前置胎盤面

1、前 置 胎 盤,胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤(placenta praevia)。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)能危及母兒生命。其發(fā)生率20世紀(jì)60～80年代為0.22％～0.27％，1992年報(bào)道為0.24％～1.57％。,病 因,可能與下列因素有關(guān) 1．子宮內(nèi)膜病

2、變與損傷 如產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)等，引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損，使子宮蛻膜生長不全，當(dāng)受精卵著床后，血液供給不足，為攝取足夠營養(yǎng)，胎盤伸展到子宮下段。 2．胎盤面積過大 如雙胎胎盤較單胎胎盤大而伸展到子宮下段。1992年報(bào)道前置胎盤患者中有流產(chǎn)史者占2.73％。雙胎的前置胎盤發(fā)生率較單胎高一倍。,3．胎盤異常 如副胎盤，主要胎盤雖在宮體部，而副胎盤則可位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處。膜狀胎盤大而薄，

3、直徑達(dá)30cm，能擴(kuò)展到子宮下段，其原因可能與囊胚在子宮內(nèi)膜種植過深，使包蛻膜絨毛持續(xù)存在有關(guān)。 4．受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩 位于官腔的受精卵尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移至子宮下方，并在該處生長發(fā)育形成前置胎盤。,分 類,,以胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為3種類型(圖12-1),1．完全性前置胎盤(complete placenta praevia) 或稱中央性前置胎盤，官頸內(nèi)口全部被胎盤組織所覆蓋

4、。 2．部分性前置胎盤(partial placenta praevia) 宮頸內(nèi)口的一部分被胎盤組織所覆蓋。 3．邊緣性前置胎盤(marginal placenta praevia) 胎盤邊緣附著于子宮下段甚至達(dá)宮頸內(nèi)口但不超越宮頸內(nèi)口。必須指出胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診斷時(shí)期不同而有變化，分類也可隨之改變。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤，于臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張可變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP。因此，目前均以處理

5、前的最后一次檢查來決定其分類。,臨床表現(xiàn),1．癥狀 妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無誘因無痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的主要癥狀。出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，位于宮頸內(nèi)口的胎盤不能相應(yīng)地伸展，導(dǎo)致前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。初次流血量通常不多，剝離處血液凝固后，出血可暫時(shí)停止，偶爾有第一次出血量多的病例。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反復(fù)發(fā)生，且出血量越來越多。陰道流血發(fā)生時(shí)間早晚、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少與

6、前置胎盤類型關(guān)系密切。完全性前置胎盤往往初次出血時(shí)間早，在妊娠28周左右，反復(fù)出血次數(shù)頻繁，量較多，有時(shí)一次大量出血使患者陷入休克狀態(tài)；邊緣性前置胎盤初次出血發(fā)生晚，多在妊娠37-40周或臨產(chǎn)后，出血量也較少；部分性前置胎盤初次出血時(shí)間和出血量介于上述兩者之間。部分性或邊緣性前置胎盤患者，破膜有利于胎先露部對(duì)胎盤的壓迫，破膜后胎先露部若能迅速下降直接壓迫胎盤，出血可以停止。,由于反復(fù)多次或大量陰道流血，患者出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量成正

7、比，出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克，還能導(dǎo)致胎兒缺氧、窘迫，甚至死亡。 2．體征 患者一般狀況隨出血量而定，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克征象。腹部檢查見子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，因子宮下段有胎盤占據(jù)，影響胎先露部人盆，故先露部高浮，約有15％并發(fā)胎位異常，尤其為臀先露。臨產(chǎn)時(shí)檢查宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全放松。有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。,診 斷,1．病史 妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生無誘因無

8、痛性反復(fù)陰遭流血，應(yīng)考慮為前置胎盤，若出血早、量多，則完全性前置胎盤的可能性大。 2. 體征 根據(jù)失血量而不同，多次出血呈貧血貌，急性大量出血可致休克。除胎先露部有時(shí)高浮外，腹部檢查與正常妊娠相同。失血過多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。有時(shí)于恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音，當(dāng)胎盤附著在于宮下段后壁時(shí)則聽不到。 3．陰道檢查 僅適用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。必須在有輸液、輸血及手術(shù)的條件下方可進(jìn)

9、行。若診斷已明確或流血過多不應(yīng)再作陰道檢查。,檢查方法：嚴(yán)格消毒外陰后用陰道窺器檢查，觀察有無陰道壁靜脈曲張、宮頸 息肉、宮頸癌等。窺診后用一手食、中兩指在宮頸周圍的陰道穹隆部輕輕觸診，若捫及胎先露部可以排除前置胎盤，若發(fā)現(xiàn)手指與胎先露部之間有較厚軟組織(胎盤)，應(yīng)考慮為前置胎盤。若宮口已部分?jǐn)U張，無活動(dòng)性出血，可將食指輕輕伸人宮頸，檢查有無海綿樣組織(胎盤)，若為血塊觸之易碎。注意胎盤邊緣與宮口的關(guān)系，以確定前置胎盤類型。若觸及胎膜

10、并決定破膜者，則行人工刺破胎膜。操作應(yīng)輕柔，避免胎盤組織從附著處進(jìn)一步分離引起大出血。若檢查時(shí)發(fā)生大出血，應(yīng)立即停止陰道檢查，改行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，或急速破膜誘發(fā)宮縮以胎頭壓迫胎盤而暫時(shí)止血。,4．超聲檢查 B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置，并根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進(jìn)一步明確前置胎盤類型。胎盤定位準(zhǔn)確率高達(dá)95％以上，并可重復(fù)檢查，近年國內(nèi)外均已廣泛應(yīng)用，取代了放射性同位素掃描定位、間接胎盤造影等方法

11、。 B型超聲診斷前置胎盤時(shí)須注意妊娠周數(shù)。妊娠中期胎盤占據(jù)宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多；妊娠晚期胎盤占據(jù)宮壁面積減少到1／3 或1／4。子宮下段形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣之間的距離，故原似在子宮下段的胎盤可隨宮體上移而改變成正常位置胎盤。所以許多學(xué)者認(rèn)為，若妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱胎盤前置狀態(tài)。,近年有報(bào)道用陰道B型超聲檢查，能清楚辨認(rèn)宮頸內(nèi)口與胎盤的關(guān)系

12、，其準(zhǔn)確率幾乎達(dá)100％，能減少腹部B型超聲檢查存在的假陽性率或假陰性率。操作時(shí)應(yīng)輕柔，避免出血，并預(yù)防感染。 5．產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜 對(duì)產(chǎn)前出血患者，于產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查娩出的胎盤，以便核實(shí)診斷。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7cm則為前置胎盤。若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中能直接了解胎盤位置，胎膜破口失去診斷意義。,,綜上所述，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在孕28周后，經(jīng)B型超聲、陰道檢查、剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道產(chǎn)后確定胎盤

13、附著部位異常者，方可診斷為前置胎盤。孕28周前屬流產(chǎn)范疇，通常不診斷前置胎盤，但在孕中期引產(chǎn)者，要注意胎盤位置不正常的問題。,鑒別診斷,妊娠晚期出血主要應(yīng)與胎盤早剝相鑒別。其它原因發(fā)生的產(chǎn)前出血，有臍帶帆狀附著的前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌等，結(jié)合病史通過陰道檢查、B型超聲檢查及分娩后胎盤檢查可以確診。,對(duì)母兒影響,,1．產(chǎn)后出血 分娩后由于子宮下段肌組織菲薄收縮力較差，附著于此處的胎盤剝離后血竇一時(shí)不易

14、縮緊閉合，故常發(fā)生產(chǎn)后出血。 2．植人性胎盤 因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因，胎盤絨毛可植入子宮肌層，使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。 3．產(chǎn)褥感染 前置胎盤的胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易從陰道侵入胎盤剝離面，多數(shù)產(chǎn)婦貧血、體質(zhì)虛弱，容易發(fā)生感染。 4．羊水栓塞 前置胎盤是羊水栓塞的誘因之一。 5．早產(chǎn)及圍生兒死亡率高 前置胎盤出血多發(fā)生于妊娠晚期，被迫早產(chǎn)。同時(shí)由于產(chǎn)前出血乃至手術(shù)、產(chǎn)婦

15、休克而致發(fā)生胎兒窘迫。胎兒嚴(yán)重缺氧可死于宮內(nèi)，也可因早產(chǎn)兒生活力差而死亡。,預(yù) 防,搞好計(jì)劃生育，推廣避孕，防止多產(chǎn)，避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。加強(qiáng)孕婦管理及宣教。對(duì)妊娠期出血，無論量多少均須就醫(yī)，做到及時(shí)診斷，正確處理。,處 理,處理原則應(yīng)是止血補(bǔ)血。根據(jù)陰遭流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活，是否臨產(chǎn)等做出決定。 1．期待療法 期待療法的目的是在

16、保證孕婦安全的前提下保胎。期待不同于等待，期待是積極主動(dòng)地做轉(zhuǎn)化工作，即減少母親出血、促進(jìn)胎兒存活、適時(shí)進(jìn)行分娩三個(gè)方面。,出血期間強(qiáng)調(diào)住院觀察，絕對(duì)臥床休息，采用左側(cè)臥位，改善子宮胎盤血液循環(huán)，孕婦應(yīng)保持心態(tài)平靜。可適當(dāng)用地西泮、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑，止血后方可輕微活動(dòng)。應(yīng)禁止性生活和陰道檢查，以免牽動(dòng)宮頸引起再次出血，若采用陰道B超探查胎盤位置及胎兒情況也應(yīng)小心輕柔操作。住院期間應(yīng)糾正貧血，每天吸氧3次，每次20~30分鐘。前置胎盤出血

17、是由于子宮下段伸長與附著的胎盤發(fā)生錯(cuò)位而引起，所以宮縮時(shí)加重錯(cuò)位，應(yīng)用宮縮抑制劑非常必要，常用的有硫酸鎂，但每日需檢查膝反射等可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，另有β-受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇、特布他林等，能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的釋放，但不能促進(jìn)合成，故短期應(yīng)用可促肺成熟，長期應(yīng)用可造成肺表面活性物質(zhì)缺失。若反復(fù)出血需提前終止妊娠時(shí)，應(yīng)用地塞米松促胎兒肺成熟。,近年有報(bào)道利用宮頸環(huán)扎術(shù)治療中央性前置胎盤，術(shù)后妊娠可達(dá)37周，手術(shù)關(guān)鍵是要縫合宮頸內(nèi)口加用宮縮抑

18、制劑。在期待治療過程中，應(yīng)進(jìn)行輔助檢查，以確定診斷。若診斷為完全性或部分性前置胎盤，必須繼續(xù)住院并根據(jù)母嬰安危隨時(shí)制定治療方案。大量資料顯示不論前置胎盤何種類型，平均臨產(chǎn)時(shí)間在35周左右，因此時(shí)生理性于宮收縮頻度增多，故出血頻率增加，所以期待至孕36周最合適，資料表明36周主動(dòng)終止妊娠比等待至36周以上自然發(fā)動(dòng)分娩圍生兒死亡率低。,2. 終止妊娠 (1)終止妊娠指征：孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全而

19、終止妊娠；胎齡達(dá)36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。 (2)剖宮產(chǎn)術(shù)：剖宮產(chǎn)能迅速結(jié)束分娩，達(dá)到止血目的，使母兒相對(duì)安全，是目前處理前置胎盤的主要手段。完全性和部分性前置胎盤的處理，約70％～90％采用剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)中半數(shù)以上出血超過500ml，因出血行子宮切除達(dá)4％～5％，因此前置胎盤行剖宮產(chǎn)時(shí)一定要做好防止和搶救出血的一切準(zhǔn)備，強(qiáng)調(diào)有備無患。,術(shù)前做B型超聲檢查行胎盤定位以利選擇應(yīng)變措施，積極糾正貧血，預(yù)防感染等，在輸液

20、備血條件下做好搶救母嬰準(zhǔn)備。 根據(jù)前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非常重要。切口應(yīng)避開胎盤附著處以減少術(shù)中出血，胎盤附著于后壁選下段橫切口；附著于前壁選下段偏高縱切口或體部切口；附著于前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入；胎盤大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒。,胎兒娩出后立即子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑如麥角新堿、縮宮素，并將切口邊緣以卵圓鉗鉗夾止血，迅速徒手剝離胎盤，大紗墊壓迫止血。由于子宮下段

21、肌層菲薄、收縮力弱，胎盤附著面的血竇不易閉合止血，因而出血較多，宮縮劑往往不能奏效，最簡捷的辦法是在明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加紗墊壓迫，若能止血應(yīng)持續(xù)壓lo分鐘。另外用可吸收線局部“8”字縫扎，或?qū)m腔及下段填紗條24小時(shí)后陰道抽出。以上方法無效可行子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，當(dāng)出血多，患者處于休克狀態(tài)或系完全性前置胎盤，應(yīng)立即行子宮全切除術(shù)或低位于宮次全切除術(shù)(將胎盤附著的出血處切除)。,行剖宮產(chǎn)開腹后，注意檢查子宮下

22、段處，若有局限性怒張血管，應(yīng)高度懷疑植入性前置胎盤，此時(shí)不應(yīng)急于切開宮壁，而應(yīng)備好大量血液和液體，做好一切搶救母嬰準(zhǔn)備，再次向家屬交待病情后選子宮體部縱切口取出胎兒，仔細(xì)檢查胎盤是否植入。若為部分植入可行梭形切口切除部分子宮肌組織，用可吸收線縫合止血；若大部植入，活動(dòng)性出血無法糾正應(yīng)行子宮全切術(shù)。同時(shí)應(yīng)積極搶救出血與休克，并以中心靜脈壓監(jiān)測(cè)血容量，注意糾正心衰、酸中毒并給予抗生素預(yù)防感染。,(3)陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤、枕先露

23、、流血不多、估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤止血，并可促進(jìn)子宮收縮加速分娩，若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血，或分娩進(jìn)展不順利，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。 (4)緊急轉(zhuǎn)送的處理：患者陰道大量流血而當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理，先輸液輸血消毒下進(jìn)行陰道填紗、腹部加壓包扎，以暫時(shí)壓迫止血，并迅速護(hù)送轉(zhuǎn)院治療。,胎 盤 早 剝,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁

24、剝離，稱胎盤早剝(placental abruption)。胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急，進(jìn)展快，如果處理不及時(shí)，可危及母兒生命，國內(nèi)報(bào)道其發(fā)病串為0.46％～2.1％，圍生兒死亡率為200％～350％，15倍于無胎盤早剝者。另外，發(fā)病率的高低與分娩后是否仔細(xì)檢查胎盤有關(guān)，輕型胎盤早剝，于臨產(chǎn)前無明顯癥狀，此類病例易被忽略。,病 因,胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其發(fā)病可能與以下因素有關(guān)。 1．血管

25、病變 胎盤早剝?cè)袐D并發(fā)重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者居多。當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪?dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間，形成血腫導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。 2. 機(jī)械性因素 外傷(特別是腹部直接受撞擊)、外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位、臍帶<30cm或臍帶繞頸，均可引起胎盤早剝。,3. 子宮體積驟然縮小 雙胎妊娠第一胎兒娩出后，羊水過多破膜時(shí)羊水流出過快，使子宮內(nèi)壓驟然降低

26、，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯(cuò)位而剝離。 4. 子宮靜脈壓突然升高 晚期妊娠或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長時(shí)間取仰臥位，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。此時(shí)巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床瘀血或破裂，而發(fā)生胎盤剝離。,類型及病理變化,胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝離3種(圖12-2)。,,胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。若剝離面積小，出血停止血液

27、很快凝固，臨床多無癥狀。若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離(revealed abruption)或外出血。若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆入口，均能使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離(concealed abruption)或內(nèi)出血。由于血液不能外流，胎盤后血液越積越多，官底隨

28、之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血(mixed hemorrhage)。偶有出血穿破羊膜溢人羊水中成為血性羊水。,胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子,肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中(uteroplacental apoplexy)。此時(shí)肌纖維受血

29、液浸漬，收縮力減弱。有時(shí)血液還可滲入闊韌帶及輸卵管系膜。,嚴(yán)重的胎盤早剝可以發(fā)生凝血功能障礙。從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)有微血栓形成，造成臟器損害。胎盤早剝持續(xù)時(shí)間越長，促凝物質(zhì)不斷進(jìn)入母血，DIC繼續(xù)發(fā)展，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)，大量FDP具有復(fù)雜的抗凝作用，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。發(fā)生胎盤早剝后

30、，大量消耗凝血因子，并產(chǎn)生高濃度的FDP，最終導(dǎo)致凝血功能障礙。,臨床表現(xiàn),國外多采用Sher(1985)分類法，將胎盤早剝分為I、II、Ⅲ度，而我國則以輕、重兩型分類。輕型相當(dāng)于sher I度，重型包括sherⅡ、Ⅲ度。 1．輕型 以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1／3，分娩期多見。主要癥狀為陰道流血，量較多，色暗紅，伴輕度腹痛或無腹痛，貧血體征不顯著。若在分娩期則產(chǎn)程進(jìn)展較快。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇

31、，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改變。腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛(胎盤剝離處)。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。有的病例癥狀與體征均不明顯，僅在檢查胎盤母體面時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血塊及壓跡才診斷胎盤早剝。,2．重型 以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤面積的1／3，有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征，主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡

32、心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈弱、血壓下降等休克征象?？蔁o陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：子宮硬如板狀，有壓痛，以胎盤附著處最著，若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛不明顯，但子宮比妊娠周數(shù)大，宮底隨胎盤后血腫增大而增高。偶見宮縮，子宮多處于高張狀態(tài)，子宮收縮間歇期不能放松，因此胎位觸不清楚。若剝離面超過胎盤面積的1／2，胎兒因缺氧死亡，故重型患者的胎心多已消失。,輔助檢查,1．B型超聲檢查 正常胎盤B

33、型超聲圖像應(yīng)緊貼子宮體部后壁、前壁或側(cè)壁，若胎盤與子宮壁之間有血腫時(shí)，在胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，暗區(qū)常不止一個(gè)，并見胎盤增厚。若胎盤后血腫較大時(shí)，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔，甚至能使子宮內(nèi)的胎兒偏向?qū)?cè)。若血液滲入羊水中，見羊水回聲增強(qiáng)、增多，系羊水混濁所致。當(dāng)胎盤邊緣已與子宮壁分離時(shí)，未形成胎盤后血腫，見不到上述圖像，故B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性。重型胎盤早剝時(shí)常伴胎心、胎動(dòng)消失。 2．化驗(yàn)檢查 主要了解貧血程度與

34、凝血功能。重型胎盤早剝患者應(yīng)檢查腎功能與二氧化碳結(jié)合力。若并發(fā)DIC時(shí)進(jìn)行篩選試驗(yàn)(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定)與纖溶確診試驗(yàn)（凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)）。,臨床表現(xiàn),依據(jù)病史、癥狀、體征與B型超聲檢查不難確診。輕型胎盤早剝的癥狀主要與前置相鑒別。體征不明顯，應(yīng)仔細(xì)觀察分析，并借助B超超聲確定診斷。重型胎盤早剝的癥狀、體征典型，診斷多無困難，應(yīng)判斷其嚴(yán)重程度并借助實(shí)驗(yàn)檢查，確定有無凝血功能障礙及腎

35、功能衰竭，主要與先兆子宮破裂相鑒別（表12－1）。,附著于子宮后壁的胎盤早剝不易診斷，其特點(diǎn)為原因不明的子宮張力增高并非羊水過多，且未臨產(chǎn)，伴妊高征者更應(yīng)懷疑胎盤早剝。,并發(fā)癥,1．彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 重型胎盤早剝特別是胎死宮內(nèi)患者可能發(fā)生DIC，出現(xiàn)皮下粘膜、注射部位出血，子宮出血不凝或較軟凝血塊，另有血尿、咯血及嘔血現(xiàn)象，對(duì)胎盤早剝患者從人院到產(chǎn)后，均應(yīng)密切觀察，結(jié)合化驗(yàn)，積極防治。 2．產(chǎn)后出血 胎盤早剝

36、可致子宮肌層發(fā)生病理改變影響收縮面易出血，一旦發(fā)生DIC，產(chǎn)后出血不可避免，必須提高警惕。 3．急性腎功能衰竭 伴妊高征的胎盤早剝，或失血過多及休克以及發(fā)生DIC，均嚴(yán)重影響腎血流量，造成雙側(cè)腎小管或腎皮質(zhì)缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。 4。胎兒宮內(nèi)死亡 胎盤早剝面積超過胎盤面積的1／2時(shí)，胎兒多缺氧死亡。,預(yù) 防,加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎，并加強(qiáng)孕婦管理。妊娠晚期避免長時(shí)

37、間仰臥位與外傷。行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)糾正胎位時(shí)操作必須輕柔，不能強(qiáng)行倒轉(zhuǎn)。對(duì)羊水過多與多胎妊娠分娩時(shí)，避免宮內(nèi)壓驟減。行羊膜腔穿刺前做胎盤定位，穿刺時(shí)避開胎盤。人工破膜時(shí)，應(yīng)選宮縮間歇期高位穿刺，緩慢放出羊水。,處 理,1. 糾正休克 對(duì)處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開放靜脈通路，補(bǔ)充血容量，輸新鮮血，若發(fā)生DIC，應(yīng)測(cè)中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量。 2. 及時(shí)終止妊娠 胎盤早剝危及母兒生命，其預(yù)后與處理的及時(shí)性密切相關(guān)。胎兒

38、娩出前胎盤剝離可能繼續(xù)加重，難以控制出血，時(shí)間越長，病情越重，因此一旦確診重型胎盤早剝，必須及時(shí)終止妊娠。 (1)陰道分娩：以顯性出血為主，宮口已開大，經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。先行破膜使羊水緩慢流出，用腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使其不再繼續(xù)剝離, 并可促進(jìn)子宮收縮，必要時(shí)靜脈滴注縮宮素縮短產(chǎn)程。分娩過程中，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，仔細(xì)聽取胎心，用胎兒電子監(jiān)測(cè)儀監(jiān)護(hù)。早期發(fā)

39、現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，必要時(shí)改行剖宮產(chǎn)。,(2)剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；輕型胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者，均應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應(yīng)及時(shí)給予宮縮劑并按摩子宮，宮縮良好可控制出血，若發(fā)現(xiàn)為子宮胎盤卒中，在取出胎兒后，子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑，配以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮

40、收縮轉(zhuǎn)佳。若不奏效可行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，或用可吸收線大8字縫合卒中部位的漿肌層，多能止血而保留子宮。若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)行子宮切除。,3．并發(fā)癥處理 (1)產(chǎn)后出血：分娩后及時(shí)應(yīng)用子宮收縮藥，如縮宮素、馬來酸麥角新堿、米索前列醇、卡前列甲酯等，持續(xù)按摩子宮；若仍有不能控制的出血，應(yīng)考慮行子宮切除；若大量出血且無凝血塊，應(yīng)考慮凝血功能障礙，立即行必要的化驗(yàn)同時(shí)按凝血功能障礙處理。 (2)凝血功能障

41、礙：在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)人母血循環(huán)的基礎(chǔ)上采用以下方法。 1) 抗凝治療：應(yīng)用肝素治療雖有很大爭(zhēng)議，但多主張?jiān)缙趹?yīng)用，可阻斷DIC的發(fā)展。DIC發(fā)生后，高凝與纖溶往往相伴相隨，高凝期用肝素治療尤為重要，肝素化前先輸血或用纖維蛋白原可加劇DIC，必須慎重選擇用藥時(shí)機(jī)。,2) 補(bǔ)充凝血因子：輸新鮮血與冰凍血漿，I升的冰凍血漿含纖維蛋白原3g，如無法得到新鮮血時(shí)，可選冰凍血漿應(yīng)急。也可直接輸纖維蛋白原常用量為3～6