王書杰貧血的診斷與治療王書杰

1、貧血的診斷與治療,北京協(xié)和醫(yī)院血液科王書杰,女性，56歲，乏力2月。查體：貧血貌，鞏膜無黃染，淺表LN（-）。心、肺（-）。腹軟、無壓痛，肝臟不大，脾臟左肋下3cm。血常規(guī)： WBC 3.8×109/L，N 62%、L 33%，Hb 73g/L，RBC 3.08×1012/L，MCV 72fl，MCH 21pg，Plt 295×109/L。診斷思路與治療？,紅細(xì)胞的生成,血細(xì)胞正常值,關(guān)于血紅蛋白

2、（Hb）水平,正常Hb水平受許多因素影響：種族地域性別年齡貧血標(biāo)準(zhǔn)的制訂需考慮上述因素及個體基礎(chǔ)水平。,貧血定義,貧血是許多疾病的一種臨床表現(xiàn)。凡循環(huán)血液單位體積中Hb、RBC計數(shù)和/或HCT低于正常值即稱為貧血，一般以Hb低于正常值95%下限作為貧血的診斷依據(jù)。貧血的國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)（適用于海平面地區(qū)）：成年男子：Hb <120g/L成年女子（非妊娠）：Hb <110g/L孕婦：Hb <100g/L,貧血

3、嚴(yán)重度分級標(biāo)準(zhǔn),貧血病因,紅細(xì)胞生成減少：營養(yǎng)性貧血：IDA、MA（葉酸/維生素B12缺乏）。BM衰竭或抑制：AA、細(xì)胞毒藥物、放射線。腫瘤浸潤BM ：各種血液和其他惡性腫瘤。ACD：慢性肝、腎和感染性疾病、CTD和內(nèi)分泌疾病。紅細(xì)胞破壞過多：溶血性貧血（HA）：獲得性：AIHA、PNH、MAHA（如TTP/HUS）。先天或遺傳性：RBC膜或酶異常、珠蛋白合成異常。如HS、HE、G-6-PD缺乏癥、PK缺乏癥、Hb病（海

4、洋性貧血和鐮狀細(xì)胞貧血）。急性感染、中毒等。機(jī)械性破壞：心瓣膜病變或機(jī)械瓣。失血所致：創(chuàng)傷、手術(shù)后失血，消化道和陰道等部位出血。,發(fā)病機(jī)制,隨病因不同而異，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、多樣。同一類型貧血可能存在多種發(fā)病機(jī)制：MA：DNA合成障礙、原位溶血AA：干細(xì)胞損傷、微環(huán)境、免疫因素淋巴瘤貧血：骨髓浸潤、AIHA,貧血的分類1：根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài),貧血的分類2：根據(jù)病因（見前）,貧血的分類3：根據(jù)骨髓增生情況,增生性貧血：IDA、M

5、A、各種HA、失血性貧血多數(shù)MDS、ACD、白血病或腫瘤浸潤增生低下性貧血：AA、少數(shù)MDS或AL骨髓抑制：化療、放射線,臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn)：乏力、怕冷，皮膚、粘膜蒼白，毛發(fā)干枯心血管系統(tǒng)：心悸、氣短、心臟雜音、心臟擴(kuò)大、心絞痛、心衰神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、目眩、耳鳴、注意力不集中、嗜睡、多神經(jīng)炎消化系統(tǒng)：納差、惡心、腹脹、黃疸、便秘等 生殖系統(tǒng)：性欲減退、月經(jīng)失調(diào)泌尿系統(tǒng)：輕度蛋白尿、夜尿增多等特殊表現(xiàn)：如IDA、M

6、A、PNH、HS等,貧血的診斷,貧血的診斷過程 = 鑒別診斷的過程：確定貧血：是否存在貧血？貧血程度：嚴(yán)重程度？貧血類型：小細(xì)胞？正細(xì)胞？大細(xì)胞？貧血原因（病因診斷）：特殊檢查。,診斷和鑒別診斷方法,病史詢問體格檢查實驗室檢查：針對性！,實驗室檢查（1）,基本檢查：血Rt：注意Hb、MCV、MCH、MCHC、Ret%血DC：注意RBC形態(tài)大便常規(guī)+OB、尿常規(guī)?沉渣、肝腎功能（注意Bil、LDH、Cr）BM穿刺?活檢

7、：必要時營養(yǎng)性貧血：鐵四項葉酸（血清和RBC）、VitB12、內(nèi)因子抗體、抗胃壁細(xì)胞抗體,實驗室檢查（2）,溶血性貧血（繼發(fā)性）：FHbCoombs冷凝集素Ham、糖水、COF、尿Rous，CD55、CD59RBC壽命遺傳性貧血：RBC滲透脆性Hb電泳：必要時地中海貧血基因鑒定G-6-PD、PK酶等,實驗室檢查（3）,其它檢查（排除性）ANA、ds-DNA，ENA等CMV、EBV、Parvovirus B19

8、等骨髓核素顯像全消造影、內(nèi)窺鏡B超、CT、PET/CT等,常見貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué),正常紅細(xì)胞,小細(xì)胞低色素性貧血（IDA）,RBC胞體多明顯變小，RBC淡染或中央蒼白區(qū)擴(kuò)大。,BM鐵染色細(xì)胞外鐵消失，內(nèi)鐵減少。,A,巨幼細(xì)胞性貧血:A. 巨變的中幼紅細(xì)胞B. 巨變的中性干狀核細(xì)胞C. 中性多分葉核粒細(xì)胞（以上有些改變亦見于MDS、感染、中毒或化療后。）,B,C,遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 (HS)RBC直徑＜6μm，外形圓

9、，厚度增加，中央淡染區(qū)消失而濃染。,遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥,AA骨髓像BM活檢：有核細(xì)胞增生低下BM涂片：增生低下，僅有少量淋巴樣細(xì)胞和非造血細(xì)胞團(tuán)（亦稱“再障群”），該細(xì)胞團(tuán)以成纖維細(xì)胞為框架，組織嗜鹼細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)其中。,MDS骨髓象A. 核畸形的晚幼紅細(xì)胞; B. 巨大血小板C. 大RBC; D. 三葉草狀異常核的晚幼紅細(xì)胞,A,B,C,D,MDS骨髓象A. Pelger畸形：中性分葉核粒細(xì)胞

10、僅為兩葉，呈“啞鈴”狀或“花生”狀。B. 中性粒細(xì)胞胞漿顆粒粗大。C. 異常的小巨核細(xì)胞 ? 和多核中幼紅細(xì)胞? ?。 D. 胞漿顆粒減少的雙核中幼粒細(xì)胞?,MDS-RCMD-RS鐵染色：幼紅細(xì)胞胞漿內(nèi)的藍(lán)色顆粒在6粒以上，并圍繞核周排列成半圈以上。,破碎RBC見于MAHA（TTP等）、DIC,淚滴形RBC見于骨髓纖維化,營養(yǎng)性貧血的診斷,1. 缺鐵性貧血：小細(xì)胞低色素貧血：MCV350μg/dl，TS<15

11、%。SF <14μg/L。BM鐵染色：細(xì)胞外鐵減少或消失，鐵粒幼細(xì)胞<15%有明確缺鐵病因，鐵劑治療有效。符合上述1、2、3（或4項），或1、2、5項者可診斷。,2. 巨幼細(xì)胞性貧血臨床表現(xiàn)：貧血，常伴消化道癥狀、NS癥狀及舌炎表現(xiàn)，如舌痛，舌色紅、表面光滑(牛肉舌)。實驗室檢查：PB：大RBC (MCV>100fl)；PMN分葉過多，5葉者>5%或6葉者>1%。BM：紅系呈典型巨幼紅細(xì)胞生

12、成 (>10%)；粒系及巨核系亦有巨變，PMN分葉過多，血小板生成障礙。葉酸缺乏：SFA<3ng/ml，紅細(xì)胞內(nèi)FA<100ng/ml。維生素B12缺乏：Vit.B12 <150pg/ml。 注意查內(nèi)因子抗體和抗胃壁細(xì)胞抗體。,其它貧血的診斷,再生障礙性貧血（AA）自身免疫性溶血性貧血（AIHA）遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（HS）地中海貧血MDS等,ACD與IDA的鑒別,血管內(nèi)與血管外溶血鑒別,常見貧血性

13、疾病的治療,治療原則,病因治療或誘因祛除。支持治療：輸注RBC。對癥治療：合并癥、并發(fā)癥處理。,IDA的治療,祛除或治療病因！鐵劑補(bǔ)充治療（?Vit.C）：速力菲(琥珀酸亞鐵)：0.1 bid或tid；維鐵 (復(fù)方緩釋硫酸亞鐵)：1片/d；力蜚能(多糖鐵復(fù)合物)：0.15 tid。靜脈鐵劑：必要時選用。療程：SF ?30μg/L，一般 ?2個月。若病因暫時無法消除，可小劑量鐵劑維持。,MA的治療,祛除病因！補(bǔ)充治療：缺

14、什么補(bǔ)什么。葉酸：5~10mg tid。單純Vit.B12缺乏及惡性貧血患者禁用。Vit B12：100 ug im qd或500 ug qw。惡性貧血：終生注射Vit.B12 100 ug，QM。療程：,AA的治療,司坦唑醇：2mg tid，有效者減量維持治療2年左右。監(jiān)測肝腎功能。CsA：3~5mg/kg/d，分次口服，監(jiān)測血藥濃度（150~250μg/L）。有效者1年后減量維持1年。監(jiān)測肝腎功能。ATG/ALG：劑量與來

15、源相關(guān)，療程一般5天。用藥前做過敏試驗。可與CsA同時應(yīng)用。Allo-BMT支持對癥治療：RBC輸注。若SF>1000ug/L應(yīng)祛鐵胺治療。G-CSF、EPO、抗感染等。,AIHA的治療,原發(fā)病治療：積極尋找和治療原發(fā)病。特發(fā)性AIHA：糖皮質(zhì)激素免疫球蛋白（IVIg）IST等：CTX、硫唑嘌呤、CsA、達(dá)那唑?？笴D20單抗（利妥昔單抗）輸血或血漿置換：必要時。脾切除：溫抗體型AIHA，指征：激素治療效果不滿意