循證護理 ppt課件

1、循證護理,第四軍醫(yī)大學 護理系化前珍,學習內(nèi)容,第一節(jié) 概述?第二節(jié) 循證護理實踐的類別與方法?第三節(jié) 循證護理實踐對護理學的意義 及展望 （自學）,教學目標,1.掌握循證護理的概念及相關(guān)概念2.熟悉循證護理實踐的類別、方法3.了解循證護理實踐對護理學的意義 及展望,第一節(jié) 概述,一、循證醫(yī)學的基本概念二、循證護理及相關(guān)概念三、循證護理與疾病護理的區(qū)別,一、循證醫(yī)學的基本概念,循證

2、醫(yī)學（求證醫(yī)學） （Evidence－based medicine ,EBM） 臨床醫(yī)師在獲得患者準確的臨床依據(jù)的前提下， 根據(jù)成熟的臨床經(jīng)驗和知識技能，分析并找出患者 的主要臨床問題，應(yīng)用最佳、最新的科學證據(jù)做出 對患者最佳的診治決策。 三個要素 最佳的研究證據(jù) 醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和技能 患者的價值和愿望,,,,,在計劃護理過程中，審慎、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最佳的研究證據(jù)，結(jié)

3、合熟練的臨床知識和臨床經(jīng)驗,參照病人的價值和愿望，制定出符合患者需求的護理決策的過程。,,,,,,,（一） 循證護理 ? （Evidence-based nursing, EBN）,二、循證護理及相關(guān)概念,,,臨床醫(yī)護,求新尋證,生病就醫(yī),最佳證據(jù),病 人,最佳診療效果,,,,,（科學決策）,循證醫(yī)學/循證護理實踐示意圖,循證護理三個基本要素 證據(jù)（護理研究成果） 護士工作經(jīng)驗積累

4、 病人的實際情況、價值觀和愿望,循證護理,即遵循證據(jù)的護理又名以“實證”為基礎(chǔ)的護理是受循證醫(yī)學的影響而產(chǎn)生的一種新的臨床 護理觀念、模式或護理方法學?核心思想是運用現(xiàn)有的最好研究證據(jù)為患者 提供服務(wù),（二）證據(jù)（實證）,定義 可以證明或推翻某一結(jié)論的證據(jù)、事實或信念 “實證”指三者的有機結(jié)合,科研結(jié)果臨床經(jīng)驗病人需求,（三）隨機對照實驗 (RCT),是將研究對象按照隨機化的方法分為試驗

5、組 與對照組,以保證兩組的可比性試驗組給予治療措施,對照組不給予欲評價的 措施前瞻性觀察兩組轉(zhuǎn)歸結(jié)局的差別,（四）系統(tǒng)評價（Systematic Reviews）,全新的文獻綜述形式針對某一具體臨床問題系統(tǒng)全面收集相關(guān)的研究文章（發(fā)表或未發(fā)表）嚴格評價?篩選出符合標準的文章 對所收集的研究結(jié)果統(tǒng)計分析得出可靠的結(jié)論及時更新,一般綜述與系統(tǒng)評價的區(qū)別,,,特點 一般綜述

6、 系統(tǒng)評價問題 通常面較廣 通常為一臨床具體問題 資料檢索 無嚴格規(guī)定，易偏倚 全面收集，有明確檢索策略文獻篩選 無嚴格規(guī)定，易偏倚 有明確嚴格的標準、公平應(yīng)用評價 無一定標準 有嚴格評價指標數(shù)據(jù)合成 多采用定性的方法 多采用定量方法（Mata分

7、析）推論 有時是有根據(jù)的 通常是有依據(jù)的,,（五）Meta分析,（“薈萃分析” “綜合分析” ）,是將同一問題的多種研究結(jié)果合并進行定量分析的系統(tǒng)評價方法 能有效地提高文獻資料的利用率及 文獻研究結(jié)果的價值,Meta分析與系統(tǒng)評價的區(qū)別,Meta分析是用統(tǒng)計分析的方法將多個獨立的、 可以合成的臨床研究結(jié)果綜合起來進行定量合成 系統(tǒng)評價并不一定要對相關(guān)研究的結(jié)果進行定量

8、合成，它可以是定性、也可以是定量系統(tǒng)評價( 即包含Meta分析),經(jīng)典例子?阿司匹林預(yù)防心肌梗塞,大樣本的臨床RCT及Meta分析的結(jié)果證明 單憑推理或病理生理學理論來指導(dǎo)臨床治療有時是不可靠的 從理論上認為有效的療法，在臨床實踐中不一定真正有效,阿司匹林預(yù)防心肌梗塞,系統(tǒng)評價者檢索了全世界的相關(guān)研究通過對研究文獻的評價最后納入了7個隨機對照研究其中6例都認為無效，只有1例認為有效經(jīng)過系統(tǒng)評價

9、（Meta）最后證實阿司匹林對預(yù)防心肌梗塞有確切療效,在英國流行病學家Cochrane的努力下，1993年 在英國率先 成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)(提供最佳證據(jù)的國際組織） ?目前全世界已發(fā)展建立了15個Cochrane研究中心，遍及 13個國家 中國Cochrane中心于1999年3月成立于四川大學華西醫(yī)院 ?并正式注冊為全球Cochrane協(xié)作網(wǎng)的成員國之一,Cochrane協(xié)作網(wǎng)：對醫(yī)學文獻進行系統(tǒng)評價 負責

10、全面收集和系統(tǒng)評價隨機對照臨床實驗 研究論文向全世界的臨床醫(yī)生推薦最佳研究證據(jù) 以幫助制定最好的治療方案（電子信息網(wǎng)絡(luò)）,疾病護理 循證護理,護理模式 個人經(jīng)驗 經(jīng)驗 + 研究證據(jù),,,關(guān)注點 疾病 病人,,,判斷指標 中間指標 終點指標,,時間 人力需求,個人操作,廣泛協(xié)作足夠的時間和精力,三、循證護理

11、與疾病護理的區(qū)別,第二節(jié) 循證護理實踐的類別與方法,一、循證護理實踐的類別（一）最佳證據(jù)提供者（二）最佳證據(jù)的應(yīng)用者,,二、循證護理實踐的方法,實施循證護理過程中——必須明確：①找什么證據(jù)（如何提出臨床問題）？②如何發(fā)現(xiàn)證據(jù)（ 如何確定所需資料來源 ）？ ③用這些證據(jù)做什么（如何評價及應(yīng)用證據(jù)）？,五個環(huán)節(jié) （步驟） ?,發(fā)現(xiàn)問題—尋找證據(jù)—解決問題的過程 確定問題 文獻檢索 文獻評價 應(yīng)用證據(jù) 評價

12、效果,（一）確定擬弄清的問題,1.找出臨床問題的重要性2.臨床問題的類型3.臨床問題的構(gòu)建方法,1.找出臨床問題的重要性,（1）實踐循證護理的第一步 （2）護理發(fā)展的需要 （3）循證護理所賦予的任務(wù),2.臨床問題的類型,（1）一般性問題 （2）特殊的臨床問題 （3）患者所關(guān)心的問題,①患者存在的特殊問題②主要的干預(yù)措施③干預(yù)措施的選擇 ④干預(yù)的結(jié)局問題,3.臨床問題的構(gòu)建方法,臨床實際問題?結(jié)構(gòu)化的精確的檢索提問 方

13、法：先分解問題形成三個要素 ①情景 要表述的病人或問題 ②干預(yù) 采取的醫(yī)療保健措施 ③結(jié)局 采取干預(yù)措施的效果,表5-2結(jié)構(gòu)化的檢索提問舉例,（二）檢索有關(guān)文獻,目的：尋找“科研實證” 1.證據(jù)的分級 Ⅰ級：系統(tǒng)評價或Meta分析獲得 Ⅱ級：隊列研究獲得 Ⅲ級：證據(jù)來源于非隨機但設(shè)計嚴謹?shù)脑囼?Ⅳ級：證據(jù)來自于多中心或研究小組設(shè)計的 非實驗性研究 Ⅴ級：專家個人意見,研

14、究證據(jù)指臨床護理的研究文獻,（1）一級來源證據(jù)（2）二級來源證據(jù),教科書期刊指南數(shù)據(jù)庫專著,,2.證據(jù)的來源,（1）一級來源證據(jù)（原始）,①醫(yī)學索引在線 ②中文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫③中國循證醫(yī)學/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫 ④中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 ⑤國立研究注冊,（2）二級來源證據(jù),①數(shù)據(jù)庫 Cochrane圖書館循證醫(yī)學評價臨床證據(jù)（Clinical Evidence ;CE） ②期刊循證醫(yī)學雜

15、志（EBM） 循證護理雜志（EBN）《最佳證據(jù)》 ③指南 國立指南庫（NGC）指南（Guidelines）,3.證據(jù)的檢索,,,首先尋找可靠的系統(tǒng)評價檢索相關(guān)的原始科學研究檢索干預(yù)措施的效果——尋找高質(zhì)量的大樣本RCT,,?確定關(guān)鍵詞 ?應(yīng)用電子或期刊檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻?檢索范圍宜廣 （國內(nèi)外，發(fā)表或未發(fā)表）,1.研究設(shè)計,,,2.研究對象,3.結(jié)果觀察,4.資料的收集整理,5.統(tǒng)計分析,（三）嚴

16、格的文獻評價（研究證據(jù)評價）,,,,,,（四）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)護理實踐,將所獲得的最佳證據(jù)（如系統(tǒng)綜述）與護理專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合 指導(dǎo)臨床決策——制定出護理計劃,（五）評價證據(jù)應(yīng)用效果,應(yīng)用證據(jù)的同時，注意觀察其臨床效果必要時開展進一步研究認真學習總結(jié)（成功或不成功的經(jīng)驗和教訓(xùn)）達到促進學術(shù)水平和護理質(zhì)量提高的目的也是自身進行繼續(xù)教育和提高自我臨床水平 的過程,循證護理實施五個步驟,(一)確定問題,(二

17、)文獻檢索,(三)文獻評價,(四)應(yīng)用證據(jù),(五)評價效果,Ⅰ ?疑難 ?重要 ?發(fā)展 ?提高,Ⅱ ?關(guān)鍵詞 ?期刊檢索系統(tǒng) ?電子檢索系統(tǒng),Ⅲ ?真實性 ?可靠性 ?適用性,Ⅳ ?肯定最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用 ?無效或有害：停止/廢棄臨床應(yīng)用 ?難定的證據(jù)：提供進一步研究,Ⅴ ? 終身繼續(xù)教育 ? 提高臨床水平,三、 循證護理應(yīng)用舉例,（一）在留置導(dǎo)尿患者護理中的實踐,（二）在老年壓瘡護理中的實

18、踐,（一）在留置導(dǎo)尿患者護理中的實踐,1.確定需解決的問題留置導(dǎo)尿病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時間是多少？2.文獻檢索、評價，得出結(jié)論一般硅膠導(dǎo)尿管在使用3-4周后才發(fā)生硬化現(xiàn)象尿液pH值>6.8者發(fā)生堵塞的機率比pH <6.7者高10倍,循證研究的結(jié)論 ?應(yīng)動態(tài)監(jiān)測尿液的pH值?pH >6.8： 更換導(dǎo)尿管的時間為2周? pH <6.7：4周,3.將研究結(jié)果應(yīng)用于臨床護理實踐中4.評價新措施的護理效

19、果,（二）循證護理在老年壓瘡護理中的實踐1,趙老先生，男，65歲，咳嗽，咳痰1月余 診斷：右肺上葉中心型肺癌 2009-8-21- 全麻下行右肺上葉切除術(shù) 術(shù)后常規(guī)護理，監(jiān)護期間加強皮膚護理，全身皮膚無異常 術(shù)后第4日出監(jiān)護室,病人懼怕切口疼痛，常習慣平臥位術(shù)后第6日發(fā)現(xiàn)左側(cè)骶尾部皮膚受壓，顏色發(fā)紅，周圍皮膚輕微紅、腫，發(fā)紅部位約為5CM×6CM大小且解除局部壓力后，發(fā)紅部位并未恢復(fù)顏色體格檢查：T36.8℃，P

20、90/min，BP15.8/9.6kPa，R18/min，消瘦,1. 確定問題 問題1：該患者應(yīng)該屬于壓瘡的哪一期？問題2：對此患者是否應(yīng)該采用局部按摩的方法？問題3：對Ⅰ期壓瘡患者，哪些措施比較有效？,2. 文獻檢索,（1）數(shù)據(jù)庫資源（2）關(guān)鍵詞：壓瘡、治療（護理）、按摩、 Ⅰ期； bedsore、 decubitus ulcer、 treatment / prevention Phage Ⅰ （3）檢索策略：

21、壓瘡護理和按摩；壓瘡護理和Ⅰ期 bedsore and treatment / prevention decubitus ulcer treatment/prevention（4）檢索結(jié)果： 針對Ⅰ期壓瘡護理無SR及Meta分析 有大量經(jīng)驗性總結(jié) 針對護理及預(yù)防有5個系統(tǒng)評價和3個Meta分析,3、證據(jù)評價,一般經(jīng)驗性文章的級別最低系統(tǒng)評價的證據(jù)級別較高本次

22、文獻檢索中，高質(zhì)量的證據(jù)少,4、運用證據(jù),檢索文獻結(jié)果顯示：營養(yǎng)支持對壓瘡的預(yù)防及愈合是必要的 加強營養(yǎng)支持有利于Ⅰ期壓瘡的愈合 應(yīng)給予足夠的補液，必要時輸入全血及人血白蛋白及 氨基酸等同時補充礦物質(zhì)和維生素C及鋅制劑 促進蛋白質(zhì)及膠原合成，加快傷口的愈合,檢索結(jié)果表明不同類型泡沫床墊 可減少壓瘡高危患者壓瘡的 發(fā)生并可以減輕局部壓力 緩解受壓部位的紅腫，促進Ⅰ期壓瘡愈合 該患者可以采用特殊類型床墊,,

23、國外多用：明膠床墊、交替壓力床墊和充水床墊、氣浪系統(tǒng)床墊等 國內(nèi)使用：海綿式壓床墊、自制水床、脈沖式充氣床墊等,5、效果評價,患者壓瘡經(jīng)以上處理后治愈,小結(jié),第一節(jié) 概述第二節(jié) 循證護理實踐的類別與方法,課堂練習題,1. 循證護理的核心思想是：2. Cochrane協(xié)作網(wǎng)在何時何地率先成立：3. 循證護理三個基本要素是 ： 4. 循證護理實施的五個步驟是：,思考題,1.循證護理包含的基本要素有哪些？如何理解三者的關(guān)系