妊娠期高血壓疾病診治指南版醫(yī)學

1、妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會妊娠期高血壓疾病學組,1,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,妊娠期高血壓疾病是妊娠期常見的疾病，以高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母兒死亡為臨床特點。在過去十年內，對子癇前期的認識已取得實質性的進展。但是，包括美國在內，對妊娠期高血壓疾病的分類、診斷和處理方案仍不規(guī)范。,2,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,2011年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(AC

2、OG)成立了關于妊娠期高血壓疾病工作組(American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy)，該工作組由17名來自產(chǎn)科學、母胎醫(yī)學、高血壓、內科學、腎臟學、麻醉醫(yī)學、生理學和患者宣傳等領域的專家組成。,3,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,主要有3個任務： (1)回顧全球已經(jīng)發(fā)表

3、的妊娠期高血壓疾病領域的文獻并進行循證分級評價，總結信息。 (2)理解這些信息并形成臨床指南。 (3)確立實驗室和臨床研究的任務和方向。2013年11月，備受關注的ACOG-“Hypertension in Pregnancy”通過ACOG官方雜志“OBSTETRICS&GYNE-COLOGY”發(fā)布（以下簡稱ACOG2013版指南）。,4,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,該指南分為10章節(jié)，分別是：一

4、、妊娠期高血壓疾病的分類和診斷(一)妊娠期高血壓妊娠期首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg(10mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，于產(chǎn)后12周恢復正常。尿蛋白陰性。,5,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,(二)子癇前期ACOG2013版指南中子癇前期診斷的最大變化為：不再依賴是否有蛋白尿或者蛋白尿的嚴重程度來診斷子癇前期，在沒有蛋白尿的病例中，出現(xiàn)高血壓同時伴有以下表現(xiàn)，仍可診斷為子癇前期：,6

5、,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,(1)血小板減少(血小板計數(shù)< 100x109/L)。(2)肝功能損害（血清轉氨酶水平為正常參考值2倍以上）。(3)腎功能損害（血肌酐升高大于97.2μmol/L或為正常參考值2倍以上）。(4)肺水腫。(5)新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。,7,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,ACOG2013版指南中妊娠期高血壓疾病的血壓診斷標準未變，尿蛋白診斷標準有3個：尿蛋白定量≥300mg

6、/24h，尿蛋白／肌酐≥0.3或者尿蛋白定性(+)（僅用于定量方法不可用時）。特別強調，盡量使用24h尿蛋白定量，如果沒有足夠時間，建議采用尿蛋白／肌酐比值。,8,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,ACOG2013版指南建議將子癇前期分為無嚴重表現(xiàn)的子癇前期(preeclampsia without severe features)和伴有嚴重表現(xiàn)的子癇前期(preeclampsia with severe features)。子癇

7、前期分為“輕度”或“重度”并不科學，因為子癇前期是漸進的過程，“輕度子癇前期”只能代表診斷時的狀態(tài)，如果繼續(xù)妊娠，將轉為重度子癇前期。,9,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,新進研究發(fā)現(xiàn)，尿蛋白與妊娠結局的關系并不大，大量蛋白尿(≥5g/24h)不作為“子癇前期的嚴重表現(xiàn)”的診斷標準。另外，由于子癇前期胎兒生長受限(FGR)與一般FGR的處理方式類似，同時FGR的發(fā)生有許多原因，因此FGR不作為“子癇前期的嚴重表現(xiàn)”的診斷標準。,

8、10,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,以下表現(xiàn)則作為子癇前期的嚴重表現(xiàn)： (1)收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg(臥床休息，兩次血壓測量間隔至少4h)。 (2)血小板減少（血小板<100X109／L）。(3)肝功能損害（血清轉氨酶水平為正常參考值2倍以上）。,11,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,(4)腎功能損害（血肌酐升高大于97.2μmol/L或為正常參考值2倍以上）。

9、(5)肺水腫。 (6)新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。,12,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,(三)子癇子癇前期基礎上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。(四)妊娠合并慢性高血壓妊娠20周前收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。,13,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,(五)慢性高血壓并發(fā)子癇前期,14,妊娠期高血壓疾病診治指南

10、(2013)版,子癇前期的預測許多因素會增加子癇前期發(fā)生的風險，但應注意部分子癇前期也可出現(xiàn)在無明顯危險因素的首次妊娠婦女中。以下為子癇前期的臨床危險因素：,15,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,(1)初產(chǎn)。 (2)前次妊娠并發(fā)子癇前期。 (3)慢性高血壓和（或）慢性腎臟疾病。 (4)血栓病史。 (5)多胎妊娠。 (6)體外受精一胚胎移植。,16,妊娠期高血壓疾病診治

11、指南(2013)版,(7)子癇前期家族史。 (8)1型糖尿病或2型糖尿病。 (9)肥胖。 (10)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。(11)高齡（≥40歲）。,17,妊娠期高血壓疾病診治指南(2013)版,ACOG2013版指南提出，利用以上臨床危險因素來預測子癇前期有一定的價值，其對早發(fā)型子癇前期的檢出率為37%，晚發(fā)型子癇前期的檢出率為29%，假陽性率為5%。目前尚無獨立可靠的預測子癇前期的方法。子宮動脈多普勒超

12、聲檢查聯(lián)合生化標志物檢測，可能對早發(fā)型子癇前期的預測有一定價值。,18,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,二、診斷(一)病史注意詢問妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病等病史，了解患者此次妊娠后高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時間和嚴重程度，有無妊娠期高血壓疾病家族史。,19,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(二)高血壓的診斷血壓的測量，：測量血壓前被測者至少安靜休息5min。測量取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測

13、量右上肢血壓，袖帶應與心臟處于同一水平(Ⅱ-2A)。妊娠期高血壓定義為同一手臂至少2次測量的收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。若血壓較基礎血壓升高30／15 mmHg，但低于140／90mmHg時，不作為診斷依據(jù)，但須嚴密觀察。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應間隔4 h或以上復測血壓，如2次測量均為收縮壓≥140 mm Hg和 (或)舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。對嚴重高血壓患者 [收縮壓≥160mmHg和(或)舒

14、張壓≥110mmHg]，為觀察病情指導治療應密切監(jiān)測血壓。,20,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(三)尿蛋白檢測和蛋白尿的診斷高危孕婦每次產(chǎn)前檢查均應檢測尿常規(guī)(Ⅱ-2B)。尿常規(guī)檢查應選用中段尿。可疑子癇前期孕婦應檢測24h尿蛋白定量。尿蛋白≥0．3 g／24 h或隨機尿蛋白≥300 mg／L(即30mg／dl)或尿蛋白定性≥(+)定義為蛋白尿。,21,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(四)輔助檢查1．妊娠期

15、高血壓應定期進行以下常規(guī)檢查：(1)血常規(guī)；(2)尿常規(guī)；(3)肝功能；(4)血脂；(5)腎功能；(6)心電圖；(7)B超。,22,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,2．子癇前期、子癇視病情發(fā)展和診治需要應酌情增加以下有關的檢查項目：(1)眼底檢查；(2)凝血功能；(3)血電解質；(4)超聲等影像學檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；(5)動脈血氣分析；(6)心臟彩超及心功能測定；(7)B超檢查胎兒 發(fā)育、

16、臍動脈、子宮動脈等血流指數(shù)；(8)必要時行頭顱CT 或MRI檢查。,23,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,三、處理妊娠期高血壓疾病的治療目的是預防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善母嬰預后。治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。應根據(jù)病情輕重分類，進行個體化治療。(1)妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療。(2)子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，

17、有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。(3)子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠。(4)妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生。(5)慢性高血壓并發(fā)子癇前期：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。,24,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(一)評估和監(jiān)測妊娠高血壓疾病在妊娠期病情復雜、變化快，分娩和產(chǎn)后生理變化以及各種不良刺激等均可能導致病情加重。因此，對產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的病情進行密切監(jiān)測和評估十分重

18、要。監(jiān)測和評估的目的在于了解病情輕重和進展情況，及時合理干預，早防早治，避免不良臨床結局發(fā)生(Ⅲ-B)。,25,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,1．基本檢查：了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀，檢查血壓、血尿常規(guī)、體質量、尿量、胎心、胎動、胎心監(jiān)護。2．孕婦的特殊檢查：包括眼底檢查、凝血功能、心肝腎功能、血脂、血尿酸和電解質等檢查(Ⅲ-B)。3．胎兒的特殊檢查：包括胎兒發(fā)育情況、B超和胎心監(jiān)護監(jiān)測胎兒宮內狀況和臍動脈

19、血流等(Ⅲ-B)。根據(jù)病情決定檢查頻度和內容，以掌握病情變化 (Ⅲ-B)。,26,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(二)一般治療1．地點：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療；輕度子癇前期患者應評估后決定是否院內治療；重度子癇前期、子癇患者均應住院治療。2．休息和飲食：應注意休息，并取側臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息 (Ⅰ-D)。保證攝人充足的蛋白質和熱量。不建議限制食鹽攝人 (Ⅱ-2D)。3．鎮(zhèn)靜：為保證充

20、足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2．5～5．0 mg。,27,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(三)降壓治療降壓治療的目的是預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥。收縮壓≥160 mm Hg和(或)舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應降壓治療；收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療。目標血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應控制在130～155 mmHg，舒張壓應控制在80～

21、105 mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應控制在130～139 mmHg，舒張壓應控制在80～89 mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130／80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注(III-B)。,28,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,常用的口服降壓藥物有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或緩釋片(Ⅰ-B)。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、尼卡

22、地平、酚妥拉明(Ⅱ-3B)。孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(Ⅲ-B)。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪” (Ⅰ-D)。硫酸鎂不可作為降壓藥使用 (Ⅱ-2D)。禁止使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(Ⅱ-2E)。,29,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,1．拉貝洛爾：為α、β腎上腺素能受體阻滯劑。用法：50～150mg口服，3～4次／d。靜脈注射：初始劑量20

23、 mg，10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每天最大總劑量220 mg。靜脈滴注：50～100mg加入5％葡萄糖溶液250～500 ml，根據(jù)血壓調整滴，速；血壓穩(wěn)定后改口服。2．硝苯地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：5～10mg口服，3～4次／d，24 h總量不超過60 mg。緊急時舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。,30,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,3．尼莫地平

24、：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，可選擇性擴張腦血管。用法：20～60 mg口服，2～3次／d；靜脈滴注：20～40 mg加入5％葡萄糖溶液250 ml，每天總量不超過360 mg。4．尼卡地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40 mg，3次／d。靜脈滴注：1mg/h起，根據(jù)血壓變化每10分鐘調整劑量。,31,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,5．酚妥拉明：為α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10～20mg溶人5

25、％葡萄糖溶液100～200 ml，以10 ug／min的速度靜脈滴注；必要時根據(jù)降壓效果調整滴注劑量。6．甲基多巴：為中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑。用法：250mg口服，每天3次，以后根據(jù)病情酌情增減，最高不超過2 g／d。,32,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,7．硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張靜脈和動脈，降低前、后負荷，主要用于合并急性心力衰竭和急性冠脈綜合征時高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10 pg／min

26、靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50ug／min。8．硝普鈉：強效血管擴張劑。用法：50mg加入5％葡萄糖溶液500ml按0．5～0．8 ug·kg-1·min-1緩慢靜脈滴注。孕期僅適用于其他降壓藥物應用無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應用不超過4h。,33,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(四)硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物(Ⅰ-A)，也是重度子癇前期預防子癇發(fā)作的預防用藥 (Ⅰ

27、-A)。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物””(Ⅰ-A)。除非存在硫酸鎂應用禁忌證或者硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯巴比妥和苯二氮草類(如地西泮)用于子癇的預防或治療。對于輕度子癇前期患者也可考慮應用硫酸鎂(Ⅰ-C)。,34,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,1．用法：(1)控制子癇：靜脈用藥：負荷劑量2．5～5．0g，溶于10％葡萄糖溶液20 ml靜脈推注(15～20 min)，或5％葡

28、萄糖溶液100ml快速靜脈滴注，繼而1～2g／h靜脈滴注維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內注射，用法：25％硫酸鎂20m1+2％利多卡因2 m1臀部肌內注射。24h硫酸鎂總量25～30g(Ⅰ-A)。(2)預防子癇發(fā)作(適用于子癇前期和子癇發(fā)作后)：負荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時間長短根據(jù)病情需要調整，一般每天靜脈滴注6～12h，24h總量不超過25 g.用藥期間每天評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。,35,妊娠期高血壓疾

29、病診治指南(2012)版,2．注意事項：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol／L，超過3.5 mmol／L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件：(1)膝腱反射存在；(2)呼吸≥16次／min； (3)尿量≥25 ml／h(即≥600ml/d)；(4)備有10％葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并緩慢(5～10 min)靜脈推注10％葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應慎用或減

30、量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。,36,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(五)擴容療法子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫(Ⅱ-1B)，不推薦擴容治療 (Ⅰ-E)。擴容療法可增加血管外液體量，導致一些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，如肺水腫、腦水腫等。除非有嚴重的液體丟失(如嘔吐、腹瀉、分娩失血)或高凝狀態(tài)者。子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無肌酐升高不建議常規(guī)補液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米””(Ⅰ-D)。,37,妊娠期高

31、血壓疾病診治指南(2012)版,(六)鎮(zhèn)靜藥物的應用應用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預防并控制子癇 (III-B)。1．地西泮：2．5～5．0 mg口服，2-3次 ／d，或者睡前服 用，可緩解患者的精神緊張、失眠等癥狀，保證患者獲得足夠的休息。地西泮10mg肌內注射或靜脈注射(>2 min)有助于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。 2．苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30 mg／次，3次／d?？刂谱影B

32、時肌內注射0.1 ，起效快，但不推薦常規(guī)使用。,38,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,3．冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪(50 mg)、哌替啶 (100mg)和異丙嗪(50mg)3種藥物組成，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1／3～1／2量肌內注射，或以半量加入5％葡萄糖溶液250 ml靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導致腎及胎盤血流量降低，而且對母胎肝臟有一定損害，故僅應用于硫酸鎂治療效果不佳者。,

33、39,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(七)利尿治療子癇前期患者不主張常規(guī)應用利尿劑，僅當患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴重低蛋白血癥有腹水者應補充白蛋白后再應用利尿劑效果較好。,40,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(八)促胎肺成熟孕周<34周的子癇前期患者產(chǎn)前預計1周內可能分娩者均應接受糖

34、皮質激素促胎肺成熟治療(Ⅰ-A)。用法：地塞米松5 mg，肌內注射，每12小時1次，連續(xù)2 d；或倍他米松12mg，肌內注射，每天1次，連續(xù)2 d；或羊膜腔內注射地塞米松10mg1次。目前尚無足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松，以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復、多療程產(chǎn)前給藥”“。臨床已有宮內感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質激素。,41,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(九)分娩時機和方式子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況

35、無改善或者病情持續(xù)進展的情況下，終止妊娠是惟一有效的治療措施。1．終止妊娠時機：(1)妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后。(2)重度子癇前期患者：孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕37周后的重度子癇前期患者可考慮終止妊娠12…(Ⅲ-B)。(3)子癇：控制2h后可考慮終止妊娠。,42,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,2．終止妊娠的方式：妊娠期高血壓疾病患者，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)(

36、Ⅱ-2B)。但如果不能短時間內陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征。3．分娩期間的注意事項：(1)注意觀察自覺癥狀變化；(2)監(jiān)測血壓并應繼續(xù)降壓治療，應將血壓控制在≤160/110mmHg(Ⅱ-2B)；(3)監(jiān)測胎心變化；(4)積極預防產(chǎn)后出血(Ⅰ-A)；(5)產(chǎn)時不可使用任何麥角新堿類藥物(Ⅱ-3D)。,43,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(十)子癇的處理子癇發(fā)作時的緊急處理包括一般急診處理，控制

37、抽搐，控制血壓，預防子癇復發(fā)以及適時終止妊娠等。子癇診治過程中，要注意與其他強直性-痙攣性抽搐疾病(如癔病、癲癇、顱腦病變等)進行鑒別。同時，應監(jiān)測心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器的功能、凝血功能和水電解質酸堿平衡(Ⅲ-C)。,44,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,1．一般急診處理：子癇發(fā)作時須保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量(應留置導尿管監(jiān)測)等。避免聲、光等刺激。預防墜地外傷、唇舌咬傷

38、2．控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預防復發(fā)的首選藥物。硫酸鎂用法及注意事項參見“三、(四)硫酸鎂防治子癇”。當患者存在硫酸鎂應用禁忌證或硫酸鎂治療無效時，可考慮應用地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐(I-E)，具體參見“三、(六)鎮(zhèn)靜藥物的應用”。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應用硫酸鎂24～48 h，至少住院密切觀察4 d。,45,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,3．控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當收縮壓持續(xù)≥160 m

39、m Hg，舒張壓≥110 mm Hg時要積極降壓以預防心腦血管并發(fā)癥(Ⅱ-2B)，具體參見“三、 (三)降壓治療”。4．適時終止妊娠：子癇患者抽搐控制2h后可考慮終止妊娠。分娩方式參見“三、(九)分娩時機和方式”。,46,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(十一)產(chǎn)后處理(產(chǎn)后6周內)重度子癇前期患者產(chǎn)后應繼續(xù)使用硫酸鎂24～48 h預防產(chǎn)后子癇.子癇前期患者產(chǎn)后3～6 d是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能

40、反復出現(xiàn)甚至加重，因此，此期間仍應每天監(jiān)測血壓及尿蛋白l (Ⅲ-B)。如血壓≥160／ 110mmHg應繼續(xù)給予降壓治療(Ⅱ-2B)。哺乳期可繼續(xù)應用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類(卡托普利、依那普利除外) (Ⅲ-B)。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量?；颊咴谥匾K器功能恢復正常后方可出院(Ⅲ-1)。,47,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,四、管理1．健康教育和管理是妊娠期高血壓疾病防治的重要內容。通過教育提高公眾對

41、于本病的認識，強化醫(yī)務人員培訓，制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦搶救預案，建立急救綠色通道，完善危重孕產(chǎn)婦救治體系。2．危重患者轉診：重度子癇前期和子癇患者轉診前應在積極治療的同時聯(lián)系上級醫(yī)療機構，在保證轉運安全的情況下轉診。如未與轉診醫(yī)療機構聯(lián)系妥當，或患者生命體征不穩(wěn)定，或估計短期內產(chǎn)程有變化等，則應就地積極搶救。,48,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,3．轉出機構應有醫(yī)務人員護送，必須做好病情資料的交接。4．接受轉診的醫(yī)

42、療機構需設有搶救綠色通道，重癥搶救室人員、設備和物品配備合理、齊全。5．遠期隨訪(產(chǎn)后6周后)：患者產(chǎn)后6周血壓仍未恢復正常時應于產(chǎn)后12周再次復查血壓排除慢性高血壓。建議內科會診。,49,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,6．妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期患者，遠期罹患高血壓(Ⅱ-2B)、腎病(Ⅱ-2B)、血栓形成(Ⅱ-2C)的風險增加。計劃再生育者，如距本次妊娠間隔時間10年，子癇前期復發(fā)的風險增加(Ⅱ-2D)。應充分告

43、知患者上述風險，加強篩查與自我健康管理。建議進行如下檢查：尿液分析、血電解質、血肌酐、空腹血糖、血脂檢測及標準12導聯(lián)心電圖(Ⅲ-Ⅰ)。,50,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,7．鼓勵健康的飲食和生活習慣(Ⅰ-B)，如規(guī)律體育鍛煉、控制食鹽攝人(<6g／d)、戒煙等。鼓勵超重患者控制體質量[體質指數(shù)(BMl)：18.5～25.0 kg／m，腹圍<80cm，以減小再次妊娠時的發(fā)病風險(Ⅱ-2A)并利于長期健康(I-A)

44、。,51,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版附：HELLP綜合征的診斷和治療,HELLP綜合征以溶血、肝酶升高及低血小板計數(shù)為特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型癥狀為全身不適，右上腹疼痛，體質量驟增，脈壓增大，要依靠實驗室檢查(Ⅲ-A)。,52,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(一)診斷標準1．血管內溶血：外周血涂片見破碎紅細胞、球形紅細胞，膽紅素≥20．5~xmoL／L(即1．2 mg／d1)，

45、血清結合珠蛋白<250 mg／L。2．肝酶升高：ALT≥40U／L或AST≥70 U／L，LDH水平升高。3．血小板減少：血小板計數(shù)<100X10’／L。LDH升高和血清結合珠蛋白降低是診斷HELLP綜合征的敏感指標，常在血清未結合膽紅素升高和血紅蛋白降低前出現(xiàn)。HELLP綜合征應注意與血栓性疾病、血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥性綜合征、妊娠期急性脂肪肝等鑒別。,53,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,(二)

46、治療HELLP綜合征必須住院治療(Ⅲ-A)。在按重度子癇前期治療的基礎上(Ⅲ-A)，其他治療措施包括：1．有指征地輸注血小板和使用腎上腺皮質激素。血小板計數(shù)：(1)>50X10／L且不存在過度失血或血小板功能異常時，不建議預防性輸注血小板或剖宮產(chǎn)術前輸注血小板(Ⅱ-2D)；(2)<50X10／L可考慮腎上腺皮質激素治療 (Ⅲ-1)；(3)<50X1／L且血小板計數(shù)迅速下降或者存在凝血功能障礙時應考慮備血，包括

47、血小板(Ⅲ-工)；(4)<20X10／L時陰道分娩前強烈建議輸注血小板(Ⅲ-B)，剖宮產(chǎn)前建議輸注血小板(Ⅲ-B)。,54,妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版,2．適時終止妊娠：(1)時機：絕大多數(shù)HELLP綜合征患者應在積極治療后終止妊娠。只有當胎兒不成熟且母胎病情穩(wěn)定的情況下方可在三級醫(yī)療機構進行期待治療 (Ⅱ-2C)。(2)分娩方式：HELLP綜合征患者可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征(Ⅲ-B)。(3)麻醉：血小板計數(shù)>

48、;75 X10’／L，如無凝血功能障礙和進行性血小板計數(shù)下降，首選區(qū)域麻醉 (Ⅲ-B)。3．其他治療：目前尚無足夠證據(jù)評估血漿置換或血液透析在HELLP綜合征治療中的價值[：‘](Ⅲ-1)。,55,分娩方式,剖宮產(chǎn)可提高重度子癇前期的圍產(chǎn)兒存活率，尤其是孕周≤34周，嚴重FGR者子癇前期，陰道分娩較剖宮產(chǎn)佳，可避免手術應激的影響。如果處理合適，等待數(shù)個小時不會增加母親的危險，一旦決定需要終止妊娠，就需要積極進行引產(chǎn)。如果胎兒孕周較

49、早，母胎情況穩(wěn)定，可等待48小時，可使用糖皮質激素促進胎肺成熟一旦決定要終止妊娠，通常是要在24小時內終止妊娠。宮頸條件不好的，應先使用促宮頸成熟制劑（如普貝生），再嘗試引產(chǎn)。如果不能夠及時分娩，可考慮剖宮產(chǎn)，如果有其它的產(chǎn)科指征，也可行剖宮產(chǎn),56,剖宮產(chǎn)指征,病情嚴重：Hellp、MAP≥140mmHg，妊娠期高血壓性心臟病等宮頸條件不成熟，引產(chǎn)失敗胎兒窘迫子癇抽搐不能控制其他：胎盤早剝，前置胎盤,57,抗抽搐藥物,硫酸鎂

50、較苯妥英鈉能更有效減少妊娠高血壓和子癇前期患者發(fā)生子癇的頻率硫酸鎂可在臨產(chǎn)、分娩及產(chǎn)后給藥 可減少子癇的發(fā)生幾率硫酸鎂對重度子癇有利輕度妊娠高血壓或子癇前期是否有益?腎功能異常者使用硫酸鎂時應減量,58,急性高血壓的治療,血壓極度升高、或子癇前期患者血壓突然升高、 發(fā)生于產(chǎn)程中，必須降壓治療舒張壓持續(xù)≥105mmHg 達到110mmHg時開始治療 既往血壓小于75mmHg，當血壓持續(xù)≥100mmH

51、g，應考慮治療藥物：快速降壓，不降低心臟輸出量 逆轉子宮胎盤的血管收縮 不對母胎造成不利影響,59,表Ⅳ 急性高血壓的治療,60,注意：突然血壓下降，尤其是起效快速藥物。如硝苯地平目標；逐漸將血壓降至正常靜脈用藥較口服或肌注安全，因為容易停藥常用藥物：肼苯噠嗪，可靜脈或肌注給藥硝酸甘油：30～40μg/min，開始5 μg/min， 3～ 5分鐘增加一次酚妥拉明：1

52、0 ～40mg加入5％GS500ml，滴速0.04～ 0.1mg/min,61,硝苯地平作用非?？欤诳诜?0～20分鐘，動脈血壓可明顯下降FDA尚未批準用于高血壓的治療可能導致致命或非致命性的心血管事件同時使用硫酸鎂時，尤需小心肼苯噠嗪、硝苯地平、柳氨芐心定治療急性高血壓無效時，可考慮硝普鈉治療,62,預測,高危因素 40 多胎 有高血壓病史 GDM 肥胖 免疫系統(tǒng)疾病 血栓 孕婦本身低體重兒母胎血流動力學 RI PIS

53、/D 子宮動脈 胎兒臍動脈 大腦中動脈 動態(tài)血壓監(jiān)測 HCT>0.35,全血黏度>3.6,血漿黏度>1.6.尿鈣測定 尿鈣/肌酐5.9mg/L,33% 可能。,63,預防,心情愉快適當活動良好飲食控制體重注意休息補鈣 1－2g/天 阿司匹林50－150mg/d,孕中晚期,64,妊娠期高血壓心臟病,左心負荷增加，低蛋白血癥，冠脈痙攣，低排高阻，急性左心衰干咳，呼吸困難，發(fā)紺，粉紅色泡沫痰，心率快>12

54、0,奔馬律，收縮期雜音，濕羅音，心臟擴大，肺紋增粗。處理 強心 利尿 擴血管 激素 橡皮條綁下肢 心鈉素 終止妊娠 麻醉選擇 液體控制,65,胎盤早剝,妊娠期高血壓疾病容易發(fā)生 出血 腹痛 注意不典型病例 不要迷信B超及時終止妊娠 子宮卒中處理 凝血異常處理 最近2例病例,66,深靜脈栓塞,上矢狀竇栓塞 高顱壓 原因：血栓形成解剖基礎 上矢狀竇有10余條橫隔小梁，大腦

55、上靜脈注入竇內的血流方向與竇內血流方向相反，減慢血流形成渦流，椎靜脈與顱內靜脈相通，無瓣膜控制血流方向，容易形成栓塞。妊娠期高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn) 頭痛劇烈 脹痛 惡心 嘔吐視力減退 視乳頭水腫 嗜睡 昏迷 癲癇發(fā)作,67,我科病例,死亡1例轉珠江醫(yī)院1例。,68,,神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征CT MRI 腦血管造影鑒別診斷 子癇 重癥產(chǎn)后感染 電解質紊亂 中暑 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦動脈硬化腦栓塞 治療 溶栓 降顱壓 手術 終止妊娠