循證醫(yī)學 ppt課件

1、循 證 醫(yī) 學Evidence-based Medicine,樊景春 fan_jc@126.com甘肅中醫(yī)藥大學公共衛(wèi)生學院,循證醫(yī)學概述如何在臨床實踐中提出問題三 循證醫(yī)學常用統(tǒng)計學指標,主 要 內(nèi) 容,循證醫(yī)學概述主要內(nèi)容,1998年英國財經(jīng)時報認為循證醫(yī)學是醫(yī)學領域的又一偉大構想；2001年，《紐約時報》將它稱為八十個震蕩世界的偉大思想之一，是一場發(fā)生在病房里的革命；2002年，《華盛頓郵報》將循證醫(yī)學稱為醫(yī)學史上又

2、一最杰出成就，正如20世紀抗生素的發(fā)現(xiàn)對循證醫(yī)學貢獻一樣，循證醫(yī)學將會徹底改變21世紀醫(yī)學模式；2007年，BMJ評選出該刊1840年以來最重大的醫(yī)學進步，循證醫(yī)學位列第八。,1、循證醫(yī)學的概念(Evidence-based Medicine),意為"遵循證據(jù)的醫(yī)學"，又稱實證醫(yī)學，港臺地區(qū)也譯為證據(jù)醫(yī)學。其核心思想是醫(yī)療決策(即病人的處理，治療指南和醫(yī)療政策的制定等)應在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎上作出，同

3、時也重視結合個人的臨床經(jīng)驗。,,慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同 時結合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值 和愿望，將三者完美地結合制定出病人的治療措施。,臨床環(huán)境和條件,臨床專業(yè)知識,原則證據(jù)必須分級以指導臨床決策僅有證據(jù)不足以作出臨床決策,2、循證醫(yī)學的原則與特點,“證據(jù)”及其質(zhì)量是實踐循證醫(yī)學的決策依據(jù)科學和真實；系統(tǒng)和量化；動態(tài)和更新共享和實用；分類和分級；肯定、否定和不確定臨

4、床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學的基礎充分考慮病人的期望或選擇是實踐循證醫(yī)學的獨特 優(yōu)勢。,循證醫(yī)學的特點,,信息與網(wǎng)絡的迅猛發(fā)展疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判斷標準和實踐模式醫(yī)療模式轉變，供需矛盾突出，要求更加科學合理的決策與管理臨床流行病學等方法學的發(fā)展和信息技術的實用化使循證醫(yī)學產(chǎn)生成為可能,3、循證醫(yī)學的產(chǎn)生與發(fā)展-產(chǎn)生,,世界上有2萬多種醫(yī)學雜志，每年有200多萬篇文章發(fā)表，年增長率約6.7％， 如36

5、5天每天閱讀19篇文章，才能全面了解本領域進展知識是一個伴隨著許多錯誤和極少突破性緩慢發(fā)展的長期過程 我們所不知道的給我們帶來的麻煩遠不及我們所知道的醫(yī)學生在校期間所接受的知識中有一半10年內(nèi)將證明是錯誤的，而糟糕的是，沒有一位教師知道．哪一半是錯誤的,信息與網(wǎng)絡的迅猛發(fā)展,在上一星期,針對自己病人問題閱讀資料情況(美國),,疾病譜改變： 單因素疾病→多因素疾病 傳染性疾

6、病 → 腫瘤、心腦血管疾 病、糖尿病等證據(jù)結論不一致： 同一疾病 同一干預措施 多個RCT 不同的結論 怎樣判效 如何選擇太多選擇 難以選擇：醫(yī)生怎樣循證決策

7、 病人如何知情選擇 醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī), 循證保護自己,疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判斷標準和實踐模式,,醫(yī)療模式轉變： 以疾病為中心→以病人為中心 終點指標代替中間指標

8、 以人為本 質(zhì)量至上醫(yī)療資源有限：呼吁成本-效果最優(yōu)化 衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用,醫(yī)療模式轉變，供需矛盾突出，要求更加科學合理的決策與管理,,隨機對照試驗的出現(xiàn)1747年，蘇格蘭外科醫(yī)師Lind首次進行了用橘子、檸檬及其他干預治療維生素C缺乏病的對照試驗研究。1898年，丹麥醫(yī)師Fibiger發(fā)表了其著名的

9、血清治療白喉的半隨機對照試驗，驗證了血清治療白喉的效果。,臨床流行病學等方法學的發(fā)展和信息技術的實用化使循證醫(yī)學產(chǎn)生成為可能,,世界上第一個臨床隨機對照試驗是1948年在英國醫(yī)學研究會領導下開展的鏈霉素對肺結核治療效果的研究。1955年，Truelove進行的一項RCT研究，證實了腎上腺皮質(zhì)激素治療潰瘍性結腸炎優(yōu)于安慰劑。1969年，Ruffin對胃冰凍療法治療十二指腸潰瘍引起的出血進行了雙盲RCT研究，證明其無效。,,Meta分析

10、引入臨床研究1904年，Pearson將接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關系數(shù)進行合并1907年，Goldberger發(fā)現(xiàn)有關傷寒菌尿癥研究所發(fā)表的資料存在很大的變異性，于是他根據(jù)特定的標準選擇、提取供分析的資料，然后進行統(tǒng)計學分析，符合Meta-分析的基本要求,,1976年，美國心理學家Glass首次提出Meta-分析一詞及其統(tǒng)計學分析方法1982年Chalmers提出了累積Meta-分析的概念，即將每一項新的隨機對照試驗結果累加

11、到已知的針對某病某干預措施的隨機臨床試驗的Meta-分析結果中。1991年，F(xiàn)lesis提出了Meta-分析較嚴謹準確的定義，即是一類用以比較和合成針對同一科學問題研究結果的統(tǒng)計學方法，其結論是否有意義，取決于所納入的研究是否滿足一定的條件。,,大樣本的隨機對照試驗及Meta分析的結果，讓臨床醫(yī)生大吃一驚!心肌梗死后心律失常是否應常規(guī)應用Ⅰ類抗心律失常藥？過去的臨床藥理實驗表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecain

12、ide)能降低心肌梗死病人室性心律失常的發(fā)生率。1987～1988年，歐美多中心合作進行了的“心律失常抑制試驗”，從2315例研究對象的結果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率明顯高于安慰劑對照組(分別為4.5％和1.2％)，從而否定了這一療法，美國隨即禁止恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了氟卡尼的應用。,,日本4年間批準的139種藥物中，大多數(shù)毒性反應數(shù)據(jù)均通過動物實驗獲得，但69種上市藥品中43%的人體毒性未能從動物實驗中反映出來；藥物對人體和實驗動物相同靶

13、器官毒性作用的一致性僅70%左右；非嚙齒類動物（如狗）和嚙齒類動物（如小鼠）對藥物的毒性反應，僅有63%和43%會在人體上出現(xiàn)。,將動物實驗中得到的結論直接用于臨床與療效－安全性的矛盾,鏈激酶治療急性心肌梗塞: 延遲使用20-30年,,全世界近3000種治療措施中，肯定有效的不到九分之一。衛(wèi)生保健與臨床診治應建立在當前最佳證據(jù)的基礎上，然而當前的衛(wèi)生服務卻多數(shù)基于個人經(jīng)驗和同行建議。全球權威循證教科書《臨床證據(jù)》發(fā)現(xiàn)，臨床治療中肯

14、定有效的只有11%。,,,循證醫(yī)學產(chǎn)生過程中的重要人物,Archibald Leman Cochrane(1909～1988),,所有隨機對照試驗要定期及時地予以整理與歸納，并定期更新,①,②,③,,,David Sackett國際著名臨床流行病學家循證醫(yī)學創(chuàng)始人Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席 （1993-1995）英國牛津大學John Radcliffe 醫(yī)院國家衛(wèi)生服務部循證醫(yī)學中心臨床流行病學教授。,,David

15、 Sackett教授將臨床流行病學的方法和原理用于指導臨床實踐，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，這為循證醫(yī)學的產(chǎn)生奠定了重要的方法學和人才基礎。David Sackett指出循證醫(yī)學的證據(jù)一定要結合各自的國情和民情。1997年他還結合自己早期科研與實踐的第一手資料，出版了巨著《Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM》，成為指導全球?qū)W習和實踐循證醫(yī)學的重要理

16、論體系和方法基礎。David Sackett還指出目前的最重大挑戰(zhàn)之一是為一線的醫(yī)生提供有用的信息，幫助他們采納證據(jù)和實施循證醫(yī)學。,,,Iain Chalmers與 Cochrane協(xié)作網(wǎng),1992年，在英國國家衛(wèi)生服務部資助下，Iain Chalmers博士在英國發(fā)起成立了世界上第一個以Cochrane命名的 Cochrane中心。1993年，在牛津召開了第一屆世界Cochrane年會，正式成立了國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)。,,1

17、994年， BMJ 主編Morrison和Smith曾預言：“盡管現(xiàn)在循證醫(yī)學還鮮為人知，但到千禧年時它將無人不曉” 。,循證醫(yī)學文獻增長,,,循證醫(yī)學學科滲透-學科內(nèi)滲透,,宏觀決策領域循證社會 1996 Smith（英國皇家統(tǒng)計學會 主席）循證政府 2000 Davies（美國研究所 博士）信息圖書領域循證編輯 1997 Smith (BMJ主編)/1997 Rennie（JAMA主編)循證出版 2006 Tit

18、e & Schroter （BMJ 項目主管） 循證圖書館事業(yè) 1997 Anderson （美國醫(yī)學圖書館學會 會長） 1997 Eldredge （美國新墨西哥大學 教授）人文教育領域循證道路安全 2001 Cochrane 創(chuàng)傷組 (Lancet)循證基督教信仰 2005 Burge（英國物理學教授）,循證醫(yī)學學科滲透

19、-學科外滲透,,循證醫(yī)學,,循證醫(yī)學的產(chǎn)生,循證醫(yī)學的發(fā)展,,,從循證醫(yī)學到循證科學,EBMEBHCEBS,關鍵：建立符合EBM原理，適合特定問題的方法學,循證診斷學 外科學 補充醫(yī)學 ……,循證公共衛(wèi)生 公共體系 公共產(chǎn)品 公共服務 ……,強調(diào)決策的科學性和成本－效果重視信息加工和第三方權威評價,1997,2004,1992,,,如何在臨床實踐中提出問題,“提出一個問題

20、往往比解決一個問題更重要。因為解決一個問題也許是實驗技巧問題，而提出新問題、新的可能性，從新的角度看舊問題，卻需要創(chuàng)造性的想象力，而且標志著科學的真正進步”?！獝垡蛩固?938年,一、提出臨床問題的重要性,“提出一個好的問題，用可靠的方法去回答 這個問題”是提高臨床研究質(zhì)量的關鍵。循證醫(yī)學證據(jù)的提供者(研究者)和應用者(臨床第一線的醫(yī)生)，提出問題的基本原則是一致的。研究的設計時，提出的問題是否恰當，關系到其研究課題是否有

21、重要的臨床意義及決定著整個研究設計方案的制定。,臨床醫(yī)生提出一個構建很好的問題可從七個方面對自己有所幫助：將有限的時間集中使用在與病人的需要直接有關的證據(jù)上(病人角度)。將有限的時間集中使用在直接與自己臨床實踐有關的證據(jù)上(醫(yī)生角度)。幫助制定好的證據(jù)收集策略。形成一種有用的、回答問題時可采用的模式。轉診病人時，可使我們與同事間的交流更加清晰。教學時，可使學員更容易理解我們所教的內(nèi)容，并形成終生學習的模式?；卮疬@些問題時，

22、我們的好奇心得以強化，我們的認知共振保存下來了，有利于使我們成為更好的、決策更快的臨床醫(yī)生。,提出臨床問題應具備的條件：☉救死扶傷的責任感和同情心☉豐富的基礎醫(yī)學知識和臨床醫(yī)學知識 ☉一定的人文科學及社會、心理學知識☉扎實的臨床基本技能☉臨床綜合分析的思維和判斷能力,診斷問題:我們希望確立一個特定的檢查對患者診斷價值,什么方法對疾病的早期篩查最好?一個檢查結果回來，對我們確診某一疾病的診斷概率是多少?治療問題:我們希望明確

23、某一處理措施對患者的利與弊如何，為此而提出某一治療措施是否有效預后問題:需要估計某一疾病的患者可能的病程和預測可能發(fā)生的并發(fā)癥或結局，便于家屬知道疾病的真相。病因問題:醫(yī)師和患者渴望明確特定的醫(yī)源性檢查或治療與可能的不良反應之間是否存在因果聯(lián)系及因果聯(lián)系強度，是否需要停止該項治療。,背景問題(background questions)： 關于疾病一般知識的問題，涉及醫(yī)學基礎知識，實際上是廣義性的臨床問題，

24、醫(yī)學生常?？紤]和提出的就是此類問題。如“急性心絞痛的最佳治療是什么？”、“哪些患者適合于MRI檢查？”、“64排CT對診斷冠心病的價值何在？”等。前景問題(foreground questions)： 關于處理、治療病人的專門知識的問題，常常需要在充分理解背景知識基礎上才能被提出，涉及到與治療有關的病人的生物、心理及社會因素等方方面面。如“對合并糖尿病腎病的高血壓患者應該將其血壓控制到多少為佳？”、“結核性

25、胸膜炎給予潑尼松口服治療是否可以減輕結核中毒癥狀和防止胸膜粘連？”、“孕婦應用非甾體抗炎藥（NSAIDs）是否會導致流產(chǎn)？”等。,四、提出臨床問題應注意的問題,抓住主要矛盾，突出關鍵問題確定問題的范圍關注患者所關心的問題為臨床科研提出問題,五、提出問題過程中的困難,在臨床上我們可能遇到了問題但不知道從何開始。當我們有了問題但難以清楚地表達時，最好將所想到的問題的各個部分寫下來。當我們面對的問題多而時間少的時候，我們需要確定從何

26、開始。,可根據(jù)下列因素確定應該優(yōu)先回答的問題： ● 哪個問題對病人的生命健康最重要? ● 哪個問題與我們臨床工作的需要關系最大? ● 在允許的時間內(nèi)，哪個問題最具有能得到答案 的可行性? ● 哪個問題最令人感興趣? ● 哪個問題最可能在臨床實踐中再次出現(xiàn)?,六、從病人的角度考慮問題,從病人的角度來考慮，可幫助我們收集或提供真正有利于病人的證據(jù)。如:你認為你存在什么問題

27、?你曾想過你需要什么樣的治療方法嗎?你曾想過選擇另外的方法來代替嗎?你希望得到什么樣的治療效果? 將病人的回答整合到我們提出的問題的4個成份中去，將確保我們?nèi)フ覍ひ圆∪藶橹行牡拇鸢福岣呶覀冎尾〖搬t(yī)療服務的質(zhì)量。,七、確定問題的范圍,確定研究的范圍應考慮所具有的資源和條件、臨床意義和研究質(zhì)量等問題。提出問題的范圍太寬 可能對病人的處理沒有幫助納入的病人或研究的異質(zhì)性增大而使研究結果難以解釋；可提供較多的信息，實用性和推

28、廣性較好，但需要消耗更多的資源?！盎熆梢蕴岣甙┌Y病人的生存率嗎?” (哪一種化療和哪一種癌癥均不清楚),提出問題的范圍太窄范圍太窄的問題因所獲資料較少而容易出現(xiàn)機遇的作用，增加出現(xiàn)假陽性和假陰性結果的機會，使結果不可靠。范圍太窄的問題還存在著結果的推廣價值受限制的問題。,當臨床醫(yī)師在醫(yī)療實踐中提出一個具有臨床意義的問題，但不知道怎樣去檢索相關證據(jù)，為了解決這一難題，首先應學會對能回答該臨床問題的信息需求進行分析和整理，將

29、初始的臨床問題轉變?yōu)榭梢曰卮鸬呐R床問題，通常這類臨床問題可以分解為PICO4個部分，這樣可以快捷地獲得最好的證據(jù)。,八、臨床問題的構建,1.患者或人群（ Patient or Population ，P）：用最精練的語言概括與自己患者相似的一組患者的臨床特點。當然患者本身可能包括了許多特點，如病程、疾病的嚴重性和合并情況等。但是并不是每個特點都需要包含在檢索的結構式中。只有那些與你需要了解的臨床問題密切相關的臨床特點才能包括在其中。2

30、.干預措施或暴露因素（ Intervention or Exposures，I）：我們關心的處理措施（如藥物、外科手術操作、診斷試驗等）或可能有害的暴露因素（如藥物、職業(yè)環(huán)境和食物等）。3.比較或?qū)φ眨–omparison，C ）：與處理措施或暴露因素相比較者即為對照。臨床問題涉及治療或傷害時，常需要對照。如果診斷性問題，通常是關于某種疾病診斷的“金標準”。4.結果(Outcome，O）：指臨床醫(yī)師所感興趣的暴露或處理措施所導致的患

31、者相關結局，如死亡率變化、不良反應的發(fā)生率、功能的改善情況等。,八、臨床問題的構建,案例一：糖尿病血壓控制,老年男性，60歲，患2型糖尿病和高血壓多年，用“格列齊特”后血糖控制理想，無任何并發(fā)癥。血壓控制服用“依那普利10mg每日一次”，三個月后。血壓水平在145/85mmHg左右,原始問題：患者問：我的血壓應該控制在什么水平最好？剖析問題：根據(jù)臨床知識，我們知道：嚴格控制血壓的好處在糖尿病患者和非糖尿病患者間，1型糖尿病和2型糖尿病

32、患者間，以及伴有和不伴有糖尿病并發(fā)癥的 患者之間是有差異。我們感興趣的措施可能是任何一種降壓治療把血壓控制在不同水平（如收縮壓為＜125mmHg或＜140mmHg）,會造成不同的結局。感興趣的結局包括腦卒中、心肌梗死、心血管死亡和總死亡率 。,案例二：懷疑腦血管意外,老年女性，75歲，因“摔倒致左眼眶包塊伴疼痛1小時”來急診室就診。1小時不慎從床上摔倒，左側頭部著地，伴局部疼痛。無意識喪失，無頭痛及嘔吐。查體：神清，左眼眶顳側見一3cm

33、×5cm大血塊，球結膜無水腫及出血，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。既往有13年高血壓史，血壓控制尚好。14包/年×30年吸煙史，血脂正常，急癥頭顱CT未發(fā)現(xiàn)明顯異常，僅輕度腦萎縮。,原始問題：作為一名急診科醫(yī)生，是讓患者回家還是留院觀察？剖析問題：該患者與其他被疑為顱內(nèi)出血患者不同：她年齡較大，有腦血管以外危險因素（高齡、高血壓和吸煙史），顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)不典型（無頭痛，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頭顱CT未見特殊異常）。如果

34、我們考慮患者回家后可能發(fā)生的后果（如離院回家隨訪是否安全？會發(fā)生那些不良事件？其不良事件是否在可接受的低發(fā)生率水平？），則暴露因素為時間，該問題為“預后問題”。,案例二：懷疑腦血管意外,剖析問題：如果我們考慮留院監(jiān)護能預防什么樣的不良事件嗎？患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥后能否立即治療？能否實施腦血管外科血腫清除術以挽救生命時，那么留院監(jiān)護就成為干預措施，這就是“治療問題”。,P：老年人頭部外傷，可疑顱內(nèi)出血I： 留院監(jiān)護C：離院回家O：顱

35、內(nèi)出血（顱內(nèi)高壓）、癱瘓、意識喪失或死 亡（72小時）,,干預問題,P：老年人頭部外傷，可疑顱內(nèi)出血I： 時間C：無O：顱內(nèi)出血（顱內(nèi)高壓）、癱瘓、意識喪失或死 亡（72小時）,,預后問題,研究成功的關鍵（IDEA）,創(chuàng)新的理念（Idea）合理的設計（Design）訓練好研究者和受試者（Education）堅持到底的勇氣（Aspiration）,循證醫(yī)學常用的描述指標,定性資料的描述指

36、標,54,常用四格表描述,55,56,1.試驗組中某病發(fā)生率（Experimental Event Rate，EER ）,試驗組中某病的發(fā)生率，即對某病采用某些防治措施后，該疾病的發(fā)生率。,2.對照組中某病發(fā)生率（Control Event Rate，CER ）,對照組中對某病采用某些防治措施后，該疾病的發(fā)生率。,試驗組發(fā)病率為：a/(a+b)對照組發(fā)病率為：c/(c+d),57,3.率差及可信區(qū)間,,在疾病的病因、治療及預后試驗中

37、，常用發(fā)生率來表示某事件的發(fā)生強度，兩個發(fā)生率的差即為率差，也稱危險差（Rate Difference, Risk Difference, RD），其大小可反映試驗效應的大小，其可信區(qū)間可用于推斷兩個率有無差別。,,,兩率差的可信區(qū)間：,兩率差的標準誤：,,58,阿斯匹林組病死率為：15/125＝12%對照組病死率為：30/120＝25%,兩率差為0時，兩組的某事件發(fā)生率沒有差別，而兩個率差的可信區(qū)間不包含0（上下限均大于0或上下限均

38、小于0），則兩個率有差別；反之，兩個率差的可信區(qū)間包含0，則無統(tǒng)計學意義。,阿司匹林治療心肌梗死的效果,59,阿司匹林治療心肌梗死的效果 EER=12%， CER=25% SE (p1- p2) =0.049 (p1- p2) ±UaSE=(-0.23，-0.03)∵該例兩率差的可信區(qū)間為（-0.23，-0.03），上下限均小于0 （不包含0），兩率有差別。阿司匹林治療心肌梗死的病死率EER=12%，對照組

39、的病死率CER=25%，∴阿司匹林可降低心肌梗死的病死率。,60,4.相對危險度及可信區(qū)間,相對危險度RR（relative risk，RR）是隊列研究中常用的指標，也叫危險比（risk ratio） 或率比（rate ratio），是反映暴露與發(fā)病（或死亡）關聯(lián)強度的最常用指標。它是暴露組的發(fā)病率Ie與非暴露組Iu（或低暴露）的發(fā)病率之比，說明前者是后者的多少倍。,RR 計算的四格表,暴露組的發(fā)病率為p1=a/（a+b），對照組的發(fā)

40、病率為 p2=c/(c+d），相對危險度按如下算式計算：,,61,RR表明暴露組發(fā)病或死亡的危險是非暴露組的多少倍。RR值越大，表明的效應越大，暴露與結局關聯(lián)的強度越大。下表列出了一個常用的標準。,相對危險度與關聯(lián)的強度,62,若P1和P0是死亡率、病死率、患病率等指標時：?RR≠1表示暴露因素(或試驗因素)對疾病有影響， ДRR＞1時，表示暴露因素(或試驗因素)是疾病的危險因素，RR越大，暴露因素(或試驗因素)對疾病的不利影響

41、就越大。 ДRR＜1時，表示暴露因素(或試驗因素)是疾病的有益因素，且RR越小，暴露因素(或試驗因素)對疾病的有益作用就越大。?RR＝1時，表示暴露因素（或試驗因素）與疾病無關。,63,若P1和P0是有效率、治愈率等指標時： ? RR1≠時，表示試驗因素對疾病有影響。 Д RR＞1時，表示試驗因素是疾病的有益因素，且RR越大，試驗因素對疾病的有益影響就越大。 ДRR＜1時，表示試驗因素是疾病的危險因素，且RR

42、越小，試驗因素對疾病的危險作用就越大。? RR＝1時，表示試驗因素與疾病無關。,64,,,RR的可信區(qū)間，通常用95%的可信區(qū)間。計算可信區(qū)間的方法常用的Woof 法和 Miettinen法。主張使用Woof法，此法是建立在RR方差基礎上的簡單易行的方法,InRR是RR的自然對數(shù)，Var (InRR) 則是RR自然對數(shù)的方差。先計算 InRR 的95%可信區(qū)間，然后計算其反對數(shù)，即是RR 的95%可信區(qū)間。,,,前述阿司匹林治療心肌梗

43、死的效果該例RR的95%可信區(qū)間為：(0.272，0.846)，該區(qū)間小于1，可認為阿司匹林可降低心肌梗死,65,比值比，也譯成比值比、優(yōu)勢比、交叉乘積比，這個常用在病例對照研究中。所謂比值（odds）是指某事物發(fā)生的可能性與不發(fā)生的可能性之比。,5.比值比（Odds ratio，OR）及可信區(qū)間,病例對照研究資料整理表,在病例對照研究中病例組的暴露比值為：,,對照組的暴露比值為：,,,66,Ю相對危險度的本質(zhì)為率比或危險比，即暴露

44、組與非暴露組發(fā)病率之比，或發(fā)病的概率之比。但是病例對照研究不能計算發(fā)病率，所以病例對照研究中只能計算OR。Ю OR的意義與RR相似，指暴露組的疾病危險性為非暴露組的多少倍。OR>1說明疾病的危險度因暴露而增加，暴露與疾病之間為“正”關聯(lián)；OR<1說明疾病的危險度因暴露而減少，暴露與疾病之間為“負”關聯(lián)。Ю在不同患病率和不同發(fā)病率的情況下，OR與RR是有差別的。疾病率小于5%時，OR是RR的極好近似值。無論以暴露比值和非暴

45、露比值計算，或是以有病比值和無病比值計算，比值比的結果都是一樣的，OR等于ad/bc。,67,OR值的可信區(qū)間。統(tǒng)計學上考慮樣本的抽樣誤差，可按一定的概率來估計OR值的范圍，即OR值的可信區(qū)間，其上下限的值為可信限。 Woolf法計算OR值的可信區(qū)間，OR值自然對數(shù)的方差為：,,,,前述阿司匹林治療心肌梗死的效果 該例OR的95%可信區(qū)間為：(0.207，0.807)，該區(qū)間小于1，

46、 可認為阿司匹林可降低心肌梗死,,,,68,相對危險度減少率(Relative Risk Reduction，RRR)，反映試驗組與對照組某病發(fā)生率增減的相對量，其計算公式為:,6.RRR及可信區(qū)間,,69,,7.ARR及可信區(qū)間,絕對危險度減少率(Absolute Risk Reduction，ARR)，反映試驗組與對照組某病發(fā)生率增減的絕對量。其計算公式為：,ARR

47、=|CER-EER| = |對照組某病發(fā)生率-試驗組某病發(fā)生率| = P2-P1,ARR的標準誤：,ARR的可信區(qū)間：,ARR±u?SE(ARR) = ((ARR- u?SE(ARR) , ARR+ u?SE(ARR)),用以反映試驗組與對照組某病發(fā)生率增減的絕對量時，ARR較RRR更明確，更具有臨床意義。但是，當其值很小時（如ARR<10）會出現(xiàn)難于判定其臨床意義的問題。,70,,8.ARI及可信區(qū)間,絕對危險度增加率

48、（absolute risk increase，ARI），即試驗組中某不利結果發(fā)生率（EERb）與對照組某不利結果（CERb）的差值，不利結果（bad outcomes）如死亡、復發(fā)、無效等。其計算公式為： ARI=EERb-CERb 該指標可反映采用試驗因素處理后，患者的不利結果增加的絕對值。,,71,,9.ABI及可信區(qū)間,絕對受益增加率（absolute benef

49、it increase，ABI），采用試驗因素處理后，患者的有益結局增加的絕對值。即試驗組中某有益結局發(fā)生率（EERg）與對照組中某有益結局發(fā)生率（CERg）的差值，有益結局（good outcomes）如治愈、顯效、有效等，其計算公式為： ABI=EERg – CERg 可反映采用試驗因素處理以后，患者的有益結果增加的絕對值。,,72,,10.RRI及可信區(qū)間,相對危

50、險度增加率（relative risk increase，RRI），采用試驗因素處理后，患者不利結局增加的百分比。試驗組中某種不利結局的發(fā)生率為EERb, 對照組中某種不利結局發(fā)生率為CERb，不利結局，如死亡、復發(fā)、無效等，其計算公式為：,,可反映采用試驗因素處理以后，患者的不利結果增加的百分比。,73,,11.RBI及可信區(qū)間,相對受益增加率（relative benefit increase，RBI），采用試驗因素處理后，患者的有

51、益結局增加的百分比。試驗組中有益結局發(fā)生率為EERg, 對照組中有益結局發(fā)生率為CERg， RBI可按下式計算：,,,可反映采用試驗因素處理以后，患者的有益結果增加的百分比。,74,12. NNT可信區(qū)間及應用,需處理病人數(shù)（number needed to treat，NNT），其確切含義是：在一定的時間內(nèi)，與安慰劑相比，對患者采用某種防治措施后，得到一例有利結果需要防治的病例數(shù)（the number of patients who

52、need to be treated to achieve one additional favorable outcome，NNT）。絕對危險度減少率（ARR）雖然可反映試驗組與對照組某病發(fā)生率增減的絕對量，當其值很小時（如ARR<10）會出現(xiàn)難以判定其臨床意義的問題。如試驗人群中某病發(fā)生率為0.00035%，而對照組人群的發(fā)生率為0.00050%，ARR=CER-EER=0.00050%-0.00035%= 0.00015%

53、的意義是什么，較難理解。為此ARR的倒數(shù)1/ARR，即NNT在臨床上更容易解釋。,75,12. NNT可信區(qū)間及應用,NNT的計算公式：從公式可以看出，NNT的值越小，該防治措施效果就越好，其臨床意義也就越大。例如，有一種防治措施的ARR=10%，則NNT = 1/10% = 10，即只需防治10個病例，就可以得到一例額外的有利結果。若ARR很小時，如0.00015%，ARR的意義較難理解，換算成NNT，則NNT=1/0.00015

54、% = 666667，即需要防治近67萬病例，才得到一個額外的有利結果。因此NNT指標可以直觀的顯示不同防治措施的效果大小及不同的臨床意義。,,76,NNT的95%可信區(qū)間，由于無法計算NNT的標準誤，但是，NNT=1/ARR，因此NNT的95%可信區(qū)間的計算可利用ARR的95%可信區(qū)間來計算。 NNT的95%可信區(qū)間的下限：1/ARR的上限值 NNT的95%可信區(qū)間的上限：1/ARR的下限值

55、 例如上述ARR的95%可信區(qū)間為（0.034，0.226），該例NNT的95%可信區(qū)間的下限為：1/22.6%=4.4 NNT的95%可信區(qū)間的上限為：1/3.4%=29.4,12. NNT可信區(qū)間及應用,77,12. NNH可信區(qū)間及應用,NNH是the number needed to harm one more patients from the therapy的縮寫，其含義是：在一定的時間內(nèi)，與安慰

56、劑相比，用某種防治措施需要處理多少病例？可以引起1例不良結果，是ABI的倒數(shù)。其計算公式為：NNH=1/ARI NNH的值越小，某種治療措施引起的副反應就越大。如某治療措施引起的副反應的發(fā)生率為64%，而在對照組中出現(xiàn)的反應率為37%。計算其ARI = |37%-64%| = 27%，則NNH = 1/27% = 4。即該治療措施每處理4個病例，就會出現(xiàn)1次副反應。,78,13. LHH可信區(qū)間及應用,防治措施受益

57、與危險似然比（likelihood of being helped vs harmed，LHH），該指標反映了防治措施給受試者帶來的受益與危害的比例。其計算公式為： 當LHH>1時，利大于弊。反之，當LHH<1時，弊大于利。如某防治措施的NNT為10，NNH為5，則LHH為： =5/10=0.5即此防治措施給受試者帶來的危害是其受益的2倍。,,79,き.描述數(shù)值變量資料的基本特征有兩類指標： 1.集中趨勢的指

58、標，反映一組數(shù)據(jù)的平均水平； 2.離散程度的指標，反映一組數(shù)據(jù)的變異大?。?き.兩類指標聯(lián)合應用才能全面描述一組數(shù)值變量資料的基本特征,數(shù)值資料的指標,80,,81,1.WMD,∮.加權均數(shù)差（weighted mean difference, WMD）∮.該指標以試驗原有的測量單位，真實地反映了試驗效應，消除了絕對值大小對結果的影響，在實際應用時，該指標容易被理解和解釋。,,82,,2.SMD,す.標準化均數(shù)差（sta