肺血栓栓塞癥的診斷與治療王辰

1、肺血栓栓塞癥的診斷與治療,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所王辰,肺栓塞相關(guān)名詞,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功

2、能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE。肺梗死（pulmonary infarction,PI):肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。,肺栓塞相關(guān)名詞,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜

3、脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE):由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。經(jīng)濟(jì)艙綜合征(economy class syndrome，ECS)是指由于長(zhǎng)時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長(zhǎng)時(shí)間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和(

4、或)PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成(traveler’sthrombosis)。,流行病學(xué)情況,發(fā)病率美國(guó)：DVT 1‰，PTE 0.5‰，年發(fā)病60萬人法國(guó)：年發(fā)病數(shù) > 10萬英國(guó)：住院PTE 6.5萬/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位,,流行病學(xué)情況,臨床誤診與漏診情況漏診率67％ 假陽性率63％ 正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國(guó)內(nèi)另一

5、組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國(guó)外報(bào)道本病生前診斷率不到50%國(guó)內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國(guó)外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。,流行病學(xué)情況,臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。,516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸,生存率 復(fù)發(fā)率 抗凝治療組 92%

6、 16%非抗凝治療組 42% 55%,,,,危險(xiǎn)因素,原發(fā)性：遺傳變異引起 factor V leiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗 凝血酶原20210A基因突變 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏,,VTE常見獲得性危險(xiǎn)因素 高齡 動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變 肥胖 真性紅細(xì)胞增多癥

7、管狀石膏固定患肢 VTE病史 近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng) 急性感染 抗磷脂抗體綜合癥 長(zhǎng)時(shí)間旅行 腫瘤 妊娠、口服避孕藥或激素替代治療 起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管,住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險(xiǎn)性分組,組別 DVT（％） 致命PTE（％）普通內(nèi)科 15 1普外和婦科手術(shù) 1

8、5－20 1神經(jīng)外科 15－20 1泌尿外科 15－20 5全膝置換 40－70 5髖關(guān)節(jié)置換 40－70 1－2髖部骨折 40－70 1－5,,,,Chest 1989,95:38s,病理與病理生理,PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位單側(cè)雙側(cè)肺梗死 少見,,對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響,機(jī)械阻塞對(duì)肺

9、動(dòng)脈壓的影響阻塞20-30% : PAP開始升高阻塞30-40% : MPAP >30mmHg MRVP開始升高阻塞40-50% : MPAP >40mmHg LREDP升高阻塞50-70% : 持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓阻塞 >85% : 出現(xiàn)“斷流”征，猝死,神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響,反射機(jī)制肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺—體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸停止肺—冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺

10、血壞死肺—腎動(dòng)脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭,神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響,體液因素栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強(qiáng)烈收縮。  由于上述機(jī)制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液動(dòng)力學(xué)改變。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)間及基

11、礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機(jī)械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。,癥狀 ——非特異性，務(wù)需提高警惕,呼吸困難 / 氣促 / 勞力性氣促胸 痛咯 血暈 厥休 克----肘靜脈壓監(jiān)測(cè)的重要性煩躁不安、驚恐其 他，深靜脈血栓表現(xiàn)等,體征,呼吸 / 肺部體征 呼吸頻率增加 紫紺細(xì)濕羅音， 哮鳴音 胸膜炎 / 胸水的體征 胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間

12、 血性胸水時(shí)提示肺梗塞 肺野血管雜音 肺實(shí)變 / 肺不張征,心血管體征,心動(dòng)過速 右心擴(kuò)大征 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂 收縮期噴射性雜音 三尖瓣返流性雜音 右心室奔馬律 頸靜脈怒張和肝頸返流征 / 肝大 / 下肢水腫深靜脈血栓的相應(yīng)體征,臨床表現(xiàn),肺栓塞及梗塞癥候群肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全癥候群低心排癥候群深靜脈血栓癥候群,肺栓塞分型,輕型：常表現(xiàn)為不能解釋的呼吸困難。肺梗死型：表現(xiàn)為肺炎、哮喘、胸

13、膜炎等。急性肺心病型。急性心源型休克型。猝死型。慢性肺動(dòng)脈高壓型。,肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題 ——腦中有“弦”需及時(shí)行輔助檢查確診,肺栓塞的轉(zhuǎn)歸,肺梗塞區(qū)出血、水腫、壞死，1～2周肉芽增生，壞死吸收繼而纖維化肺栓塞的吸收即機(jī)械因素與纖溶的結(jié)果 在一份1～7年隨診（10例尸檢，33例肺掃描），完全吸收占65%，部分吸收（少量殘余）23%，持續(xù)未吸收12%。肺栓塞未經(jīng)治療者

14、33%出現(xiàn)再發(fā)，而18%為致死性再發(fā)。,,肺栓塞的吸收時(shí)間,作者,吸 收 時(shí) 間,1周內(nèi) 2周 3~4周 Murphy 0~78% 30~80% 55~100%Dalen 56% 74%（3月內(nèi)

15、）,,,,,動(dòng)脈血?dú)夥治?低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血?dú)獾臅r(shí)機(jī)對(duì)結(jié)果的影響,,肺血管床堵塞15～20% PaO2可50% 80mmHg 13%,一組43例CPA證實(shí)者14% PaO2≥85mmHg 尚有10%大塊肺栓

16、塞 , PaO2>80mmHg 結(jié)論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。Cvitanic發(fā)現(xiàn)肺栓塞76%有低氧血癥，93%低碳酸血癥，86～95% P（A-a）O2增大，后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征。,心電圖,SⅠQⅢTⅢ征V1-2 T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化,,,胸部X線平片,異常率約占84%。肺血管紋

17、理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影 (Hampton’s 隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大,,超聲心動(dòng)圖,排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動(dòng)脈、心包填塞等。對(duì)中央型肺動(dòng)脈栓塞診斷有一定價(jià)值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈，敏感性和特異性可達(dá)80～90%。主肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分叉處可見栓子屬少見情況。栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系

18、統(tǒng)的血栓。,超聲心動(dòng)圖,右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張,,血漿D-二聚體,交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測(cè)結(jié)果與檢測(cè)方法有關(guān)， ELISA：500ug/L溶栓治療過程中，DD升高－療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀點(diǎn)：陰性結(jié)果對(duì)除外急性肺栓塞有價(jià)值，如臨床高度懷

19、疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進(jìn)行其它檢查，對(duì)臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。,,核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀,Biello’s評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結(jié)合正常X線胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ荒茉\斷性肺掃描需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查,,,通氣/灌注掃描結(jié)果的意義,結(jié)果 肺栓塞可能性,V/Q均正常

20、 排除,V正常 Q典型缺損 可診斷,V/Q失調(diào) Q>V 高度可能 90%,V/Q失調(diào) 匹配 中度可能 50%,V/Q失調(diào) Q<V 低度可能 10%,,,,肺掃描和肺栓塞的發(fā)生率,存在肺栓塞肺掃描結(jié)果Hull RD,

21、et al PIOPED正常 2% 4%高度可能性57% 88%不能診斷性42%16％~33%,,,,,Ann Int Med 1991;174: 142 JAMA 1990;203: 2753,肺掃描與肺血管造影的關(guān)系(PIOPED),掃描分類,肺動(dòng)脈造影,例數(shù) 確診PE（陽性率）,高度可能 117 102（8

22、7%）中度可能 331 105（32%）低度可能 250 39（16%）正?；蚪咏?57 5 （9%）合計(jì) 755 251,,,,,,是否必需都做通氣掃描？V/Q掃描復(fù)查問題 通氣掃描本身并無診斷價(jià)值，但有利于對(duì)灌 注掃描價(jià)值的判定，在胸片正常，無呼吸道病史等可免，特別是對(duì)臨床低

23、度懷疑者。 對(duì)有復(fù)發(fā)高危因素的病人應(yīng)復(fù)查時(shí)間最好在急性肺栓塞后的三個(gè)月，這對(duì)以后評(píng)估復(fù)發(fā)有好處。,螺旋CT、電子束CT,敏感性70-100%，特異性76-100%可顯示肺血管和栓子對(duì)段以下PE檢出率低（1）直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（2）間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全,,,不同診斷

24、方法的敏感性與特異性（以肺動(dòng)脈造影對(duì)照）,,,,SCT 90（70~100%） 92（76~100%） Hansell, 段以上SCT 87% 95% MayoEBCT 79% 97%

25、 Teigen核素顯像 65% 94% MayoV/Q 20% 52% Teigen,方法 敏感性 特異性

26、 附注,肺動(dòng)脈造影,敏感性98%，特異性95-98%主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲,,247例肺動(dòng)脈造影結(jié)果,診斷 病人數(shù) %肯定肺栓塞 89 36可能肺栓塞

27、 22 9模棱 兩可 42 17陰 性 94 38,,,,專家對(duì)造影解釋不一致的占9%嚴(yán)重并發(fā)癥1~2%，死亡率0.25%,DVT的影像學(xué)診斷,下肢靜脈超聲：對(duì)于有癥狀的近端DVT，敏感

28、性95%，特異性98%肢體阻抗容積圖（IPG）：北美普遍應(yīng)用，國(guó)內(nèi)較少使用下肢靜脈造影：DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷時(shí)。MRI核素靜脈造影,,肺栓塞的臨床分型,大（塊）面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非（塊）大面積肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上

29、大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次（塊）大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。,,危險(xiǎn)分層與治療策略圖,肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)異常血流動(dòng)力學(xué)正常 TnT BNP升高 TnT BNP陰性右心功能不全 右心功能正常 溶栓治療 單純抗凝治療

30、 華法林抗凝6個(gè)月（INR2.0－3.0）外科或創(chuàng)傷所致PE 復(fù)發(fā)或特發(fā)PE者 停用抗凝 長(zhǎng)期抗凝,,,,,,,,,,,,,,,急性PTE的治療,一般處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)絕對(duì)臥床鎮(zhèn)靜對(duì)癥處理呼吸循環(huán)支持吸氧擴(kuò)容問題正性肌力藥物的應(yīng)用,,溶栓治療,優(yōu)點(diǎn)：（1）溶栓迅速，血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速 改善；（2）清除靜脈血栓，減少?gòu)?fù)發(fā)；（3）可防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)

31、生；（4）減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反 應(yīng)對(duì)肺血管和氣道的作用。適應(yīng)證：大面積PTE及次大面積PTE；無肺動(dòng)脈 高壓的小塊肺栓塞，溶栓風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。,,溶栓時(shí)機(jī)掌握：過去認(rèn)為溶栓必須在5天內(nèi)開始，理由是5天后纖溶作用完全無效，后有作者應(yīng)用rt-PA起病3-5天與0-2天的病人溶栓效果一樣，以后將時(shí)間窗擴(kuò)展到14天，觀察到6-14天與0-5天的溶栓效果一樣，但PE溶栓在診斷成立后應(yīng)盡早進(jìn)行。溶栓并發(fā)癥：

32、出血溶栓禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血,溶栓治療,藥物：尿激酶(UK） 鏈激酶(SK） rtPA溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min, 2200IU/kg靜滴12小時(shí)；2萬IU/kg靜滴2小時(shí)SK：25萬IU靜注30min, 10萬IU/h靜滴24hrtPA：50－100mg靜滴2h監(jiān)測(cè)：2－4h監(jiān)測(cè)PT或APTT，<2倍正常值時(shí)，使用肝素。,,常用三種溶栓藥物（SK、UK、rt-PA）的效果

33、與安全性問題 ①三種常用溶栓藥如以相當(dāng)?shù)膭┝亢退俾瘦斎朐诙虝r(shí)間內(nèi)可獲相同的療效。 ②2小時(shí)輸注rt-PA與12或24小時(shí)輸入U(xiǎn)K和SK方案比較，可使血栓溶解更迅速。 ③三種溶栓藥，大出血總的并發(fā)率為11.9%，SK、UK和rt-PA分別為8.8%、10.2%和13.7%。 ④顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.2%，UK和rt-PA分別為1.3%和1.6%，SK未發(fā)生。,溶栓方案實(shí)施－－溶栓前準(zhǔn)備,進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)：心肌酶、TnT、肝腎功能、電

34、解質(zhì)、血常規(guī)、血型、凝血功能（APTT）、動(dòng)脈血?dú)?。備血家屬談話觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等溶栓前18導(dǎo)聯(lián)心電圖仔細(xì)詢問溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、創(chuàng)傷、胃腸出血等溶栓藥物選擇溶栓前盡量少進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)靜脈穿刺,溶栓方案實(shí)施－絕對(duì)禁忌證,近期活動(dòng)性胃腸道大出血兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)活動(dòng)性顱內(nèi)病變（動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤）,溶栓方案實(shí)施－相對(duì)禁忌證,未控制的高血壓（收縮壓≥180

35、mmHg，舒張壓≥110mmHg）出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩近期大小創(chuàng)傷感染性心內(nèi)膜炎、妊娠出血性視網(wǎng)膜病、心包炎動(dòng)脈瘤、左房血栓、咯血潛在的出血性疾病。,溶栓方案實(shí)施－并發(fā)癥,溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%～7%，致死性出血約為1%。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應(yīng)多見于用鏈激

36、酶患者。,溶栓方案實(shí)施－溶栓過程中,著重觀察出血情況（皮下、牙齦、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命體征變化。每30分鐘做一份心電圖，直至溶栓結(jié)束。此后5天每天一份心電圖。溶栓過程中對(duì)動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫，防止出血。,溶栓方案實(shí)施－溶栓后,仍然注意出血情況。溶栓結(jié)束后4－6小時(shí)測(cè)定APTT，如APTT在基礎(chǔ)值1.5－2倍以內(nèi)，即給予低分子量肝素。判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。,溶栓方案實(shí)施－溶栓后,判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。判斷溶栓即

37、刻效果：患者癥狀緩解、血壓恢復(fù)、脈壓增大、心率減慢、呼吸頻率減慢。心電圖右室負(fù)荷減輕，S1變淺，右束支阻滯消失，右胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒。動(dòng)脈血氧分壓改善。遠(yuǎn)期效果可以通過增強(qiáng)CT、肺灌注和超聲心動(dòng)圖明確溶栓和抗凝效果。,溶栓方案實(shí)施－溶栓后,急性肺栓塞患者要求絕對(duì)臥床2周左右，直到INR達(dá)到目標(biāo)值后才可逐步活動(dòng)。保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠揉下肢，特別是DVT患肢。,溶栓前 溶栓后

38、 抗凝后,,,抗凝治療,目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林治療時(shí)機(jī)：臨床疑診PTE時(shí)開始使用禁忌癥活動(dòng)性出血凝血功能障礙血小板減少未控制的嚴(yán)重高血壓,,肝素的應(yīng)用方法,負(fù)荷量：2000－5000IU或80IU/kg靜注維持量：18IU/kg/h劑量調(diào)整：根據(jù)APTT進(jìn)行目標(biāo)：APTT達(dá)到并維持1.5~2.5倍正常值副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板,

39、,低分子肝素,UFH與LMWHs比較,普通肝素 低分子肝素化學(xué)結(jié)構(gòu) 多糖鏈混合物 短多糖鏈分子量 5000~30000D 4000~6500D半衰期 0.5~1小時(shí)

40、 2~4小時(shí)結(jié)合率 與血漿蛋白，內(nèi)皮細(xì)胞 結(jié)合率低，生物 結(jié)合，減弱抗凝活性 利用率高，劑量效 應(yīng)預(yù)測(cè)性佳干擾血

41、小板 較為明顯 較不明顯毛細(xì)血管功能出血傾向 較大 較小APTT監(jiān)測(cè) 需要 不需要使用方法劑量 靜脈、調(diào)節(jié)劑量

42、 皮下，固定劑量,,,,,UFH與LMWHs作用與并發(fā)出血比較,例數(shù) DVT復(fù)發(fā)或PE發(fā)生 出血UFH 219 6.9% 5%LMWHs 213 2.8% 0.5%

43、,,,,華法林,使用時(shí)機(jī)：肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開始口服初始劑量：3－5mg/d治療目標(biāo)：INR達(dá)2.0-3.0監(jiān)測(cè)方法：達(dá)治療水平前，每日測(cè)INR；后2周每周測(cè)2－3次，以后每周測(cè)1次；長(zhǎng)期治療者，每4周測(cè)1次INR?？鼓龝r(shí)間：3－6個(gè)月副作用：出血,,介入治療,導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù)（1）抽吸式取栓導(dǎo)管；（2）手動(dòng)攪拌式碎栓導(dǎo)管；（3）機(jī)械旋轉(zhuǎn)式碎栓導(dǎo)管；（4）肺動(dòng)脈內(nèi)激光碎栓術(shù)（尚未應(yīng)用于臨床）。 指征：具血液動(dòng)力學(xué)障

44、礙的急性大塊肺栓 塞，或溶栓禁忌、溶栓無效者。,肺動(dòng)脈內(nèi)支架安置術(shù)腔靜脈濾網(wǎng)安置術(shù) 目的：阻止脫落的血栓上行，防止PE發(fā)生。 指征：（1）抗凝治療禁忌或復(fù)發(fā)者； （2）復(fù)發(fā)PE可能致命者。 注意：放置濾器預(yù)防PE的初期好處，被復(fù)發(fā)性深靜脈血栓增加所抵銷。僅根據(jù)有持續(xù)DVT傾向，不是放置濾網(wǎng)的適應(yīng)癥。,放置濾器與否的并發(fā)癥,有無腔靜脈濾器

45、 有（n=200） 無（n =200）肺栓塞（12天） 1.1% 4.8%復(fù)發(fā)性DVT （2年） 20.8% 11.6%,,,,[Decousas:New Eng J Med 1998,338(7):409]Arnold 強(qiáng)調(diào)不加選擇地應(yīng)用濾器合并高的并發(fā)癥和病

46、死率，放濾器必需要有嚴(yán)格指征,69例安置濾器的并發(fā)癥,并發(fā)癥 %立即，與技術(shù)有關(guān) 位置不當(dāng) 7.2 血腫 7.2

47、 感染 4.3 空氣栓塞 1.4 與技術(shù)無關(guān) 下肢水腫 13.0

48、 靜脈壞死 4.3 致死性肺栓塞 4.3晚期 IVC血栓形成 9.0