骨 性 關 節(jié) 炎ppt演示課件

1、.,1,骨 性 關 節(jié) 炎,,.,2,概述,骨性關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以滑膜關節(jié)以伴有關節(jié)周圍骨質增生為特點的軟骨喪失所致疾病。,.,3,骨性關節(jié)炎的術語是在1890 年由Garrod 首先提出。1909 年Nichols 和Richardson 提出了退行性關節(jié)病(Degenerat ive joint disease) 的概念。,.,4,正常骨關節(jié),骨關節(jié)炎,磨損的關節(jié)軟骨,骨與骨直接摩擦，形成疼痛與炎

2、癥,,,骨關節(jié)炎示意圖:,.,5,流行病學調查,初步調查顯示，骨性關節(jié)炎的總患病率約為15%，40歲人群的患病率為10%-17%， 60歲以上則達50%。而在75歲以上人群中，80%患有骨性關節(jié)炎。,.,6,病因,骨內高壓的影響自由基的影響：包括不成對電子的分子、原子、原子團和離子微量元素不足：Zn、Fe、M n細胞因子的影響：IL、TNF免疫學異常：II型膠原酶、金屬蛋白酶蛋白酶的影響負荷傳導紊亂的影響激素的影響：現(xiàn)睪丸

3、酮,.,7,病理特征,,,,各種致病因素,關節(jié)軟骨變性、軟化,軟骨下骨質改變, 骨板層骨質硬化,骨贅形成、關節(jié)滑膜炎、關節(jié)囊攣縮、關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)功能障礙,,,,.,8,病理生理學,組織蛋白酶激活IL-1釋放,炎癥癥狀,前列腺素合成增加,骨關節(jié)炎惡化,軟骨細胞壞死脫落,蛋白聚糖分解增多、膠原破壞,關節(jié)軟骨破壞,蛋白聚糖不足,,,,,,,,.,9,正常關節(jié)及關節(jié)軟骨,軟骨下骨,關節(jié)軟骨,滑膜,關節(jié)囊,,,,,,,.,10,關節(jié)軟骨的

4、組成,.,11,OA關節(jié)改變（早期退行性變）,關節(jié)軟骨表面纖毛變,早期基質分子網(wǎng)絡受損（水分增加，蛋白多糖減少）,淺表撕裂,關節(jié)面粗糙，間隙變窄,,,,,.,12,OA關節(jié)改變（進展期退行性變）,關節(jié)軟骨表面纖毛變,早期基質分子網(wǎng)絡受損（水分增加，蛋白多糖減少）,淺表撕裂,關節(jié)面粗糙，間隙變窄,,,,,軟骨下骨硬化明顯,纖毛變的軟骨脫落,撕裂到軟骨下骨,酶降解，關節(jié)軟骨變薄,反應性滑膜炎,骨贅,軟骨缺失，關節(jié)間隙變窄,,,,,,

5、,,.,13,OA關節(jié)改變（終末期退行性變）,軟骨下骨暴露,軟骨下軟骨,軟骨下囊性變,軟骨下硬化,關節(jié)囊纖維化,,,關節(jié)軟骨缺失（骨面暴露）,,,,,,.,14,臨床表現(xiàn),癥狀和體征關節(jié)疼痛及壓痛關節(jié)腫脹晨僵 關節(jié)摩擦音,.,15,手骨性關節(jié)炎表現(xiàn):,遠端指間關節(jié)受累最為常見赫伯登（Heberden）結節(jié)布夏爾（Bouchard）結節(jié)伴有結節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。,,.,16,膝骨性關節(jié)炎,危險因素：肥胖、膝

6、外傷和半月板切除主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，活動后加重，休息后緩解。嚴重病例可出現(xiàn)膝內翻或膝外翻畸形。,.,17,顯示內側間隙狹窄，脛骨骨刺形成，脛骨骨髁，骨硬化， 紅色所示，藍色點示為骨密度減低區(qū)。,膝關節(jié)負重正片示意圖:,.,18,左膝關節(jié)側位示髕股關節(jié)間隙狹窄，軟骨下硬化，髕骨后上下緣骨增生，髕上囊棉團狀鈣狀,.,19,髖骨性關節(jié)炎表現(xiàn):,局部間斷性鈍痛隨病情發(fā)展可成持續(xù)性疼痛部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內側及臀部運動

7、障礙多在內旋和外展位，隨后可出現(xiàn)內收、外旋和伸展受限。,.,20,右髖關節(jié)狹窄、軟骨下硬化及邊緣骨增生，以關節(jié)上間隙為著，股骨頸骨皮質增厚，形成支撐骨質增生（箭頭）,.,21,脊柱骨性關節(jié)炎表現(xiàn):,頸椎受累比較常見局部的疼痛和僵硬感局部血管和神經(jīng)受壓出現(xiàn)相應的放射痛和神經(jīng)癥狀椎-基底動脈受壓引起腦供血不足的癥狀椎管狹窄時可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。,.,22,腰椎間隙狹窄，內有線狀透亮影，終板硬化，邊緣骨增生。腰3前上緣出現(xiàn)

8、牽引骨刺（黑箭頭），腰2-3椎體后緣可見臺階征象（白箭頭），提示有節(jié)段性不穩(wěn),02.1.1,.,23,特殊類型的骨性關節(jié)炎,原發(fā)性全身性骨關節(jié)炎侵蝕性炎癥性骨關節(jié)炎彌漫性特發(fā)性骨質增生癥,.,24,彌漫性特發(fā)性骨質增生癥（DISH）,好發(fā)于中老年男性病變累及整個脊柱，呈彌漫性骨質增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化及其鄰近的骨皮質增生X線片可見特征性椎體前縱及后縱韌帶的鈣化，以下胸段為著，一般連續(xù)4個或4個椎體以上，可伴廣泛骨質增生,.,

9、25,頸2-5椎體前緣骨肥厚增生硬化（大箭頭），頸2-4椎體后緣旁出現(xiàn)條狀后縱韌帶骨化影（小箭頭）,.,26,4、實驗室檢查,血常規(guī)蛋白電泳免疫復合物血清補體C-反應蛋白血沉類風濕因子抗核抗體,.,27,X線檢查,X線特點非對稱性關節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和囊性變關節(jié)邊緣的骨質增生和骨贅形成關節(jié)內游離體關節(jié)變形及半脫位,.,28,Kellgren-Lawrence 放射學診斷標準，分為五級：,0級：正常Ⅰ級：關節(jié)

10、間隙可疑變窄，可能有骨贅Ⅱ級：有明顯骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄Ⅲ級：中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變Ⅳ級：大量骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，嚴重硬化性病變及明顯畸形。,.,29,其它檢查,CT檢查：對椎間盤突出，后縱韌帶增厚鈣化等有診斷意義。MRI檢查：能清晰顯示早期軟骨、半月板等關節(jié)結構的病變，有利于早期診斷。關節(jié)鏡檢查：更加直觀，并可取活組織檢查和同時施以治療。,.,30,診斷標準,根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學等輔助

11、檢查，骨性關節(jié)炎的診斷并不困難。目前，國內多采用美國風濕病學會1995年的診斷標準。,,,,.,31,手骨性關節(jié)炎的分類標準（臨床標準）,1．近1個月大多數(shù)時間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵2．10個指間關節(jié)中，骨性膨大關節(jié)≥2個3．掌指關節(jié)腫脹≤2個4．遠端指間關節(jié)骨性膨大>2個5．10個指間關節(jié)中，畸形關節(jié)≥1個,滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨性關節(jié)炎注：10個指間關節(jié)為雙側第二、三遠端及近端指間關節(jié)，雙側第一

12、腕掌關節(jié),.,32,膝骨性關節(jié)炎分類標準 （臨床標準）,1．近1個月大多數(shù)時間有膝痛2．有骨摩擦音3．晨僵≤30min4．年齡≥38歲5．有骨性膨大滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨性關節(jié)炎,.,33,膝骨性關節(jié)炎分類標準 （臨床+放射學標準 ）,1．近1個月大多數(shù)時間有膝痛2．X線片示骨贅形成3．關節(jié)液檢查符合骨性關節(jié)炎4．年齡≥40歲5．晨僵≤30min6．有骨摩擦音滿足1+2條或1

13、+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝骨性關節(jié)炎,.,34,髖骨性關節(jié)炎分類標準 （臨床標準 ）,1個月里大多數(shù)日子髖關節(jié)痛髖關節(jié)內旋≤15°髖關節(jié)內旋>15°ＥＳＲ≤45ｍｍ/ｈＥＳＲ未查，髖屈曲≤115°晨僵≤60分鐘年齡≥50歲存在1+2+4，或1+2+5，或1+3+6+7，即可診斷髖骨性關節(jié)炎,.,35,髖骨性關節(jié)炎分類標準 （臨床+放射學標準 ）,1．近1個月大多數(shù)時間髖

14、痛2．血沉≤20mm/h3．X線片有骨贅形成4．X線片髖關節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖骨性關節(jié)炎,.,36,鑒別診斷,類風濕性關節(jié)炎強直性脊柱炎銀屑病關節(jié)炎假性痛風髖關節(jié)結核股骨頭無菌性壞死,,,,.,37,治療,治療目的:減輕疼痛和炎性癥狀改善關節(jié)功能促進關節(jié)修復提高生活質量,,.,38,治療方法:,一般治療藥物治療外科治療組織工程,.,39,1、一般治療,患者的教

15、育健康飲食控制體重,減輕關節(jié)負荷，保護關節(jié)功能適當鍛煉保暖,.,40,.,41,2、藥物治療,（1）控制癥狀的藥物,,非甾體抗炎藥（NSAIDs） : 布洛芬 、雙氯芬酸 、塞來昔布、羅非昔布,其它止痛劑 如曲馬多,局部治療：包括局部外用NSAIDs藥物及關節(jié)腔內注射治療,.,42,（2）改善病情藥物及軟骨保護劑此類藥物具有降低基質金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。,

16、.,43,美國風濕病學會（American College of Rheumatology ACR）,ACR 骨關節(jié)炎治療指南：COX-2特異性抑制劑是治療OA、RA中、重度疼痛的首選藥物,ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 43, No. 9, September 2000, pp 1905–1915© 2000, American College of Rheumatology,口服藥物

17、對乙酰氨基酚特異性COX－2抑制劑傳統(tǒng)NSAIDs ＋ 米索前列醇或質子泵抑制劑非乙酰水楊酸藥物其他單純鎮(zhèn)痛劑曲馬多嗎啡類藥物,關節(jié)腔內給藥皮質激素透明質酸外用藥辣椒素甲基水楊酸鹽,.,44,.,45,3、外科治療,關節(jié)鏡手術骨贅切除術 關節(jié)清理術截骨術關節(jié)融合術關節(jié)成型術人工關節(jié)置換術軟骨、軟骨膜或骨膜移植,.,46,關節(jié)鏡手術優(yōu)點:,其創(chuàng)傷小可重復不影響日后關節(jié)置換,.,47,關節(jié)鏡手術方式,

18、灌洗術清理術鉆孔術,.,48,關節(jié)鏡下關節(jié)炎分級：,I級：軟骨軟化水腫或出現(xiàn)表面泡狀結構II級：軟骨變薄出現(xiàn)輕、中度纖維化III級：軟骨重度纖維化，呈現(xiàn)蟹肉樣改變IV級：軟骨全層缺損、軟骨下骨質裸露,II級軟骨損傷,關節(jié)鏡所見：軟骨纖維化,II級軟骨損傷,關節(jié)鏡所見：軟骨纖維化,,III級骨關節(jié)炎軟骨損傷,關節(jié)鏡所見：軟骨重度纖維化、呈蟹肉樣改變,,IV級骨關節(jié)炎軟骨損傷,關節(jié)鏡所見:髕骨軟骨下骨質裸露,,.,53,髖骨性關節(jié)

19、炎的手術治療,髖臼骨贅切除術髖臼囊性變的治療股骨近端截骨術AO加壓鋼板截骨術髖關節(jié)松解術髖關節(jié)截骨融合術人工股骨頭置換術人工全髖關節(jié)置換術股骨頭表面置換術,.,54,股骨近端截骨術,手術適應證：股骨頭沒有塌陷，股骨頭上保留有一定的軟骨，髖關節(jié)保留有900的屈曲活動范圍。,.,55,股骨近端內翻旋轉截骨術,,,,.,56,人工全髖關節(jié)置換術,全髖關節(jié)置換術手術適應證： 1994年美國國立健康研究所

20、（NIH）在針對全髖關節(jié)置換的共識聲明中指出：“全髖關節(jié)置換術（TRH）適用于幾乎所有患髖關節(jié)疾病而引起慢性不適和顯著功能障礙的病人?！惫切躁P節(jié)炎是其最常見適應證,,,.,57,全髖關節(jié)置換術的禁忌證,（1）絕對禁忌證：包括髖關節(jié)或其他任何部位的活動性感染以及任何顯著增加后遺癥發(fā)生危險或死亡率的不穩(wěn)定性疾病。 （2）相對禁忌證：包括快速破壞骨質的任何病變、神經(jīng)營養(yǎng)性關節(jié)炎、外展肌力闕如或相對功能不足以及快速進行性神經(jīng)性疾病。

21、,.,58,全髖關節(jié)置換術術前、術后X線片,,.,59,人工股骨頭表面置換,1927年英國醫(yī)生Ernest Hey-Groves發(fā)明了象牙髖（the ivory hip），獲得成功。1960年Maurice Muller和他的同事研制生物型鈷鉻合金表面置換假體，使表面置換得到了發(fā)展。1991年受到聚乙烯人工全髖關節(jié)的啟發(fā)，確立現(xiàn)代表面置換假體。,.,60,,20世紀60年代的表面置換假體,.,61,,現(xiàn)代的表面置換假體,.,62,

22、人工股骨頭表面置換的優(yōu)點,具有技術操作簡單、 股骨頭骨質切除少、不需要截骨、軟組織損傷小、術后可早期活動等優(yōu)點，即使手術效果欠佳亦不影響日后行人工關節(jié)置換術.,.,63,膝骨性關節(jié)炎的手術方法,關節(jié)清理術截骨術膝關節(jié)融合術人工膝關節(jié)置換術人工單髁膝關節(jié)置換術,.,64,脛骨高位截骨術,一般適應癥 :膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、激素引起的膝關節(jié)骨關節(jié)病、膝關節(jié)骨壞死、類風濕性關節(jié)炎膝關節(jié)疼痛持續(xù)步行距在500m以內除以上三條件，外翻

23、截骨（內側型）及內翻性截骨時，尚有如下適應證,.,65,脛骨高位截骨術,外翻截骨（內側型）時適應癥 :步行時膝關節(jié)向外擺動 負重正位X線片顯示內側脛股關節(jié)間隙變窄（3mm以下）股骨脛骨角（FTA）大于180°,.,66,脛骨高位截骨術,內翻截骨（外側型）時適應癥: 步行時膝關節(jié)向內側擺動負重正位X線片顯示關節(jié)外側間隙變窄（3mm以下）FTA小于165°,.,67,人工全膝關節(jié)置換適應證,膝關節(jié)各種炎癥性關

24、節(jié)炎，如類風濕性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎、血友病性關節(jié)炎、Charcot關節(jié)炎等；少數(shù)創(chuàng)傷性關節(jié)炎；脛骨高位截骨術失敗后的骨性關節(jié)炎；少數(shù)老年人的髕股關節(jié)炎，靜息的感染性關節(jié)炎(包括結核)，少數(shù)原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病,.,68,人工全膝關節(jié)置換禁忌證,膝關節(jié)周圍肌肉癱瘓膝關節(jié)已長時間融合于功能位，沒有疼痛和畸形等癥狀。,,.,69,人工單髁膝關節(jié)置換術適應證,膝關節(jié)單側間室間隙狹窄，無對側室和髕股關節(jié)軟骨軟化癥膝內翻小

25、于150膝關節(jié)諸韌帶結構完整非炎癥性關節(jié)炎，如骨性關節(jié)炎，創(chuàng)傷性關節(jié)炎等年齡在55歲以上，經(jīng)常處于坐位或從事輕體力活動，對術后功能要求不高的患者。,.,70,人工單髁膝關節(jié)置換術禁忌證,不適用于炎癥性關節(jié)炎，如類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等術前短期內有過感染性關節(jié)炎的患者兩個或三個關節(jié)間室同時受累，X線檢查發(fā)現(xiàn)關節(jié)間隙改變，關節(jié)內外側半脫位大禹3mm者,.,71,手部骨性關節(jié)炎的手術方法,游離體、骨贅去