炎性肌病ppt課件

1、炎性肌病,主講者：劉夢時 間：2017-04-26,,目錄,一、概念,定義炎性肌病是一組以對稱性四肢近端肌無力為特征的橫紋肌非化膿性炎癥性肌病。流行病學1863年，德國Wagner首先報道PM1887年，Unverrecht報道DM患病率：5-8/10萬，兒童：DM>PM年齡：雙峰性（5-14歲，40-60歲）男：女=1:2,分類多發(fā)性肌炎（PM）皮肌炎（DM）：典型皮肌炎、無肌病性皮肌炎、無皮炎的皮肌

2、炎惡性腫瘤相關DM或PM兒童期DM或PM結締組織病伴發(fā)的PM或DM包涵體肌炎其它（嗜酸粒細胞肌炎，局灶結節(jié)性肌炎）,二、病因與發(fā)病機制,病因遺傳因素病毒感染免疫異常,發(fā)病機制,三、臨床表現,一般情況 發(fā)熱乏力、厭食、體重減輕肌肉受累通常為亞急性或隱襲性起病（數周或數月）主要累及四肢近端肌肉，最突出的表現是肌無力和肌肉耐力下降最常累及近端肌群（頸部、骨盆、大腿和肩帶肌），表現為下蹲、起立、上樓、舉物、梳頭、抬

3、頭困難偶有眼肌、面肌、心肌、消化道受累罕見爆發(fā)型表現為橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭,皮膚受累向陽疹：眶周披肩征：項背部披巾樣分布V形疹：頸前區(qū)Gottron征：MCP、PIP、DIP、腕關節(jié)、肘關節(jié)、膝關節(jié)伸面技工手：手指表面粗糙、脫屑及皸裂甲周紅斑注：MCP 掌指關節(jié)，PIP近端指間關節(jié)，DIP遠端指間關節(jié),無肌病性皮肌炎,具有皮肌炎特征性皮損，皮損出現至少2年無肌無力、肌痛、吞咽困難肌酸激酶至少2

4、年無異常肌肉活檢HE染色符合皮肌炎病理改變易并發(fā)肺間質病變和腫瘤,無肌病性皮肌炎,短暫一過性皮疹或不確定性皮疹肌肉活檢有典型肌肉病理改變常易誤診為多肌炎,內臟受累呼吸系統(tǒng)間質性肺炎、肺纖維化、吸入性肺炎等，可表現為胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、呼吸困難和發(fā)紺等。喉部肌肉無力可造成發(fā)音困難和聲啞等，膈肌受累可表現為呼吸表淺、呼吸困難或引起急性呼吸功能不全。消化系統(tǒng)常累及咽、食管上段，表現為吞咽困難、喝水嗆咳、液體從鼻孔流出。

5、食管下段和小腸受累導致蠕動減慢引起反酸、食管炎、上腹脹痛和吸收障礙等。心臟無癥狀性心電圖改變、心律失常、心衰腎臟蛋白尿、血尿、腎衰竭,四、實驗室檢查,一般檢查：血常規(guī)、ESR等血清肌酶譜自身抗體肌電圖肌活檢,血清肌酶譜,肌酸激酶（CK）、醛縮酶、AST、ALT、LDH增高以CK升高最敏感，可用來判斷病情的進展情況及治療效果，但與肌無力的嚴重性并不完全平行肌酶的改變常先于肌力、肌電圖的改變,自身抗體,肌炎特異性抗體

6、（myositis-specific autoantibodies, MSAs）,肌炎相關性抗體（myositis-associated autoantibodies, MAAs）,抗氨基酰tRNA合成酶（aminoacyl-tRNA synthetase, ARS）抗體：如抗Jo-1抗體、抗PL-7抗體、抗PL-12抗體、抗EJ抗體等抗信號識別顆粒（signal recognition particle, SRP）抗體抗Mi-2抗

7、體,抗Ku-72抗體抗Ku-86抗體抗PM-Scl抗體,肌電圖,肌源性損害典型表現為低波幅、短程多相波插入性激惹增強，正銳波，自發(fā)性纖顫波自發(fā)性、雜亂、高頻放電晚期可出現神經源性損害，呈神經源性和肌源性的混合相10%-15%患者無明顯異常,肌活檢,PM肌纖維大小不一、變性、壞死、再生及炎細胞浸潤MHC-I類分子上調，CD8+T淋巴細胞浸潤呈灶性分布在肌纖維周圍及肌纖維內DM肌肉束間隔及血管周圍炎，以B細胞及CD4

8、+T淋巴細胞浸潤為主束周萎縮是DM特征性表現皮膚可出現液化和空泡變性毛細血管床減少，纖維蛋白血栓和毛細血管閉塞，密度減低，其余擴張,五、診斷,BOHAN&PETER（1975）標準國際肌病協作組（ENMC）標準（2004）,BOHAN&PETER（1975）標準1.對稱性近端肌無力 肢帶肌和頸前伸肌對稱性無力，持續(xù)數周至數月，伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累。2.肌酶升高 血清肌酶升高，如CK，醛縮酶，ALT，A

9、ST，LDH。3.肌電圖有肌源性損害 三聯征改變：時限短、小型的多相運動電位；纖顫電位，正弦波；插入性激惹和高頻放電。4.肌肉活檢異常 I型和II型肌肉纖維變性、壞死，細胞吞噬，再生，嗜堿變性，核膜變大，核仁明顯，筋膜周圍結構萎縮，纖維大小不一，伴炎性滲出。5.典型的皮膚損害 向陽性皮疹，Gottron征。PM：確診 符合1-4條 DM:確診 符合第5及1-4條中任3條 擬診 符合1-4條中任3條

10、擬診 符合第5及1-4條中任2條 可疑 符合1-4條中任2條 擬診 符合第5及1-4條中任1條,肌活檢的標準無特異性擬診及可疑病例不一定做肌活檢不能區(qū)分PM和氣體炎性肌病診斷過度,敏感性高特異性低,國際肌病協作組（ENMC）建議IIM分類標準（2004）一、臨床標準包括標準1.常大于18歲發(fā)作，非特異性肌炎及DM可在兒童期發(fā)作2.亞急性或隱匿性發(fā)作3.肌無力：對稱性，近端>遠端，頸屈肌>頸伸

11、肌4.DM典型的皮疹：眶周水腫性紫紅色皮疹，Gottron疹，V型疹，披肩征排除標準1.IBM的臨床表現：非對稱性肌無力，腕/手屈肌與三角肌同樣無力或更差，伸膝和/或踝背屈與屈髖同樣無力或更差2.眼肌無力，特發(fā)性發(fā)音困難，頸伸>頸屈無力3.中毒性肌病（藥物性），內分泌疾病（甲亢，甲旁亢，低甲），淀粉樣變，家族性肌營養(yǎng)不良病或近端運動神經?。碨MA）二、血清肌酶水平升高三、其它實驗室標準1.肌電圖：肌病性改變2

12、.MRI：T2顯示肌組織內彌漫或片狀信號增強（水腫）3.肌炎特異性抗體,四、肌活檢（A-I）A. 炎性細胞（T）包繞和浸潤至非壞死肌內膜B. CD8+T細胞包繞非壞死肌內膜但浸潤至非壞死 肌內膜不確定或明顯的MHC-I類分子表達C. 束周萎縮D. 小血管MAC沉積，或毛細血管密度降低，或 EM見內皮細胞中有管狀包涵體，或束周纖 維MHC-I類表達E. 血管周圍，肌束膜有炎性細胞浸潤F.

13、 肌內膜散在的CD8+T浸潤，但是否包繞或浸潤 至肌纖維不肯定G. 大量的肌纖維壞死為突出表現，炎性細胞 不明顯或只有少量散布在血管周，肌束膜 浸潤不明，MAC沉積于小血管或EM見煙斗柄狀毛 細血管，但內皮細胞中是否有管狀包涵體不確定H. 可能是IBM表現：鍍邊空泡，碎片性紅纖維， 細胞色素過氧化物酶染色陰性。I. MAC沉積于非壞死肌纖維內膜，及其他提示免疫 病理有關的肌營養(yǎng)

14、不良。,判定標準,國際肌病協作組（ENMC）建議IIM分類標準（2004）特點,增加了臨床排除標準增加了MRI和肌炎特異性抗體為實驗室指標細化了肌活檢標準及病理排除標準,提高診斷正確率,六、鑒別診斷,包涵體肌炎代謝性肌病藥物性肌病肌營養(yǎng)不良感染相關性肌病。。。。,七、治療,糖皮質激素強的松1-2mg/kg/d嚴重者甲強龍200mg/d以上或大劑量甲強龍500-1000mg/d，連用3天病情控制后逐漸減量，病情最大程

15、度改善約需1-6月減至強的松0.1mg/kg/d后維持數月或數年，療程一般不少于2年激素可引起疾病，應與肌炎復發(fā)鑒別,糖皮質激素治療失敗的可能原因診斷是否正確，治療劑量是否充分，是否有激素性肌病病程過長，老年患者，重要臟器受累肌炎特異性自身抗體陽性，如抗合成酶抗體陽性，抗SRP抗體陽性合并惡性腫瘤20%-30%患者對單一激素治療12周肌力無改善，應認為對激素無反應，應加用免疫抑制劑,免疫抑制劑,其他治療生物制劑TN