大面積燒傷的護(hù)理業(yè)務(wù)查房

1、燒傷,50年代,60年代,70年代,80年代,90年代 9０%,我國治愈率,燒傷定義,燒傷是物理或化學(xué)因素作用于人體所致的組織傷害，主要由熱力、電能、激光、放射線、化學(xué)物質(zhì)等引起。,燒傷程度的評估,（一）面積估計1. 手掌法2. 中國九分法,中國新九分法,,燒傷程度的評估,（二）深度估計（三度四分法）淺度燒傷： I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷： 深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷,I?燒傷,僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~

2、7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著,淺Ⅱ?燒傷,傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈如無感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著,深Ⅱ?燒傷,傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)需時3~4周，且常有瘢痕增生,表皮松動，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深Ⅱ度）,,基底蒼白痛覺遲鈍（Ⅲ度）,

3、,Ⅲ?燒傷,皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯,Ⅲ度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺消失或非常遲鈍,燒傷程度的判斷,Ⅱ?以上燒傷面積輕度：9%以下中度：10-29%，或有III度燒傷但在10%以下重度：30-49% 或III度10-19% 或雖小于30% 但伴有其它較重傷特重度：總面積在50%以上或III度20

4、%以上,燒傷的分期,休克期36-48小時,感染期2--4周,修復(fù)期,1. 急性體液滲出期（休克期）,嚴(yán)重?zé)齻螅钤绲姆磻?yīng)是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時是休克的危險期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施,休克期護(hù)理重點(diǎn),靜脈補(bǔ)液 速度：心率影響大，尿量最準(zhǔn)確，1ml/kg.h 避免補(bǔ)液過量， 心率>120次/分，需注意雙肺底聽診

5、 質(zhì)量：晶膠水，雙通道，膠體持續(xù)晶水交替 影響因素：懸浮床、吸入性損傷有效氧療：保持呼吸道通暢胃腸道保護(hù)：早期喂養(yǎng)，少量多次，促進(jìn)蠕動神志狀態(tài)：敏感指標(biāo)，煩躁多因腦組織缺血缺氧所致,醫(yī)生關(guān)心的病情變化和化驗檢查,2. 感染期,從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合感染時燒傷病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生,,感染期護(hù)理重點(diǎn),體溫觀察與降溫措施 發(fā)熱規(guī)律：每日發(fā)熱次

6、數(shù)與最高體溫，可能的關(guān)聯(lián)因素 ；有效的降溫措施與藥物額外的水份補(bǔ)充。 發(fā)熱時心肺保護(hù)：降心率治療、 加強(qiáng)霧化吸入治療?？股刂委?：給藥時間： 2/日 1/12h ， 3/日 1/8h兩種抗生素的交錯給藥。 營養(yǎng)支持的正確方法 ：鼻飼、腸道益生菌時間 創(chuàng)面護(hù)理：涂藥、翻身、燈烤環(huán)境護(hù)理：有意識建立病人晝夜生理節(jié)律，夜間環(huán)境管理,醫(yī)生關(guān)心的病情變化和化驗檢查,臨床表現(xiàn)：日最高體溫 痂皮變化 神志變

7、化 出入量平衡 血糖水平,臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱規(guī)律 當(dāng)日最高體溫 痂皮變化 神志變化 出入量平衡 血糖水平,1,1,1,1,1,3. 修復(fù)期,炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始淺度燒傷多能自行修復(fù)深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復(fù)Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期重點(diǎn)是對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生,常見護(hù)理診斷及問題,1.疼痛 與組織受損、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.組織灌注改變

8、 與大量液體滲出、有效循環(huán)血容量減少有關(guān)。3.皮膚完整受損 與皮膚燒傷、失去屏障功能有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào) 與燒傷后能量消耗增加、攝入量不足有關(guān)。5.自我形象紊亂 與燒傷后外表形象及肢體功能改變有關(guān)。6.有感染的危險 與皮膚屏障功能受損、機(jī)體免疫力低下、創(chuàng)面污染有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥 休克、感染、窒息、畸形等。,現(xiàn)場救護(hù),現(xiàn)場救護(hù),現(xiàn)場救護(hù),補(bǔ)液護(hù)理,創(chuàng)面護(hù)理,康復(fù)護(hù)理,心理護(hù)理,健康教育

9、,燒傷病人的護(hù)理措施,創(chuàng)　面　護(hù)　理,包扎療法的護(hù)理,暴露療法的護(hù)理,包扎療法,適用于四肢燒傷或小面積燒傷或不合作者。,,護(hù)理要點(diǎn),暴露療法,適用于頭頸部、會陰部燒傷、大面積燒傷或傷后嚴(yán)重感染者。,保持室內(nèi)合適的溫（28-32℃）、濕度(70%)保持創(chuàng)面的干燥,暴露療法的護(hù)理,暴露療法的護(hù)理,,暴露療法的護(hù)理,約束肢體,環(huán)形焦痂 觀察呼吸和肢端血運(yùn),暴露療法的護(hù)理,定時翻身： 1次/4-6小時,暴露療法的護(hù)

10、理,康復(fù)護(hù)理（1）維持功能體位,康復(fù)護(hù)理（2）鼓勵患者進(jìn)行肢體及關(guān)節(jié)活動,康復(fù)護(hù)理（3）早期下床活動,康復(fù)護(hù)理（4）防止紫 外線照射,康復(fù)護(hù)理（5）防止搔癢抓傷,營養(yǎng)支持,燒傷后組織分解、蛋白質(zhì)丟失，能量消耗增加，基礎(chǔ)代謝率升高。如并發(fā)燒傷感染，則消耗更大。正確的營養(yǎng)支持，有利于降低代謝消耗，維護(hù)重要臟器的功能，增強(qiáng)免疫機(jī)制，預(yù)防和控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。,心理護(hù)理,耐心傾聽病人對容貌或形體改變產(chǎn)生的不良感受，給予安慰

11、和開導(dǎo)，取得病人的信任和配合。邀請已進(jìn)入康復(fù)期的病人與其交談，交流感受、介紹經(jīng)驗，使其正確面對現(xiàn)實(shí)，增強(qiáng)治療信心。鼓勵病人積極參加生活和社交活動，減輕心理壓力，促進(jìn)康復(fù)。,護(hù)理目標(biāo),1.病人疼痛得到控制。2.病人生命體征平穩(wěn)，血容量恢復(fù)，尿量正常。3.病人創(chuàng)面逐漸愈合，肢體功能最大程度恢復(fù)。4.病人營養(yǎng)狀況得到改善，滿足機(jī)體需要量，體重穩(wěn)定。5.病人情緒穩(wěn)定，能正確面對現(xiàn)實(shí)，配合治療。6.病人燒傷創(chuàng)面得到妥善處理，感染得到有效

12、防治。7.病人未發(fā)生并發(fā)癥或得到及時控制。,護(hù)理評價,1.病人是否得到迅有效的救治，疼痛是否減輕。2.補(bǔ)液措施是否得當(dāng)，病人血容量是否恢復(fù)，有無低血容量性休克的發(fā)生。3.創(chuàng)面是否逐漸愈合，肢體功能是否恢復(fù)，有無畸形或功能障礙發(fā)生。4.全身支持治療是否落實(shí)，有無營養(yǎng)不良發(fā)生，各器官功能是否正常。5.心理狀態(tài)是否穩(wěn)定，能否正確面對現(xiàn)實(shí)，配合治療。6.燒傷創(chuàng)面早期處理是否得當(dāng)，有無感染發(fā)生。7.病人是否發(fā)生各種并發(fā)癥或并發(fā)癥是否

13、得到及時有效的控制。,特殊燒傷的護(hù)理,吸入性燒傷頭面部燒傷會陰部燒傷,吸入性損傷的護(hù)理1、保持呼吸道通暢2、霧化吸氧3、防止補(bǔ)液過量，少輸庫存血4、無菌操作5、監(jiān)測呼吸功能,鼓勵深呼吸，咳嗽咳痰 翻身拍背 霧化吸入 及時清除分泌物 必要時氣管插管、切開和機(jī)械輔助通氣,頭面部燒傷,多采用暴露療法，注意觀察有無合并吸入性燒傷。及時用無菌棉簽清除各部位的分泌物，預(yù)防感染。眼部燒傷，眼瞼水腫者，局部涂抹燒傷膏或用燒傷

14、膏紗布覆蓋眼瞼難以閉合者，則用油紗覆蓋，眼藥水和抗生素眼膏可防止眼內(nèi)感染。耳部燒傷者，應(yīng)用無菌紗布鋪墊，避免耳廓受壓。鼻燒傷者，在鼻黏膜表面涂抹燒傷濕潤膏，防止干燥出血?？诖綗齻?，應(yīng)保持局部濕潤，使痂皮軟化，加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔黏膜潰瘍或感染。,會陰部燒傷,采用暴露療法，床上用品均采用高壓蒸汽滅菌你，留置尿管，保持創(chuàng)面干燥、清潔，避免大小便污染。用油紗隔開大小陰唇，防止畸形愈合。,一般燒傷的急救措施,,,祝大家工作順利！,謝