局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時間_第1頁
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文檔簡介

1、直腸癌術(shù)前放化療的意義,使低位直腸癌腫瘤縮小、浸潤減輕、降期甚至腫瘤完全消退;明顯增加切除率、提高保肛率、降低局部復發(fā)率;降低術(shù)后復發(fā)率和提高遠期生存率; 病人獲得最佳的治愈機會而伴隨最小的功能喪失,提高病人的生活質(zhì)量。,術(shù)前放化療對局部復發(fā)率和遠期存活率的影響,Comma等對14個直腸癌術(shù)前放療的RCT進行Meta分析,結(jié)果顯示術(shù)前放療降低了直腸癌術(shù)后復發(fā)率(OR, 0.49; 95% CI, 0.38-0.62; P<0

2、.001 )和提高了5年生存率(OR, 0.71; 95% CI, 0.61-0.82; P<0.001 )。德國Sauer等對402例Ⅱ期和Ⅲ期直腸癌病例進行的隨機前瞻研究顯示術(shù)前放化療組的術(shù)后局部復發(fā)率為6%,較對照組的13%明顯降低。Kapiteijn報道術(shù)前短期放療+TME與單純TME手術(shù)相比在術(shù)后兩年存活率上沒有區(qū)別,均可達到82%,但前者的局部復發(fā)率為2.4%,后者為8.2%。,術(shù)前放化療對直腸癌分期的影響,歐洲腫

3、瘤EORTC22921試驗將1011例低位直腸癌患者分為放化療與單純放療組,結(jié)果顯示放化療比單純放療組的腫瘤體積更小,腫瘤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理分期更低。意大利Osti等報道140例Ⅱ期和Ⅲ期直腸癌病例新輔助放化療后pCR(腫瘤完全消退)達24.3%,腫瘤降期率56.5%。加拿大Chan等報道128例直腸癌新輔助治療后腫瘤降期率為66%,腫瘤降期病人術(shù)后復發(fā)和長期生存率較好。,術(shù)前放化療與保肛手術(shù),德國CAO/ARO/AIO-94試驗結(jié)果

4、發(fā)現(xiàn),在隨機分組之前經(jīng)評估需接受APR手術(shù)的患者,經(jīng)過術(shù)前放化療之后保肛手術(shù)成功率為39%,而分在術(shù)后放化療組患者的保肛手術(shù)成功率僅為19%。 NSABP R-03試驗的早期分析結(jié)果,術(shù)前放化療可以將放化療前預期31%的保肛率提高至治療后的50%,而對照組的保肛率為33%。,直腸癌術(shù)前放化療的方案,化療還沒有統(tǒng)一方案,包括5-Fu/LV或Xeloda(希羅達)、Oxaliplatin(草酸鉑)、CPT-11(開普拓)等對結(jié)直腸癌療效高

5、的藥物,方案如Mayo Clinic、FOLFOX4、FOLFIRI等。 術(shù)前放療的強度,目前多主張采用中等劑量放療,總量控制在40~60Gy,分次劑量為1.8~2Gy。 化療與放療同時進行,術(shù)前放化療與手術(shù)間隔時間對腫瘤的降期有明顯影響,但放化療后的最佳手術(shù)時間仍未確立,,里昂1990-2001年的試驗(39 Gy分割為13次)。,術(shù)前RT后短間隔時間(2周內(nèi))放療有效率53.1%病理降期率10.3%保肛率68%,術(shù)前RT后

6、長間隔時間(6-8周)放療有效率71.7%病理降期率26%保肛率76%,Optimal Surgery Time After Preoperative Chemoradiotherapy for Locally Advanced Rectal Cancers,Seok-Byung Lim, et al.Ann Surg, 2008;248: 243–251,目的,評估術(shù)前放化療與手術(shù)的間隔時間對放化療及手術(shù)療效的影響,方法,

7、前瞻性分析397例局部進展期直腸癌患者在接受包含50.4Gy放療的分割CRT后4~8周進行手術(shù)切除的效果。患者根據(jù)CRT與手術(shù)的間隔時間隨機分為兩組:A組(間隔28-41天)和B組(間隔42-56天)。并對放化療效果和手術(shù)效果進行分析。,結(jié)果,397例患者中,A組217例(54.7%),B組180例(45.3%)。除平均年齡略有差異外 (A:55.3歲vs. B:57.5歲,P=0.042), 兩組治療前的臨床特點相似。,結(jié)果—

8、CRT效果,腫瘤分期降期率(A: 47.5% vs. B: 44.4%, P = 0.548);腫瘤體積縮小率(A: 34.6% vs. B: 34.2%, P = 0.870);完全緩解率(A: 13.8% vs. B: 15.0%, P = 0.740)。,結(jié)果—手術(shù)療效,保肛率(A: 83.9% vs. B: 82.2%, P = 0.688);吻合口相關并發(fā)癥發(fā)生率(A: 5.5% vs. B: 3

9、.9%, P = 0.453);局部無復發(fā)生存率相似(P = 0.1165)中位隨訪時間為31個月(5~63個月)。,結(jié)論,與4~6周的間隔時間相比,分割放療配合同期化療完成后6~8周進行手術(shù)并不能提高放化療的有效率和保肛率,也不能降低并發(fā)癥率和局部復發(fā)率。,該研究的不足之處,并非嚴格的隨機對照研究;對延長術(shù)前放化療至手術(shù)的間隔時間后導致病情進一步發(fā)展的危害性未做詳細闡述。,直腸癌術(shù)前放化療存在的問題(1),直腸癌屬于消化道腺癌,對

10、于放療和化療的敏感性不是很高;從診斷明確開始新輔助治療至實施手術(shù)約需要兩個月的時間,對于那些對放化療不敏感的患者而言,術(shù)前新輔助治療不但不能使其受益,反而可能延誤病情;目前所實施的術(shù)前放化療帶有一定的盲目性,還沒有切實可行的方法來判斷哪些病人對放療或某一化療方案具有較高的敏感性。,對于早期直腸癌患者,術(shù)前放化療是否存在過度治療的問題,目前還沒有定論?,F(xiàn)在已經(jīng)完成的或仍在進行中的臨床試驗,多數(shù)以臨床T3、T4期的患者為對象。篩選和療

11、效判斷手段以臨床方法為主,如患者的臨床癥狀、直腸指檢、腔內(nèi)B超、直腸MRI等,一些生物學指標還沒有正式用于臨床。,術(shù)前放化療存在的問題(2),對于經(jīng)新輔助治療后病理完全緩解的患者,是否仍需實施手術(shù)治療,目前還存在爭議新輔助治療之后的臨床完全緩解并不能等于病理完全緩解,而且原發(fā)病灶的緩解并不能表示第II、III站淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移,因此手術(shù)清除區(qū)域淋巴結(jié)仍有相當?shù)谋匾?,而且只有在完成局部病灶切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃之后,才能對疾病的分期和術(shù)后輔

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