骨 性 關(guān) 節(jié) 炎ppt演示課件

1、.,1,骨 性 關(guān) 節(jié) 炎,,.,2,概述,骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以滑膜關(guān)節(jié)以伴有關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為特點(diǎn)的軟骨喪失所致疾病。,.,3,骨性關(guān)節(jié)炎的術(shù)語是在1890 年由Garrod 首先提出。1909 年Nichols 和Richardson 提出了退行性關(guān)節(jié)病(Degenerat ive joint disease) 的概念。,.,4,正常骨關(guān)節(jié),骨關(guān)節(jié)炎,磨損的關(guān)節(jié)軟骨,骨與骨直接摩擦，形成疼痛與炎

2、癥,,,骨關(guān)節(jié)炎示意圖:,.,5,流行病學(xué)調(diào)查,初步調(diào)查顯示，骨性關(guān)節(jié)炎的總患病率約為15%，40歲人群的患病率為10%-17%， 60歲以上則達(dá)50%。而在75歲以上人群中，80%患有骨性關(guān)節(jié)炎。,.,6,病因,骨內(nèi)高壓的影響自由基的影響：包括不成對電子的分子、原子、原子團(tuán)和離子微量元素不足：Zn、Fe、M n細(xì)胞因子的影響：IL、TNF免疫學(xué)異常：II型膠原酶、金屬蛋白酶蛋白酶的影響負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂的影響激素的影響：現(xiàn)睪丸

3、酮,.,7,病理特征,,,,各種致病因素,關(guān)節(jié)軟骨變性、軟化,軟骨下骨質(zhì)改變, 骨板層骨質(zhì)硬化,骨贅形成、關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)功能障礙,,,,.,8,病理生理學(xué),組織蛋白酶激活I(lǐng)L-1釋放,炎癥癥狀,前列腺素合成增加,骨關(guān)節(jié)炎惡化,軟骨細(xì)胞壞死脫落,蛋白聚糖分解增多、膠原破壞,關(guān)節(jié)軟骨破壞,蛋白聚糖不足,,,,,,,,.,9,正常關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨,軟骨下骨,關(guān)節(jié)軟骨,滑膜,關(guān)節(jié)囊,,,,,,,.,10,關(guān)節(jié)軟骨的

4、組成,.,11,OA關(guān)節(jié)改變（早期退行性變）,關(guān)節(jié)軟骨表面纖毛變,早期基質(zhì)分子網(wǎng)絡(luò)受損（水分增加，蛋白多糖減少）,淺表撕裂,關(guān)節(jié)面粗糙，間隙變窄,,,,,.,12,OA關(guān)節(jié)改變（進(jìn)展期退行性變）,關(guān)節(jié)軟骨表面纖毛變,早期基質(zhì)分子網(wǎng)絡(luò)受損（水分增加，蛋白多糖減少）,淺表撕裂,關(guān)節(jié)面粗糙，間隙變窄,,,,,軟骨下骨硬化明顯,纖毛變的軟骨脫落,撕裂到軟骨下骨,酶降解，關(guān)節(jié)軟骨變薄,反應(yīng)性滑膜炎,骨贅,軟骨缺失，關(guān)節(jié)間隙變窄,,,,,,

5、,,.,13,OA關(guān)節(jié)改變（終末期退行性變）,軟骨下骨暴露,軟骨下軟骨,軟骨下囊性變,軟骨下硬化,關(guān)節(jié)囊纖維化,,,關(guān)節(jié)軟骨缺失（骨面暴露）,,,,,,.,14,臨床表現(xiàn),癥狀和體征關(guān)節(jié)疼痛及壓痛關(guān)節(jié)腫脹晨僵 關(guān)節(jié)摩擦音,.,15,手骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn):,遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累最為常見赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)伴有結(jié)節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。,,.,16,膝骨性關(guān)節(jié)炎,危險(xiǎn)因素：肥胖、膝

6、外傷和半月板切除主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，休息后緩解。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。,.,17,顯示內(nèi)側(cè)間隙狹窄，脛骨骨刺形成，脛骨骨髁，骨硬化， 紅色所示，藍(lán)色點(diǎn)示為骨密度減低區(qū)。,膝關(guān)節(jié)負(fù)重正片示意圖:,.,18,左膝關(guān)節(jié)側(cè)位示髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下硬化，髕骨后上下緣骨增生，髕上囊棉團(tuán)狀鈣狀,.,19,髖骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn):,局部間斷性鈍痛隨病情發(fā)展可成持續(xù)性疼痛部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及臀部運(yùn)動(dòng)

7、障礙多在內(nèi)旋和外展位，隨后可出現(xiàn)內(nèi)收、外旋和伸展受限。,.,20,右髖關(guān)節(jié)狹窄、軟骨下硬化及邊緣骨增生，以關(guān)節(jié)上間隙為著，股骨頸骨皮質(zhì)增厚，形成支撐骨質(zhì)增生（箭頭）,.,21,脊柱骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn):,頸椎受累比較常見局部的疼痛和僵硬感局部血管和神經(jīng)受壓出現(xiàn)相應(yīng)的放射痛和神經(jīng)癥狀椎-基底動(dòng)脈受壓引起腦供血不足的癥狀椎管狹窄時(shí)可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。,.,22,腰椎間隙狹窄，內(nèi)有線狀透亮影，終板硬化，邊緣骨增生。腰3前上緣出現(xiàn)

8、牽引骨刺（黑箭頭），腰2-3椎體后緣可見臺階征象（白箭頭），提示有節(jié)段性不穩(wěn),02.1.1,.,23,特殊類型的骨性關(guān)節(jié)炎,原發(fā)性全身性骨關(guān)節(jié)炎侵蝕性炎癥性骨關(guān)節(jié)炎彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥,.,24,彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥（DISH）,好發(fā)于中老年男性病變累及整個(gè)脊柱，呈彌漫性骨質(zhì)增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化及其鄰近的骨皮質(zhì)增生X線片可見特征性椎體前縱及后縱韌帶的鈣化，以下胸段為著，一般連續(xù)4個(gè)或4個(gè)椎體以上，可伴廣泛骨質(zhì)增生,.,

9、25,頸2-5椎體前緣骨肥厚增生硬化（大箭頭），頸2-4椎體后緣旁出現(xiàn)條狀后縱韌帶骨化影（小箭頭）,.,26,4、實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)蛋白電泳免疫復(fù)合物血清補(bǔ)體C-反應(yīng)蛋白血沉類風(fēng)濕因子抗核抗體,.,27,X線檢查,X線特點(diǎn)非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和囊性變關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體關(guān)節(jié)變形及半脫位,.,28,Kellgren-Lawrence 放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為五級：,0級：正常Ⅰ級：關(guān)節(jié)

10、間隙可疑變窄，可能有骨贅Ⅱ級：有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄Ⅲ級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變Ⅳ級：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。,.,29,其它檢查,CT檢查：對椎間盤突出，后縱韌帶增厚鈣化等有診斷意義。MRI檢查：能清晰顯示早期軟骨、半月板等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的病變，有利于早期診斷。關(guān)節(jié)鏡檢查：更加直觀，并可取活組織檢查和同時(shí)施以治療。,.,30,診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學(xué)等輔助

11、檢查，骨性關(guān)節(jié)炎的診斷并不困難。目前，國內(nèi)多采用美國風(fēng)濕病學(xué)會1995年的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,,,,.,31,手骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)）,1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵2．10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個(gè)3．掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè)4．遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大>2個(gè)5．10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥1個(gè),滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨性關(guān)節(jié)炎注：10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一

12、腕掌關(guān)節(jié),.,32,膝骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn) （臨床標(biāo)準(zhǔn)）,1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛2．有骨摩擦音3．晨僵≤30min4．年齡≥38歲5．有骨性膨大滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎,.,33,膝骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn) （臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn) ）,1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛2．X線片示骨贅形成3．關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎4．年齡≥40歲5．晨僵≤30min6．有骨摩擦音滿足1+2條或1

13、+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎,.,34,髖骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn) （臨床標(biāo)準(zhǔn) ）,1個(gè)月里大多數(shù)日子髖關(guān)節(jié)痛髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋≤15°髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋>15°ＥＳＲ≤45ｍｍ/ｈＥＳＲ未查，髖屈曲≤115°晨僵≤60分鐘年齡≥50歲存在1+2+4，或1+2+5，或1+3+6+7，即可診斷髖骨性關(guān)節(jié)炎,.,35,髖骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn) （臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn) ）,1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間髖

14、痛2．血沉≤20mm/h3．X線片有骨贅形成4．X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖骨性關(guān)節(jié)炎,.,36,鑒別診斷,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎銀屑病關(guān)節(jié)炎假性痛風(fēng)髖關(guān)節(jié)結(jié)核股骨頭無菌性壞死,,,,.,37,治療,治療目的:減輕疼痛和炎性癥狀改善關(guān)節(jié)功能促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)提高生活質(zhì)量,,.,38,治療方法:,一般治療藥物治療外科治療組織工程,.,39,1、一般治療,患者的教

15、育健康飲食控制體重,減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，保護(hù)關(guān)節(jié)功能適當(dāng)鍛煉保暖,.,40,.,41,2、藥物治療,（1）控制癥狀的藥物,,非甾體抗炎藥（NSAIDs） : 布洛芬 、雙氯芬酸 、塞來昔布、羅非昔布,其它止痛劑 如曲馬多,局部治療：包括局部外用NSAIDs藥物及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療,.,42,（2）改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑此類藥物具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。,

16、.,43,美國風(fēng)濕病學(xué)會（American College of Rheumatology ACR）,ACR 骨關(guān)節(jié)炎治療指南：COX-2特異性抑制劑是治療OA、RA中、重度疼痛的首選藥物,ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 43, No. 9, September 2000, pp 1905–1915© 2000, American College of Rheumatology,口服藥物

17、對乙酰氨基酚特異性COX－2抑制劑傳統(tǒng)NSAIDs ＋ 米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑非乙酰水楊酸藥物其他單純鎮(zhèn)痛劑曲馬多嗎啡類藥物,關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸外用藥辣椒素甲基水楊酸鹽,.,44,.,45,3、外科治療,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)骨贅切除術(shù) 關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)成型術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)軟骨、軟骨膜或骨膜移植,.,46,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn):,其創(chuàng)傷小可重復(fù)不影響日后關(guān)節(jié)置換,.,47,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式,

18、灌洗術(shù)清理術(shù)鉆孔術(shù),.,48,關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)炎分級：,I級：軟骨軟化水腫或出現(xiàn)表面泡狀結(jié)構(gòu)II級：軟骨變薄出現(xiàn)輕、中度纖維化III級：軟骨重度纖維化，呈現(xiàn)蟹肉樣改變IV級：軟骨全層缺損、軟骨下骨質(zhì)裸露,II級軟骨損傷,關(guān)節(jié)鏡所見：軟骨纖維化,II級軟骨損傷,關(guān)節(jié)鏡所見：軟骨纖維化,,III級骨關(guān)節(jié)炎軟骨損傷,關(guān)節(jié)鏡所見：軟骨重度纖維化、呈蟹肉樣改變,,IV級骨關(guān)節(jié)炎軟骨損傷,關(guān)節(jié)鏡所見:髕骨軟骨下骨質(zhì)裸露,,.,53,髖骨性關(guān)節(jié)

19、炎的手術(shù)治療,髖臼骨贅切除術(shù)髖臼囊性變的治療股骨近端截骨術(shù)AO加壓鋼板截骨術(shù)髖關(guān)節(jié)松解術(shù)髖關(guān)節(jié)截骨融合術(shù)人工股骨頭置換術(shù)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頭表面置換術(shù),.,54,股骨近端截骨術(shù),手術(shù)適應(yīng)證：股骨頭沒有塌陷，股骨頭上保留有一定的軟骨，髖關(guān)節(jié)保留有900的屈曲活動(dòng)范圍。,.,55,股骨近端內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)截骨術(shù),,,,.,56,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)證： 1994年美國國立健康研究所

20、（NIH）在針對全髖關(guān)節(jié)置換的共識聲明中指出：“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（TRH）適用于幾乎所有患髖關(guān)節(jié)疾病而引起慢性不適和顯著功能障礙的病人。”骨性關(guān)節(jié)炎是其最常見適應(yīng)證,,,.,57,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌證,（1）絕對禁忌證：包括髖關(guān)節(jié)或其他任何部位的活動(dòng)性感染以及任何顯著增加后遺癥發(fā)生危險(xiǎn)或死亡率的不穩(wěn)定性疾病。 （2）相對禁忌證：包括快速破壞骨質(zhì)的任何病變、神經(jīng)營養(yǎng)性關(guān)節(jié)炎、外展肌力闕如或相對功能不足以及快速進(jìn)行性神經(jīng)性疾病。

21、,.,58,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前、術(shù)后X線片,,.,59,人工股骨頭表面置換,1927年英國醫(yī)生Ernest Hey-Groves發(fā)明了象牙髖（the ivory hip），獲得成功。1960年Maurice Muller和他的同事研制生物型鈷鉻合金表面置換假體，使表面置換得到了發(fā)展。1991年受到聚乙烯人工全髖關(guān)節(jié)的啟發(fā)，確立現(xiàn)代表面置換假體。,.,60,,20世紀(jì)60年代的表面置換假體,.,61,,現(xiàn)代的表面置換假體,.,62,

22、人工股骨頭表面置換的優(yōu)點(diǎn),具有技術(shù)操作簡單、 股骨頭骨質(zhì)切除少、不需要截骨、軟組織損傷小、術(shù)后可早期活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，即使手術(shù)效果欠佳亦不影響日后行人工關(guān)節(jié)置換術(shù).,.,63,膝骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方法,關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)膝關(guān)節(jié)融合術(shù)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)人工單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù),.,64,脛骨高位截骨術(shù),一般適應(yīng)癥 :膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、激素引起的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病、膝關(guān)節(jié)骨壞死、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)步行距在500m以內(nèi)除以上三條件，外翻

23、截骨（內(nèi)側(cè)型）及內(nèi)翻性截骨時(shí)，尚有如下適應(yīng)證,.,65,脛骨高位截骨術(shù),外翻截骨（內(nèi)側(cè)型）時(shí)適應(yīng)癥 :步行時(shí)膝關(guān)節(jié)向外擺動(dòng) 負(fù)重正位X線片顯示內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙變窄（3mm以下）股骨脛骨角（FTA）大于180°,.,66,脛骨高位截骨術(shù),內(nèi)翻截骨（外側(cè)型）時(shí)適應(yīng)癥: 步行時(shí)膝關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)擺動(dòng)負(fù)重正位X線片顯示關(guān)節(jié)外側(cè)間隙變窄（3mm以下）FTA小于165°,.,67,人工全膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證,膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)

24、節(jié)炎，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎、Charcot關(guān)節(jié)炎等；少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎；少數(shù)老年人的髕股關(guān)節(jié)炎，靜息的感染性關(guān)節(jié)炎(包括結(jié)核)，少數(shù)原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病,.,68,人工全膝關(guān)節(jié)置換禁忌證,膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓膝關(guān)節(jié)已長時(shí)間融合于功能位，沒有疼痛和畸形等癥狀。,,.,69,人工單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證,膝關(guān)節(jié)單側(cè)間室間隙狹窄，無對側(cè)室和髕股關(guān)節(jié)軟骨軟化癥膝內(nèi)翻小

25、于150膝關(guān)節(jié)諸韌帶結(jié)構(gòu)完整非炎癥性關(guān)節(jié)炎，如骨性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等年齡在55歲以上，經(jīng)常處于坐位或從事輕體力活動(dòng)，對術(shù)后功能要求不高的患者。,.,70,人工單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證,不適用于炎癥性關(guān)節(jié)炎，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等術(shù)前短期內(nèi)有過感染性關(guān)節(jié)炎的患者兩個(gè)或三個(gè)關(guān)節(jié)間室同時(shí)受累，X線檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙改變，關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半脫位大禹3mm者,.,71,手部骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方法,游離體、骨贅去