兒童合理用藥與循證醫(yī)學(xué)ppt課件

1、1,兒童合理用藥與循證醫(yī)學(xué),2,內(nèi) 容,一、全球兒童健康狀況二、兒童用藥現(xiàn)狀三、兒童不合理用藥原因四、促進(jìn)兒童合理用藥的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐,2,3,一、全球兒童健康狀況,全球兒童疾病負(fù)擔(dān) -2004年全球死亡5.8億人，其中1/5為5歲以下兒童 -以質(zhì)量生命年計(jì)算，15歲以下兒童的疾病負(fù)擔(dān)占全球36% -高收入國(guó)家兒童疾病負(fù)擔(dān)僅占9%，中低收入國(guó)家高達(dá)39%，為前者的4.3倍,3,Source：1. WHO. The g

2、lobal burden of disease (2004 updated).；2.WHO. World Health Statistic 2009 , WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland,5歲以下兒童死亡率 發(fā)展中國(guó)家遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家,4,一、全球兒童健康狀況,Source: WHO. World

3、Health Statistic 2011.,5歲以下兒童主要死因 73%5歲以下兒童死亡由6種疾病引起,5,,,,,,,一、全球兒童健康狀況,Source：WHO. The global burden of disease (2004 updated).,一、全球兒童健康狀況,2001年中國(guó)嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率 分別為30‰和35‰；但城鄉(xiāng)健康指標(biāo)間差距明顯，5歲以下兒童死亡率： 城市: 16.3‰ 農(nóng)村

4、: 40‰以上 ，是城市指標(biāo)的2.45倍,6,7,聯(lián)合國(guó)千年目標(biāo),7,,8,二、兒童用藥現(xiàn)狀,過(guò)度用藥（Overuse of drugs)用藥不足 (Underuse of drugs)用藥錯(cuò)誤 (Medication error),8,9,三、兒童不合理用藥原因,缺乏兒童藥物臨床研究缺乏兒童專用劑型和規(guī)格缺乏高質(zhì)量治療指南和兒童藥物使用手冊(cè)缺乏兒童藥物使用的后效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法其它,9,10,1.缺乏兒童藥物臨床研究,196

5、3年，Harry Shirky提出兒童是治療孤兒現(xiàn)狀： 美國(guó)由于臨床研究數(shù)據(jù)和兒童劑型缺乏，兒童廣泛使用的藥物中僅30%獲得FDA批準(zhǔn)可用于兒童； 截至2007年，歐洲兒童使用的藥物仍有50%未經(jīng)兒童臨床研究或未經(jīng)許可; 中國(guó)于2003年才正式將兒童納入藥物臨床試驗(yàn)對(duì)象。,10,Source：1. Department of Health and Human services, Food and Drug Administ

6、ration. Regulations requiring manufacturers to assess the safety and effectiveness of new drugs and biological products in pediatric patients[S].Final Rule:21 CFR Parts 201,312,314,601.Docket No.97N-01652.Esse N Menso

7、n, A Sarah Walker,Diana M Gibb，Clinical trials in children，Lancet. 2004，364（18/25）：2176-2177,11,全球兒科臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)量年度分布情況,12,2.缺乏兒童專用劑型和規(guī)格,12,13,WHO調(diào)研結(jié)果,1.WHO認(rèn)為，疾病負(fù)擔(dān)較重疾病的兒童用藥劑型的開發(fā)（例如，腹瀉， 肺炎，新生兒敗血癥，HIV，TB和瘧疾）對(duì)降低兒童死亡率有重要 意義。

8、2. 對(duì)兒童劑型的期望給藥次數(shù)最少；對(duì)生活方式影響最?。惠o料最少且無(wú)毒；方便，簡(jiǎn)單，給藥途徑可靠:可口;盡量少的操作步驟;體積小/重量輕，運(yùn)輸性能好；生產(chǎn)方便，一定溫度范圍內(nèi)穩(wěn)定；價(jià)格可承受；有商業(yè)價(jià)值。,13,Source:WHO.Report of the Informal Expert Meeting on Dosage Forms of Medicines for Children. WHO Headquarte

9、rs, Geneva, Switzerland 2008,14,3.缺乏高質(zhì)量治療指南和兒童藥物使用手冊(cè),我國(guó)兒童臨床指南：共90部，67.78%為譯本，32.22%為自編；涉及用藥的自編指南28部，循證制定僅5部；我國(guó)自編兒童臨床用藥指南的82%基于專家共識(shí)。,Source:張伶俐，李幼平，張川.中國(guó)兒童臨床指南現(xiàn)狀分析及循證臨床指南評(píng)價(jià).中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2011；11(9):991-999.,,兒童基本藥物目錄兒童處方集,

10、15,16,4.缺乏兒童藥物使用的后效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法,2008年汶川特大地震發(fā)生，我們對(duì)兒童地震傷員進(jìn)行藥物使用研究，發(fā)現(xiàn)目前全球尚無(wú)專屬于兒童用藥合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和科學(xué)的方法學(xué)體系。,Source: 韓璐,張伶俐等.329例汶川地震婦女兒童傷員藥物利用分析.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2009;03:265－272,17,四、促進(jìn)兒童合理用藥的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐,循證醫(yī)學(xué)的定義 “慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來(lái)確定患者的治療措

11、施?！?——David Sackett，1996核心思想 -醫(yī)療決策盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù) -研究證據(jù)、臨床醫(yī)生技能和病人意愿的結(jié)合,17,18,18,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式：查證用證創(chuàng)證用證,,,,19,案例 抗生素治療兒童急性中耳炎的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià),背景 急性中耳炎（AOM）3M以內(nèi)患病率為10%，患病高峰為6-15M 盡管有大量臨床試驗(yàn)，AOM治療仍無(wú)統(tǒng)

12、一意見 抗生素使用率差異較大：56%（荷蘭）-95%（美國(guó)、加拿大）,Source：1.Sander S,Antibiotics for acute otitis media in children,Cochrane Database of systematic reviews ,published in issue 1,2010.2. Diagnosis and management of acute otitis media,A

13、merican academy of pediatrics and American academy of family physicians,PEDIATRICS,2004, 113 ( 5) :1451-1465,20,,目的 評(píng)價(jià)抗生素治療兒童AOM的有效性 比較及時(shí)使用VS觀察后使用的療效差異,Source：1.Management of acute otitis media by primary care physic

14、ians: Trends since the release of the 2004 American Academy of Pediatrics/American Academy of Family Physicians clinical practice GuidelinePediatrics，2007， 120(2). 281-287.,21,,結(jié)果 （10個(gè)臨床試驗(yàn)，n=2928（2M-15Y）） 1.疼痛 抗生素V

15、S對(duì)照組： 24h，疼痛緩解率無(wú)差異 2-7d，抗生素組疼痛緩解率高于對(duì)照組（95% CI 0.04- 0.09），NNT＝16 及時(shí)抗生素VS觀察后使用： 緩解率無(wú)差異（RR 0.77，95% CI 0.50-1.17） 2.聽力障礙：抗生素與對(duì)照組無(wú)差異 3.癥狀進(jìn)展： 抗生素降低對(duì)側(cè)耳炎有效，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 抗生素未降低復(fù)發(fā)率（RD 0.06

16、，95% CI -0.22-0.339）,22,,4.不良反應(yīng) 抗菌藥物組嘔吐、腹瀉或皮疹發(fā)生率高于對(duì)照組 （RR 1.3，95%CI 1.09-1.76） 5.亞組分析： 2歲以內(nèi)雙側(cè)AOM，抗生素緩解3-7d疼痛和發(fā)熱有效； 伴耳溢液，抗生素緩解3-7d疼痛和發(fā)熱有效； 單獨(dú)年齡因素?zé)o差異。,23,,結(jié)論 -抗生素緩解兒童AOM疼痛療效甚微，78%均可自行緩解； -抗生素不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)為1/24； -抗菌藥物

17、對(duì)兩歲以內(nèi)、雙側(cè)AOM伴耳液溢的兒童療效最佳； -多數(shù)中等程度AOM，觀察法比及時(shí)使用抗生素更合理。,24,案例 兒童口服尼美舒利安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià),背景：,尼美舒利事件關(guān)注度統(tǒng)計(jì),Source：百度指數(shù),24,25,結(jié)果：RCTs：與其他NSAID不良反應(yīng)發(fā)生率比較的meta分析,病例報(bào)告：肝衰竭（1）；肝壞死（1）；膽 汁淤積 性肝炎（1)。死亡（2）上市后ADR監(jiān)測(cè)：SFDA尚未發(fā)布尼美舒利監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；印度4097例患兒監(jiān)測(cè)未見

18、 肝臟不良反應(yīng),25,26,結(jié)論 尼美舒利胃腸道反應(yīng)，可能低于布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚 ； 體溫過(guò)低和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，可能高于布洛芬; 肝酶升高，可能與布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚相似; 獲得了兒童嚴(yán)重肝臟不良反應(yīng)的報(bào)告，但與尼美舒利的因 果關(guān)系尚待明確,Source: 梁毅，李林，曾力楠，張伶俐. 兒童口服尼美舒利安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，中國(guó)循證兒科雜志，2011，6（3）：

19、173-182.,26,27,,,,,27,28,,我國(guó)兒童臨床治療指南： 91部，68.13%為譯本，31.87%為自編； 涉及用藥的自編指南29部，循證制定僅5部； 我國(guó)自編兒童臨床用藥指南的82%基于專家共識(shí)。,我國(guó)兒童指南與國(guó)外兒童指南數(shù)量比較,1999年發(fā)布第一部?jī)和R床指南《急性呼吸道感染抗生素合理使 用指南(試行)》，直到2005年才發(fā)布第二部 現(xiàn)有指南分布不均：兒童先天畸形及染色體異常、腫

20、瘤、循環(huán)系統(tǒng) 疾病及血液系統(tǒng)疾病無(wú)正式指南；兒童傳染病和寄生蟲病無(wú)西醫(yī) 指南,案例 中國(guó)兒童臨床指南現(xiàn)狀和循證臨床指南評(píng)價(jià),29,,2008年我國(guó)15歲以下兒童疾病別死亡率(1/10萬(wàn)),30,中國(guó)兒童循證臨床實(shí)踐指南評(píng)價(jià)結(jié)果,案例 臨床藥師干預(yù)兒童住院患者藥物治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),目的 -評(píng)價(jià)臨床藥師參與兒童住院患者藥物治療的效果，探討臨床藥師最佳的工作模式和干預(yù)措施 方法 -隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（注冊(cè)號(hào)ChiCTR-TRC

21、-10001081） -研究對(duì)象：神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病兒科住院患者(n=160),31,,結(jié)果,32,,Table 1. LOS in the two groups Table 2. Secondary study outcomes,,,,33,,敬請(qǐng)指正!,EBM因?yàn)樾枰a(chǎn)生因?yàn)槭褂枚l(fā)展因?yàn)檎鎸?shí)而不完善