大面積燒傷的診斷及治療

1、一、概述 （一）燒傷的概念：一般系指熱力，包括熱液（水、湯、油等）、蒸汽、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體（如鋼水、鋼錠）等所引起的組織損害，主要是指皮膚和粘膜，嚴(yán)重者也可傷及皮下和粘膜下組織，如肌肉、骨、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟。由于電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等所致的組織損害和臨床過(guò)程與熱力燒傷相近，因此，臨床上習(xí)慣將其歸在燒傷一類(lèi)。,,（二）  導(dǎo)致燒傷的主要死亡原因：有三1、 吸入性損傷（inhalation injury）：病死

2、率40%~80%2．感染(infection)： 病死率50%~60%3．內(nèi)臟功能衰竭(internal organ failure)：病死率70%~90%,二、 燒傷面積和深度的估計(jì)（一）  燒傷面積的估計(jì)1．中國(guó)九分法：系第三軍醫(yī)大學(xué)組織胚胎教研室根據(jù)450名男女青壯年體表面積的實(shí)測(cè)結(jié)果，簡(jiǎn)化后得出的。1970年全國(guó)燒傷會(huì)討論后應(yīng)用，定名為“中國(guó)九分法”。計(jì)算方法：成人：頭部9%，雙上肢18%，軀干（含會(huì)陰）27

3、%，雙下肢（含臀部）46%兒童：頭：9+（12-年齡），雙下肢：40-（12-年齡）,2、十分法：系中國(guó)人民解放軍一五九醫(yī)院根據(jù)紙鑄法實(shí)測(cè)簡(jiǎn)化而成，優(yōu)點(diǎn)是容易記憶，使用方便。不足之處是實(shí)測(cè)面積差異較大，尤其是軀干。計(jì)算方法：頭頸部10%，雙上肢20%，軀干30%（含臀部和會(huì)陰），雙下肢40%3、 手掌法：不論年齡大小，將手掌五指并攏，單掌面積約為體表面積的1%，對(duì)于計(jì)算小面積燒傷很方便。如果傷員的手與檢查者手相似，可直接用檢查者手

4、估計(jì)。在估計(jì)大面積燒傷時(shí)，與中國(guó)九分法結(jié)合應(yīng)用更為方便。,（二）  估計(jì)面積時(shí)的注意事項(xiàng)：1．  計(jì)算燒傷面積時(shí)，Ⅰ度面積不計(jì)算在內(nèi)，總面積后要分別標(biāo)明淺Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷各自的面積，以便治療時(shí)參考。2．  不論哪種方法，均系估計(jì)，但力求近似，并以整數(shù)記錄，小數(shù)點(diǎn)后面的數(shù)字采取四舍五入。3．  大面積燒傷為計(jì)算方便，可估計(jì)健康皮膚的面積，然后從百分之百減去，即為燒傷面積。4． 

5、; 吸入性損傷不計(jì)算面積，但在診斷中必須標(biāo)明其嚴(yán)重程度（輕、中、重度）。,（三）  燒傷深度的估計(jì)：目前國(guó)際上慣用的是三度四分法。1．    三度四分法的組織學(xué)劃分（見(jiàn)下表）2．    三度四分法的臨床表現(xiàn)（見(jiàn)下表）,（四）  大、中、小面積燒傷標(biāo)準(zhǔn)（成人）1．    小面積：Ⅱ°＜15%，Ⅲ°＜1%

6、2．    中面積：燒傷面積16%~50%，Ⅲ°≤20%3．    大面積：燒傷面積51%~79%，Ⅲ°21%~49%4．    特大面積：燒傷面積≥80%，Ⅲ°≥50%,,三、  燒傷嚴(yán)重程度分類(lèi)（一）  中國(guó)分類(lèi)法（成人）1.輕度：總面積10%以下的Ⅱ度燒傷2.中度：總面積在11%~3

7、0%之間或Ⅲ度燒傷面積在9%以下3.重度：總面積在31%~50%之間，或燒傷面積不足31%，但有下列情況之一者：（1）全身情況嚴(yán)重或有休克；（2）復(fù)合傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、放射傷、化學(xué)中毒等）；（3）中、重度呼吸道燒傷（呼吸道燒傷波及喉以下者）。4.特重度燒傷：總面積50%以上或Ⅲ度燒傷面積達(dá)20%以上者。,,（二）Benaim燒傷嚴(yán)重程度分類(lèi)法：阿根廷學(xué)者F.Benaim主張用A型、AB型和B型表示燒傷的深度。A型相當(dāng)于Ⅰ度

8、和淺Ⅱ度燒傷；AB型相當(dāng)于深Ⅱ度燒傷；B型相當(dāng)于Ⅲ度燒傷。每一型按燒傷面積大小再分四組，以此表示燒傷的嚴(yán)重性，見(jiàn)下表：,四、 燒傷的臨床過(guò)程：分四期（一） 體液滲出期：一般來(lái)講，以傷后6~12小時(shí)內(nèi)最快，在傷后24~36小時(shí)時(shí)滲出逐漸減少而停止，在嚴(yán)重?zé)齻嗫裳又?8小時(shí)以上。在此期中，不但可以發(fā)生嚴(yán)重休克導(dǎo)致死亡，而且也可發(fā)生全身性感染、內(nèi)臟并發(fā)癥甚至多器官衰竭（MOF）。（二）急性感染期：系指燒傷后短期內(nèi)所發(fā)生的局部和

9、/或全身的急性感染。一般來(lái)講，燒傷創(chuàng)面感染總是難以避免的，特別是大面積燒傷。急性感染期一般為傷后1~2周內(nèi)，此時(shí)，創(chuàng)面肉芽屏障未臻形成，全身系統(tǒng)器官功能尚未從嚴(yán)重休克打擊后完全調(diào)整和恢復(fù)過(guò)來(lái)，因此，燒傷越重，感染發(fā)生越早、越嚴(yán)重，病程越長(zhǎng)，全身性感染發(fā)病率越高。故抗休克的本身即包括了抗感染因素，反之，早期抗感染也是抗休克的重要措施。,（三）創(chuàng)面修復(fù)期：沒(méi)有感染的淺Ⅱ度燒傷一般可在1~2周內(nèi)痂下愈合。較淺的深Ⅱ度燒傷憑借上皮島的擴(kuò)展也可在

10、2~3周后痂下愈合。較深的深Ⅱ度燒傷的痂皮與Ⅲ度燒傷的焦痂，如無(wú)嚴(yán)重感染，則在傷后3~4周左右開(kāi)始與健康組織分離，稱(chēng)為“自溶脫痂”，創(chuàng)面如果較大（一般大于3×3cm2），不經(jīng)植皮多難自愈或需時(shí)較長(zhǎng)，或愈合后瘢痕多。本期的中心環(huán)節(jié)是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，扶持機(jī)體修復(fù)機(jī)能和抵抗力，積極消滅創(chuàng)面，并注意感染的防治。(四）康復(fù)期：大面積深度燒傷創(chuàng)面經(jīng)植皮愈合后，由于喪失汗腺，傷員不能通過(guò)出汗來(lái)散熱，以致機(jī)體調(diào)節(jié)體溫的功能發(fā)生紊亂，在盛暑季節(jié)，這

11、類(lèi)傷員多感全身不適，一般多需要經(jīng)過(guò)2~3年的適應(yīng)過(guò)程，癥狀才逐漸減輕。因此，康復(fù)期的長(zhǎng)短，因具體情況而異。,五、 燒傷休克的防治：（一）  燒傷休克的病理生理：燒傷后體液變化，主要有四個(gè)環(huán)節(jié)： 1. 燒傷后毛細(xì)血管滲透壓增高，燒傷和非燒傷區(qū)組織的循環(huán)滲出至細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)； 2. 燒傷組織的滲透壓增高，加重組織水腫； 3. 細(xì)胞膜功能受損，細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)； 4.傷后低蛋白

12、血癥，有利于循環(huán)內(nèi)液體滲出至組織間隙內(nèi)。,（二）  燒傷休克的防治：1．在燒傷休克防治工作中，常見(jiàn)的失誤主要有以下四點(diǎn)：（1）早期延誤補(bǔ)液或補(bǔ)液不足：是當(dāng)前最普遍和嚴(yán)重的治療失誤。（2） 早期補(bǔ)液過(guò)多。（3） 追求正常的生理狀態(tài)。（4）單純依靠補(bǔ)液防治休克。2．補(bǔ)液治療：一般燒傷面積成人在20%以下，小兒在10%以下的輕度燒傷，可口服含鹽飲料。反之，則按補(bǔ)液公式進(jìn)行補(bǔ)液。常用的補(bǔ)液公式有Evan

13、公式、Brooke公式、南京公式、Parkland公式、第三軍醫(yī)大學(xué)公式。,第三軍醫(yī)大學(xué)公式：(1)第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量： 成人：膠體量=面積×kg體重×0.5ml 電解質(zhì)液=面積×kg體重×1ml 基礎(chǔ)水份：2000ml

14、 兒童：膠體量=面積×kg體重×1ml 電解質(zhì)液=面積×kg體重×1ml 基礎(chǔ)水份：《=10 kg kg體重×100ml 《=20 kg 1000+（體重-10）×50ml 《=30 kg 1500+（體重-20）&#

15、215;25ml（2）第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量：兒童、成人均比第一個(gè)24小時(shí)減半補(bǔ)充膠體、電解質(zhì)，基礎(chǔ)水份量不變。注意： 1、傷后8小時(shí)補(bǔ)入估計(jì)量的一半，后16小時(shí)補(bǔ)入另一半。 2、第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量勻速輸入。 3、尿量保證不少于是1ml/kg/h 。,（三）液體的選擇1、膠體的選擇：血漿是目前廣泛應(yīng)用的較理想膠體。2、電解質(zhì)溶液的選擇：在燒傷早期的補(bǔ)液治療中，應(yīng)選用平衡溶液。乳酸林格液是目前廣泛應(yīng)用的等滲電解質(zhì)液。若

16、無(wú)現(xiàn)成的平衡鹽液，可按2份生理鹽水及1份等滲堿性溶液（1/6M乳酸鈉或1.5%Nahco3）補(bǔ)充。3、堿性溶液的應(yīng)用：燒傷休克時(shí)，多合并有乏氧代謝性酸中毒，因而主張常規(guī)應(yīng)用堿性藥物。4、水份的選擇：每天基本水份需要量2000ml，可用5%GS補(bǔ)充。休克期，由于糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及腎上腺素增多，使糖原異生及分解作用增速，血糖增高；同時(shí)胰島素分泌減少，機(jī)體利用糖的能力下降，早期也不宜補(bǔ)充過(guò)多的葡萄糖，以免發(fā)生高血糖癥。,（四）延遲復(fù)

17、蘇燒傷病人的補(bǔ)液治療：燒傷后延誤了治療，已發(fā)生休克的病人，于1~2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足按公式計(jì)算應(yīng)補(bǔ)充的液體量，盡快糾正休克，使心排出量和血壓回升，尿量維持1ml/kg/h，對(duì)防治休克后的并發(fā)癥是有效的。,六、防治燒傷休克的監(jiān)護(hù)指標(biāo)：（一）尿量：在腎功能正常的情況下，尿量能反映腎血液灌注情況，由于腎臟的血液灌注于燒傷后受影響重而且發(fā)生較早，因此尿量一般能反映內(nèi)臟灌注情況。大面積燒傷病人入院均應(yīng)置導(dǎo)尿管，觀察并記錄每小時(shí)尿量，均勻地維持每小時(shí)尿量

18、：成人1 ml/kg/h，兒童1-2ml/kg/h。老年人、心血管疾患或合并腦外傷的病人，每小時(shí)尿量的要求適當(dāng)偏低，以防腦、肺水腫及心力衰竭的發(fā)生。,（二）精神狀態(tài)：病人安靜、神清合作，表示腦循環(huán)灌流良好。而煩躁不安者為腦缺血、缺氧的表現(xiàn)。（三）口渴：為燒傷后常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)癥狀，其原因甚為復(fù)雜，至今尚未闡明，雖與血容量不足和脫水有關(guān)，但是燒傷病人的口渴，甚難緩解，即使輸液使休克平穩(wěn)時(shí)，有時(shí)也難以使之消除。因此，口渴一般能反映血容量不足

19、的嚴(yán)重程度，但不能據(jù)以作為調(diào)整補(bǔ)液速度的指標(biāo)，否則有補(bǔ)液逾量的危險(xiǎn)。同時(shí)要注意口服液體也難以止渴，不能隨意口服補(bǔ)液，以免發(fā)生嘔吐、胃擴(kuò)張和水中毒等并發(fā)癥。,(四) 周?chē)h(huán)：末梢循環(huán)能較敏感反映組織灌流。(五) 血壓和心率：雖不是準(zhǔn)確可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但維持穩(wěn)定很重要。一般收縮壓維持在90mmHg以上，脈壓維持在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。(六) 呼吸：呼吸不平穩(wěn)并非休克特有癥狀。(七) 無(wú)明顯血液濃縮：盡可能維

20、持紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)接近正常。(八) 維持生化各項(xiàng)檢查數(shù)值接近正常：早期多呈低滲，血鈉增高時(shí)多表示血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液，反之，若血鈉過(guò)低（＜125mmol/l）則應(yīng)考慮有無(wú)電解質(zhì)液的單純水分輸入過(guò)多，要警惕水中毒的發(fā)生。,(九) 血?dú)夥治觯菏欠乐螣齻菘说闹匾O(jiān)測(cè)手段，一般行血?dú)夥治?，除判斷缺氧與二氧化碳潴留情況外，且能較準(zhǔn)確地分析酸堿平衡。(十) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)：是目前休克防治的較準(zhǔn)確的指標(biāo)，一般可測(cè)定中心靜脈壓，

21、小于正常值0.49-1.47kpa(0-5cmH2O)多表示回心血量低于心排出能力,此時(shí)應(yīng)加快輸液;若血壓低\尿少,但中心靜脈壓反而增高至1.47-1.96kpa(15-20cmH2O)則表示回心血量已超過(guò)心排出能力。(十一) 血漿滲透壓的測(cè)定：監(jiān)測(cè)血漿膠體和晶體滲透壓有利于了解傷后體液的滲透變化，便于選擇液體種類(lèi)。,七、燒傷休克期臟器功能損害的防治：(一)腎功能損害的防治：尿少是腎功能損害的常見(jiàn)早期臨床癥狀，但是需要注意的是燒傷早

22、期最常見(jiàn)的原因是血液灌流不足，而非腎功能損害，經(jīng)補(bǔ)液后多可糾正，不必應(yīng)用利尿藥物。但有下列情況者，為防止和減輕腎功能損害，可選用利尿劑：1．大面積燒傷或Ⅲ度燒傷面積超過(guò)30%以上，特別是有血紅蛋白尿者；2．  嚴(yán)重電燒傷，組織損害重，肌紅蛋白分解較多者；3．  某些有損害肝、腎功能的化學(xué)燒傷，如磷、苯等；,4.   伴有嚴(yán)重吸入性損害或顱腦損傷者；5.  輸液逾量，有腦

23、或腦水腫的跡象者；6.  老年病人或伴心、腎疾患者；7.  經(jīng)適當(dāng)輸液后，尿量仍偏少，有發(fā)生急性腎功能不全趨勢(shì)者。早期一般選用溶質(zhì)性利尿劑，以甘露醇最常見(jiàn)。疑有腎功能障礙時(shí)，或有腦水腫需要脫水時(shí)，可應(yīng)用襻利尿劑，如速尿和利尿酸鈉。,（二） 維持呼吸功能：具體措施有：保持呼吸道通暢；減輕呼吸道充血水腫、支氣管痙攣；吸氧，濃度在40%左右為宜；呼吸功能損害嚴(yán)重者，可采用機(jī)械輔助通氣。（三） 維持心功能：

24、大面積燒傷病人，經(jīng)合理補(bǔ)液后，血壓不穩(wěn)定，心電圖檢查有心肌損害者，可持續(xù)滴注小劑量多巴胺（5-10ug/kg），可增加心肌收縮力。心率過(guò)快，特別是老年及有心源性休克的病人，可應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物，增加心排出量，一次可用西地蘭0.4mg、毒毛旋花子甙 0.25mg，加在25%~50%GS緩注（＞5分鐘），必要時(shí)4~6小時(shí)后重復(fù)一次。,八、燒傷創(chuàng)面處理：（一）淺度燒傷創(chuàng)面的處理：主要針對(duì)淺Ⅱ度，可采用暴露或包扎療法。（二）深度燒傷創(chuàng)面的處理

25、： 1、 深度燒傷創(chuàng)面的轉(zhuǎn)歸：見(jiàn)下表,,2、深度燒傷創(chuàng)面的處理原則：（1）大面積深度燒傷創(chuàng)面，應(yīng)盡可能采取暴露療法（2）在處理方法上，盡可能爭(zhēng)取積極削痂、切痂植皮。理由是： a.療程縮短，功能恢復(fù)較好。 b.目前大面積燒傷的主要死亡原因仍為全身性感染, 細(xì)菌為要來(lái)源是創(chuàng)面。 c.燒傷皮膚可產(chǎn)生毒素。,(3) 對(duì)于全身威脅較少的小面積深度創(chuàng)面，切、削痂的主要著眼

26、點(diǎn)在功能的恢復(fù)。(4) 不論燒傷面積的大小，如果由于焦痂的壓迫危及傷員的生命或肢體的存活時(shí)，應(yīng)優(yōu)先處理。(5) Ⅲ度焦痂中的少數(shù)深Ⅱ度燒傷可與焦痂一并切除，以免保留的深Ⅱ度痂皮自溶時(shí)影響植皮的成活。(6) 切痂或削痂術(shù)本身雖不復(fù)雜,但對(duì)一嚴(yán)重大面積燒傷傷員來(lái)說(shuō)應(yīng)慎重,必須從整體出發(fā),全面衡量.(7)無(wú)論切痂或削痂均有其局限性.,3、切削痂對(duì)全身的影響： （1）切削痂與低體溫：術(shù)中、術(shù)后注意保暖。 （2）切痂

27、植皮對(duì)靜息代謝率（REE)的影響：切痂后REE下降。 （3）切削痂植皮與燒傷后免疫抑制：早期切痂封閉創(chuàng)面對(duì)維護(hù)機(jī)體的免疫功能是有利的。 （4）早期切削與內(nèi)毒素反應(yīng)：早期切痂封閉創(chuàng)面可減輕脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，以及內(nèi)毒素所致低氧狀態(tài)和血管通透性增加的現(xiàn)象。,（三）創(chuàng)面常用藥物 1、磺胺嘧啶銀：特點(diǎn)： （1）制菌范圍廣，對(duì)G+、G-都有效，特別是對(duì)綠膿桿菌效果顯著。 （2）