心力衰竭經(jīng)典

1、,心力衰竭教學(xué)目的與要求 1.了解心力衰竭基本概念及分型 2.掌握心力衰竭發(fā)病特點(diǎn)及急救要點(diǎn) 3.掌握急性心力衰竭診斷要點(diǎn)及搶救措施 重 點(diǎn) 難 點(diǎn) 1.急性心力衰竭的診斷 2.急性心力衰竭的鑒別診斷 3.急性心力衰竭的搶救要點(diǎn) 本課題

2、新進(jìn)展 1.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和經(jīng)皮心肺支持治療 2.心力衰竭的干細(xì)胞移植 復(fù)習(xí)思考題 1.肺源性哮喘與心源性哮喘的特點(diǎn) 2.急性心力衰竭的搶救要點(diǎn),心力衰竭的基本概念心力衰竭的病因和誘因心力衰竭的臨床類型慢性心衰的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)慢性心衰的診斷和治療方法急性心衰的臨床表現(xiàn)急性心衰的搶救措施心力衰竭的最新治療進(jìn)展,定義：,心力衰

3、竭是指心臟在有適量靜脈回流的情況下，不能維持足夠的心排血量以滿足組織代謝需要的一種綜合征。 Heart Failure is the pathophysiological state in which the heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do

4、so only from an elevated filling pressure. 又稱為心功能不全（Cardiac dysfunction or Cardiac insufficiency ）,,,病因（Causes）,基本病因（Underlying Causes and Fundamental Causes）1. 原發(fā)性心肌損害2. 心室負(fù)荷過重,2000年我國住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病

5、占55.7%;擴(kuò)張性心肌病占7.5%高血壓占13.9%;其他占14.0%風(fēng)濕性瓣膜病占8.9%; 中華心血管病雜志 2003,30(1):24-27,誘因（Precipitating Causes）心力衰竭的住院患者約有93%有心力衰竭的誘因,1. 感染（Infection）2. 心律失常（Arrhythmia）3. 水電解質(zhì)紊亂，鈉鹽過多，輸液過多過速（Fluid overload）4. 體力過勞，精

6、神壓力過重，情緒激動(dòng)（Physical and Emotional Excesses ),5. 環(huán)境、氣候的急劇變化（Environmental Excesses )6. 心臟負(fù)荷加重（High-output state）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肺栓塞7. 治療不當(dāng)（Inappropriate therapy）:如洋地黃過量,心臟抑制藥物等,,心力衰竭發(fā)病率,,心力衰竭的死亡率,Framingham的研究（

7、1948年～1988年）：有癥狀的心力衰竭患者，男性患者平均存活時(shí)間為3.2年，女性為5.4年。,心力衰竭死亡率與惡性腫瘤相同,,,,,,,,,,,,,,,,,,,男性結(jié)腸癌,女性結(jié)腸癌,男性心力衰竭,女性心力衰竭,前列腺癌,乳腺癌,存活率,1009080706050403020,0 1 2 3 4

8、 5 6,診斷后存活年,臨床類型（Forms of Heart Failure）,1. 根據(jù)發(fā)展速度 分為急性（Acute）和慢性（Chronic）2. 根據(jù)發(fā)生部位 分為左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3. 根據(jù)發(fā)生機(jī)制 可分為收縮性（Systolic）和舒張性（Diastolic）4. 根據(jù)心排血量 可分為高排血量型（High-output）和

9、低排血量型（Low-output）5. 根據(jù)癥狀 可分為無癥狀性（asymptomatic）和充血性（Congestive）,慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure）,又稱為充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure）,左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征。,1. 肺循環(huán)淤血為主的癥狀(1) 呼吸困難（Respiratory Distress, Breathlessnes

10、s） 勞力性；夜間陣發(fā)性；端坐呼吸；急性肺水腫(2) 咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低為主的癥狀主要為疲乏無力(Fatigue and weakness)、發(fā)紺(Cyanosis)等。,3. 體征：(1) 心臟增大（Cardiomegaly）(2) 奔馬律（Gallop sounds） (3) 肺羅音（Pulmonary Rales）包括濕羅音（bubbling

11、 rales）、哮鳴音（wheezes）和 干羅音（rhonchi）(4) 部分病人有交替脈（Pulses Alternates）(5) 原有心臟病的體征,右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征,癥狀 ：主要有：煩悶不適（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、惡心（nausea）、嘔吐（Vomiting）、 腹脹（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Noct

12、uria）等。,體征：(1) 頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增高。半臥位， Hepatojugular Reflux 肝頸返流征(2) 充血性肝腫大（Congestive Hepatomegaly）和壓痛(3) 水腫（Edema）(4) 胸水和腹水（Hydrothorax and Ascites）(5) 其它：心臟增大，奔馬律、三尖瓣收縮期雜音,全心衰竭,左、右心衰的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在。 當(dāng)右心衰出現(xiàn)時(shí)反而使

13、左心衰的癥狀減輕。,實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratory Findings),1. X線檢查（ Chest Roentgenogram ） 2.超聲心動(dòng)圖（Echocardiography） 測定各腔室大小，并可測定左室收縮和舒張功能，尤其是LVEF。 3.化驗(yàn)血腦利鈉肽 3.心電圖（Electrocardiograph） 4. 放射性核素（Nuclear Cardiology）和磁共振顯像（Magne

14、tic Resonance Imaging） 5. 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（Exercise testing） 6. 創(chuàng)傷性血液動(dòng)力學(xué)檢查(Interventional Catheterization）,實(shí)驗(yàn)檢查,,X線檢查,心影大小及外形 肺淤血：直接反映心功能狀況急性肺泡性水腫：肺門呈蝴蝶狀,D, Preferential right upper lobe distribution of pulmonary edema i

15、n a 65-year-old man with mitral regurgitation. E, Right pleural effusion and residual right upper and bilateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation.,實(shí)驗(yàn)檢查,,超聲檢查,心臟結(jié)構(gòu)心臟功能,血漿腦鈉肽BNP，陰性診斷率90%，主要反映心力

16、衰竭的程度及左心衰竭與肺部疾病的鑒別,實(shí)驗(yàn)檢查,診斷和鑒別診斷,,一、診斷,器質(zhì)性心臟病是診斷的基礎(chǔ)心衰的癥狀是診斷的依據(jù),病因-誘因-癥狀-體征-實(shí)驗(yàn)檢查,二、鑒別診斷,急性左心衰竭與支氣管哮喘心包積液、縮窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢浮腫,心功能分級(jí)（Functional Classification）,NYHA分級(jí)（1964年修訂）Ⅰ級(jí) 體力活動(dòng)不受限制。日常活動(dòng)不引起乏力、心悸或呼吸困難等癥狀。II 級(jí) 體力活動(dòng)輕度受

17、限制。休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力、心悸或呼吸困難。III級(jí) 體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。Ⅳ級(jí) 不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重。,（NYHA）心功能的分級(jí)和心衰的分度 心功能分為四級(jí)，心衰分為三度： I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)、 IV級(jí) I度、 II度、 III度,美國ACC/A

18、HA公布的慢性心衰診斷治療指南提出心衰分期方法(2001),A期：心衰高危，但是沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(如有高血壓、冠心病、使用心臟毒性藥物、酗酒、風(fēng)濕熱史等）。 B期：有器質(zhì)性心臟病，但是沒有心衰癥狀(如左室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。 C期：有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀。 D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出

19、院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者、正在使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者等)。,治療（Management）,治療原則1. 去除充血性心衰發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)機(jī)制 — 原發(fā)病的治療。2. 避免適應(yīng)不良 — 拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活，防止心肌細(xì)胞死亡和左室擴(kuò)大。3. 緩解心功能異常 — 減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量。,治療目的1. 緩解癥狀。2. 提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。3. 防止心肌損害進(jìn)一步加

20、重。4. 降低死亡率。,,二、治療方法,（一）病因治療 基本病因治療和消除誘因（二）減輕心臟負(fù)荷 休息控制鈉鹽攝入 利尿劑的應(yīng)用 噻嗪類利尿劑：雙氫克尿塞；袢利尿劑：呋塞米（速尿）；保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通） 注意：水電解質(zhì)紊亂 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 制劑的選擇：硝普鈉、硝酸酯類、ACEI、鈣通道阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（AT1）、哌唑嗪,（三）正性肌力藥物 洋地黃類藥物

21、 適應(yīng)證與禁忌證：慢性充血性心衰效果好，如伴房顫則是的最佳適應(yīng)證；高排血量心衰療效欠佳；肺心病導(dǎo)致右心衰應(yīng)慎用；肥厚型心肌病禁用。 制劑的選擇：速效類（西地蘭）、中效和慢效類（地高辛）洋地黃中毒及處理 誘因：缺氧、低鉀、腎功不全等 中毒的臨床表現(xiàn)：胃腸道癥狀、心臟表現(xiàn)（心律失常）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中毒的治療：早期診斷、立即停用洋地黃及導(dǎo)致鉀鹽丟失的藥物、補(bǔ)充鉀鹽及鎂鹽、心律失常處理,非洋地黃類正性肌力藥

22、 腎上腺能受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑,（四）ACEI 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），全部心力衰竭患者，包括無癥狀性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需應(yīng)用ACEI，且需無限期的終生應(yīng)用。,1、擴(kuò)血管作用；2、抑制醛固酮；3、抑制交感；4、改善重構(gòu)；,目前, ARBs 被推薦為不能耐受 ACE inhibitor 的心率患者,Angiotensin II AT1 Receptor–Blocking Agents,可

23、減輕兒茶酚胺對心肌的毒性作用，使β受體上調(diào)，改善舒張功能；減少心肌細(xì)胞Ca２＋內(nèi)流，減少心肌耗氧量；減慢心率和控制心律失常；防止、減緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑。 NYHA II-III級(jí)應(yīng)給予β受體阻滯劑,（五）ß受體阻滯劑,（六）醛固酮受體拮抗劑,安體舒通---螺內(nèi)酯阻斷醛固酮效應(yīng),醛固酮拮抗劑的使用,嚴(yán)重心力衰竭患者，應(yīng)考慮使用安體舒通（20mg/天）。 但輕中度心力衰竭患者是否有效，尚無結(jié)論。在使用速尿藥時(shí)常規(guī)連用

24、安體舒通,7.其它,血液超濾、雙心室起搏除顫器、心室輔助裝置：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng)心臟移植。,雙心室起搏除顫器治療心衰,器官移植技術(shù)和替代技術(shù),人工心臟輔助裝置心臟移植（異體心臟，異種心臟，人工心臟）細(xì)胞移植（心肌干細(xì)胞，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，骨骼肌細(xì)胞）,已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療的藥物 1.利尿劑 2.ACE抑制劑 3.?受體阻滯劑 4.地高辛 1~3聯(lián)合應(yīng)用，或1

25、~4聯(lián)合應(yīng)用,中華心血管病雜志 2002, 30:7-23,5. 醛固酮受體拮抗劑,（八）難治性心力衰竭 經(jīng)合理的強(qiáng)心劑、利尿劑及血管擴(kuò)張劑等藥物治療均無效而持續(xù)惡化，稱難治性心衰。難治性心衰的判斷：病因診斷是否正確；心衰診斷是否正確；誘因是否去除；治療措施是否合理難治性心衰的處理：糾正原因和誘因；合理聯(lián)合用藥；經(jīng)常規(guī)強(qiáng)化治療無效時(shí)，按病情可選用特殊療法：如采用人工呼吸機(jī)呼氣末正壓通氣、心臟電復(fù)律與人工心臟起搏器、透析療法、

26、機(jī)械輔助循環(huán)及心臟移植等方法,急性心力衰竭（Acute Heart Failure）,主要討論急性左心衰竭,定義,是指急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上急性左心衰較為常見，是嚴(yán)重的急危重癥 。,臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）,主要表現(xiàn)為急性肺水腫1. 癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咯粉紅色泡沫痰。2

27、. 體征：兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心臟聽診可有奔馬律、心率增快，早期動(dòng)脈血壓常升高。,,治療（Management）,急性肺水腫是危重急癥應(yīng)積極迅速地?fù)尵?（一）搶救措施 （二）確定并治療誘因 （三）基本病因的診斷和治療,,搶救措施,1. 病人取坐位，兩腿下垂2. 高流量氧氣吸入（10～20L/min），可應(yīng)用酒精或有機(jī)硅消泡劑?？山o予正壓呼吸（positive endexpiratory pressure PEE

28、P）3. 建立靜脈通道，有條件時(shí)行心電血壓監(jiān)護(hù)。4. 嗎啡 靜脈注射，無靜脈通道時(shí)可皮下或肌肉注射（5～10mg）。 5. 快速利尿 速尿（呋塞米，靜注20～40mg）。 6. 血管擴(kuò)張劑 硝普鈉或硝酸甘油靜滴。,搶救措施,7. 強(qiáng)心甙 靜注，適用于房顫伴快速心室率和已知有左心室收縮功能不全者，禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者以往用過洋地黃者慎用。8. 氨茶堿 靜注或靜滴，對心源性哮喘與支氣管哮喘不易鑒別時(shí)亦