他不適感（疲乏、肌肉酸痛，短時(shí)休息可消失）,傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方式,耐力鍛煉：步行、慢跑、踏

13、車等阻力訓(xùn)練：器械彈性運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)呼吸功能康復(fù)：呼吸操等,近年來(lái)康復(fù)訓(xùn)練的新進(jìn)展,水療是近年來(lái)出現(xiàn)一種新型慢性心衰的康復(fù)訓(xùn)練方式指對(duì)慢性心衰患者進(jìn)行浸水、水中運(yùn)動(dòng)（如水中踏車、水中操等）,心衰患者的水療,Tei的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)的CHF患者，在41℃水中半臥化進(jìn)行溫水浴 30分鐘后，左室內(nèi)徑減小，左室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)以及每搏量指數(shù)持續(xù)改善,Circulation，1995， 91： 2582-2590,心衰患者的水療

14、,Mc Murry等進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明水中進(jìn)行醫(yī)用踏車訓(xùn)練比水外踏車可獲得更高的心排量，訓(xùn)練效果更佳,Eur J Heart Failure ，2006；8：308-313,心衰患者水療的可能機(jī)理,當(dāng)浸水位達(dá)到橫隔以上時(shí)，中心靜脈壓升高，回血血量增加，而血管順應(yīng)性不變，左室舒張末期容積增加，心排量增加當(dāng)在溫水中持續(xù)浸泡時(shí)，交感張力降低，外周血管阻力下降，血管加壓素及腎素-血管緊張素-醛固酮釋放減少,太極拳用于心衰康復(fù)訓(xùn)練,姚成棟

15、等人研究表明長(zhǎng)期太極拳能有效改善CHF患者的心功能, 提高生活質(zhì)量, 促進(jìn)心衰的康復(fù),心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010,19；364-366,長(zhǎng)期太極拳鍛煉對(duì)慢性心衰的康復(fù)作用,太極拳運(yùn)動(dòng)在練習(xí)過(guò)程中, 要求松、靜、自然, 消除焦慮緊張情緒, 中樞交感張力降低，去甲腎上腺素釋放減少太極拳采用腹式呼吸, 膈肌上升和下沉幅度增大, 加之腹肌的收縮和舒張, 使胸腔和腹腔的負(fù)壓增大且交替出現(xiàn), 有助于減輕臟器淤血,間歇高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,Wisl

16、øff 等人研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于傳統(tǒng)的持續(xù)性中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，間歇高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著提高心衰患者的峰值攝氧量（V02peak,是反映人體有氧運(yùn)動(dòng)能力的重要指標(biāo)），但該研究入選病例數(shù)僅27例，不足以反應(yīng)該種康復(fù)訓(xùn)練模式的安全性以及對(duì)終點(diǎn)事件的影響,Circulation 2007;115:3086-3094,國(guó)內(nèi)心衰康復(fù)訓(xùn)練的現(xiàn)狀,極少數(shù)醫(yī)院，少數(shù)醫(yī)生開(kāi)展艱苦工作醫(yī)務(wù)人員缺乏心衰康復(fù)理念缺乏必要的康復(fù)設(shè)施公眾對(duì)心衰康復(fù)不認(rèn)