前置胎盤與胎盤植入影像表現(xiàn)

1、前置胎盤（placenta previa）,正常位置的胎盤,,妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。稱前置胎盤(placenta previa),臍帶,胎兒,宮頸,前置胎盤,子宮,,定義,非孕子宮,妊娠子宮,,胎盤,妊娠28周前，胎盤幾乎占據(jù)宮壁面積的一半。,妊娠28周后子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態(tài)的胎盤可被動向上遷移而成正常位置的胎盤。,,病因尚不清楚，高齡初產(chǎn)婦（>35歲）、經(jīng)產(chǎn)婦及

2、多產(chǎn)婦、吸煙或吸毒婦女為高危人群，其原因可能為：,胎盤異常,子宮內(nèi)膜病變或損傷,1,2,受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,3,典型癥狀妊娠晚期或臨產(chǎn)時無誘因、無痛性反復(fù)陰道出血,陰道出血,原因：前部分的胎盤從附著處 分離，血竇破裂出血。特點,,初次較少,反復(fù)發(fā)作,無痛性,二 分類（Classification）,臨床上依據(jù)處理前最后一次檢查來決定分類,B型超聲檢查,完全性前置胎盤,部分性前置胎盤,,胎盤植入的定義及分類,定義

3、：胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層。分類一：胎盤粘連、胎盤植入以及穿透性胎盤植入依據(jù)胎盤植入子宮肌層深度、以及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連（plcenta accreta）、胎盤植入（placenta increta）以及穿透性胎盤植入（placenta percreta）分類二：完全性和部分性胎盤植入依據(jù)植入面積分為完全性和部分性胎盤植入,胎盤絨毛異常侵入子宮肌層稱為胎盤植入臨床上依據(jù)植入程度分為三種類型一、

4、植入較淺，胎盤僅與子宮肌層接觸。二、植入較深，胎盤絨毛深達(dá)深部肌層。三、植入更深這，胎盤絨毛穿透宮壁肌層，常侵入膀胱或直腸。這三種情況分別稱為：胎盤粘連，胎盤植入，胎盤穿透。產(chǎn)前難以區(qū)分這三種類型的胎盤植入。通常需要產(chǎn)后組織病理檢查才能明確區(qū)分。,發(fā)生率：近來，胎盤植入發(fā)生率已高達(dá)1/533，較前升高20倍。其可導(dǎo)致嚴(yán)重出血、感染、凝血功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及母兒生命，且已成為導(dǎo)致產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)期緊急子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡

5、的重要原因，是產(chǎn)科醫(yī)師必須面臨的臨床問題。發(fā)生部位：子宮體部、子宮角等胎盤著床部位，多發(fā)生于子宮前壁下段。,高危因素,胎盤植入的發(fā)生常與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等因素有關(guān)。前次剖宮產(chǎn)史以及胎盤前置為胎盤植入最常見的高危因素。其他高危因素還包括：高齡妊娠、既往子宮穿孔史、胎盤植入史、多次流產(chǎn)史等。,胎盤植入的臨床表現(xiàn)及體征,發(fā)生于子宮體部胎盤植入患者產(chǎn)前常無明顯臨床表現(xiàn)，但由于胎盤植入多合并前置胎盤，因此常見癥狀是產(chǎn)前反復(fù)

6、、無痛性陰道流血。 而穿透性胎盤植入合并子宮破裂患者可訴腹痛，多伴胎心率變化。 胎盤植入者分娩后主要表現(xiàn)為胎盤娩出不完整，或胎盤娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤母體面不完整，或胎兒娩出后超過30min，胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血，行徒手取胎盤時剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁粘連緊密無縫隙。,,,,診斷,胎盤植入診斷主要依據(jù)高危因素、癥狀、體征及輔助檢查。 胎盤植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見 胎盤植入的分娩前診斷主

7、要依靠臨床高危因素結(jié)合彩色多普勒超聲和/或MRI征象 最終確診需要根據(jù)手術(shù)中或分娩時所見或分娩后的病理學(xué)診斷。,,,,,輔助檢查 ——胎盤植入的彩色多普勒超聲與MRI預(yù)測,預(yù)測胎盤植入最常用的方法：經(jīng)腹或經(jīng)陰道二維灰階、彩色多普勒以及三維超聲檢查是判斷胎盤位置。 當(dāng)超聲提示胎盤部位正常結(jié)構(gòu)紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失、子宮漿膜—膀胱交界處血管豐富時，預(yù)測胎盤植入敏感性為8

8、3%（95%CI：77%~88%），特異性為95%（95%CI：93%~96%）。,,,MRI預(yù)測,MRI預(yù)測胎盤植入征象為：子宮凸向膀胱，胎盤內(nèi)信號強(qiáng)度不均勻，T2加權(quán)像存在胎盤內(nèi)條索影，胎盤血供異常。 其預(yù)測胎盤植入的敏感性為82%（95%CI：72%~90%），特異性為88%（95%CI：81%~94%）。但由于MRI價格相對昂貴，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。目前多用于：（1）評估子宮后壁胎盤植入；（2）評估胎盤侵入

9、子宮肌層的深度及宮旁組織和膀胱受累程度。,,,,,根據(jù)侵入肌層的程度，胎盤植入分為3種類型，包括胎盤粘連（plcenta accreta，侵入子宮淺肌層）、胎盤植入（placenta increta，侵入子宮深肌層）和穿透性胎盤植入（placenta percreta，穿透子宮壁達(dá)子宮漿膜層、甚至侵入子宮毗鄰器官）。 圖示分別顯示正常胎盤、粘連胎盤、胎盤植入和穿透性胎盤植入,1.早孕期超聲陽性發(fā)現(xiàn)（高危指標(biāo)） （1）孕囊著床于子

10、宮下段 （2）胎盤血管血流紊亂 （3）胚胎種植于子宮切口部位2.中孕期影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn) （1）胎盤血管血流紊亂， （2）子宮肌壁與胎盤間隙消失 ，（3）子宮漿膜-膀胱界限不清晰 （4）絨毛侵入子宮肌層、膀胱 ，（5）子宮壁厚度小于1mm ，（6）子宮肌壁結(jié)構(gòu)紊亂,正常胎盤與子宮,子宮結(jié)合帶-淺肌層（低信號）子宮深肌層（高信號）子宮漿膜層（低信號）,胎盤植入常見征象（T2WI）,子宮肌層局限性變薄或中斷，三層結(jié)構(gòu)分界不清，

11、稍低信號的結(jié)合帶模糊或消失。子宮體積不規(guī)則增大，子宮輪廓可呈不規(guī)整的局限性外凸的形態(tài)胎盤不均質(zhì)，胎盤內(nèi)條索樣低信號影流空血管影子宮與周圍臟器分界欠清,,低信號的子宮-胎盤結(jié)合面中斷,胎盤信號不均：隨著孕齡的增加，鈣化和栓塞等胎盤老化征象逐漸增多，胎盤逐漸信號不均勻胎盤低信號帶：可能為既往出血引起的局部纖維化,胎盤內(nèi)條帶狀低信號影,流空血管影：發(fā)生胎盤植入時，胎盤絨毛組織深入子宮肌層，血供豐富,子宮近漿膜面處多發(fā)流空血管影,正常

12、子宮-胎盤結(jié)合面消失，并見胎盤結(jié)構(gòu)膨出子宮漿膜層,胎盤不均質(zhì)胎盤向周圍膨出，子宮呈梨形改變局部與膀胱分界欠清,胎盤組織局部突破子宮漿膜層多發(fā)流空血管影,胎盤組織局部穿破子宮漿膜層,胎盤不均質(zhì)胎盤與子宮前壁見膨出改變子宮與膀胱分界不清,二、影像學(xué)檢查方法1.超聲檢查：超聲診斷胎盤植入的敏感度為82.0%，特異度為96.8%，具有簡便、經(jīng)濟(jì)、安全、可重復(fù)性好等優(yōu)點。它的局限性在于：（1）當(dāng)胎盤附著在子宮后壁時，診斷可靠性會降低；

13、（2）不能準(zhǔn)確評估胎盤植入類型；（3）不能在形態(tài)上清楚顯示胎盤植入。2.MR檢查：MR具有較高的組織分辨率，并可以多平面、多方位成像，對診斷胎盤植入有望發(fā)揮較,大作用。目前MR一般用在中、晚期孕婦的檢查，作為超聲的重要輔助手段。當(dāng)超聲診斷不確定，或超聲診斷陰性而臨床高度懷疑胎盤植入時，可考慮行MR 檢查。 正常胎盤T2W1呈中等均勻信號，內(nèi)部有低信號線由胎兒面行向肌層，被稱作胎盤分隔，其分布較規(guī)則，粗細(xì)均勻。正常情況下胎盤與周

14、圍肌層分界清楚，T1W1胎盤下血管可以表現(xiàn)為胎盤與子宮間的流空腔隙，T2W1子宮肌層被分為3層，其中內(nèi)層和外層呈低信號細(xì)條帶，中間層較厚，呈中等信號。正常妊娠子宮呈梨形，宮底和宮體要寬于子宮下段，輪廓光整，無局部隆突。,綜上所述，MR診斷胎盤植入，需觀察有無前置胎盤，并結(jié)合以往的手術(shù)史，特別是剖宮產(chǎn)病史，胎盤植入的主要征象包括子宮變形和（或）下段隆起、胎盤信號不均勻、T2W1胎盤內(nèi)低信號條帶等。當(dāng)3者都具備時，診斷可靠性較高。胎盤下血