直腸癌同步放化療黃晶晶

1、II/III期直腸癌術(shù)前同步放化療進展Progress of preoperative chemoradiotherapy for patients with stage II/III rectal cancer,河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科黃晶晶2017-11,別人做過什么？我們還能做什么？,關(guān)于直腸癌術(shù)前同步放化療,II/III期直腸癌術(shù)前優(yōu)于術(shù)后放化療術(shù)前放療的模式術(shù)前短程5X5 vs 長程同步放化療術(shù)前放療

2、距離手術(shù)的最佳時間間隔術(shù)前放化療的化療藥物選擇術(shù)前放化療后CR的處理,直腸癌術(shù)前同步放化療,術(shù)前放化療 vs 術(shù)后放化療,German-CAO/ARO-94研究術(shù)前同步放化療 vs 術(shù)后同步放化療MRC CR07/NCIC-CTG C016術(shù)前短療程RT vs 選擇性術(shù)后同步放化療NSABP R-03術(shù)前同步放化療 vs 術(shù)后同步放化療,可切除直腸腺癌腫瘤距肛緣≤15cm臨床分期為II (T3-4N0)或III期(N

3、+)年齡?75歲未做過放療或化療ECOG ≤ 2,入組條件,術(shù)前放化療 vs 術(shù)后放化療,German-CAO/ARO-94研究：隨機分組,隨機分組,,TME+同步放化療+4周期化療5-FU 1000mg/m2 X 5天，W1，W5DT 50.4Gy/28F +5.4Gy boost,,術(shù)前放化療 vs 術(shù)后放化療,同步放化療+TME+4周期化療5-FU 1000mg/m2 X 5天，W1，W5DT 50.4Gy/2

4、8F,N=384,N=415,2003 Blackwell Publishing Ltd. Colorectal Disease, 5, 406–415,術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCT,David Sebag-Montefiore, et al. Lancet, 2009;373:811-820,MRC CR07/NCIC-CTG C016：隨機分組,隨機分組,,術(shù)前放療5X5Gy S（術(shù)前短療程照射組=674）,,S

5、 術(shù)后同步放化療外照射*（術(shù)后放化療組=676）*：環(huán)切緣陽性接受術(shù)后治療(<1mm),,,輔助化療方案：5-FU/LV，5-FU 370-425 mg/m2, LV 20mg/m2 d1-5 q28/cycle 或 370-425 mg/m2, qw,隨機分組,輔助化療：5-FU 500 mg/m2, CF 500

6、mg/m2 once per week for 6 weeks同步化療： 5-FU 325 mg/m2, CF 20 mg/m2 for 5 1st and 5th week of RTX,術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCT,Roh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009,NSABP R-03：隨機分組,,,化療1cycle,,同步放化療DT50.4GyFU/CF, 2&3 cycles,,手

7、 術(shù),,化療4-7 cycles,手 術(shù),,化療1cycle,,同步放化療DT50.4GyFU/CF, 2&3 cycles,,N=123,N=131,Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004,German-CAO/ARO-94：生存率,總生存率無病生存率,術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCT,Sauer R, et al. NEJM, 351:1731

8、-1740, 2004,German-CAO/ARO-94：復發(fā)率,遠處轉(zhuǎn)移復發(fā)率,局部復發(fā)率,,術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCT,術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCT,,,,,術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化療RCT,Bujko K, et al. Radiother Oncol, 72:15-24, 2004,可切除直腸腺癌臨床分期為T3-4無括約肌受侵DRE可及直腸下緣(2-10 cm)年齡?75歲，WHO狀態(tài)評分0-21999年至2002年,

9、 共316例,Poland：入組條件,術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化療RCT,Bujko K, et al. Radiother Oncol, 72:15-24, 2004,Poland：隨機分組,隨機分組,,5 x 5 Gy (7d) ? TME,,50.4 Gy, 1.8 Gy/f (同步放化療)5-FU+CF (4-6 W) ? TME,,,術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化療RCT,Bujko K, et al. Radiother O

10、ncol, 72:15-24, 2004,Poland：結(jié)果,,,,括約肌保存率 61% 58%,5x5 Gy 50Gy+CT(n=155) (n=157),腹會陰切除術(shù) 32% 36%,探查未切除 5%

11、 3%,未手術(shù) 1% 3%,術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化療RCT,Bujko K, et al. Radiother Oncol, 72:15-24, 2004,Poland：術(shù)后病理結(jié)果,,,,病理完全緩解率 1% 15% <0.001,T1-2比

12、例 4% 25% <0.001,N0比例 52% 68% 0.007,切緣陰性率 87% 96% 0.017,5x5 Gy50Gy+CT(n=155)

13、 (n=157) P,直腸癌術(shù)前常規(guī)分割化放療,進一步提高pCR率和局部療效未能提高長期療效未能提高保肛率不良反應(yīng)顯著增加,更適合需要降期的局部晚期直腸癌,術(shù)前放療和手術(shù)間隔時間,術(shù)前放化療與手術(shù)間隔：至少4-6周以上，不宜太短也不宜太長,直腸癌同步放化療的研究方向(Future Directions),5-FU類藥物 vs 5-FU類藥物+奧沙利鉑同步放化療？,5-FU vs 卡培他濱同

14、步放化療？,STAR-01:隨機分組,隨機分組,,5-FU同步放化療(N=379),,Arm 2: OXA/5-FU同步放化療(N=368),5-FU 225mg/m2, CIV放療期間RT 50.4Gy/28F/5.5wkOXA 60mg/m2, weekly x6次,5-FU 225mg/m2, CIV放療期間RT 50.4Gy/28F/5.5wk,奧沙利鉑+5-FU vs 5-FU 同步放療--術(shù)前放化療,C Asc

15、hele et al. J Clin Oncol, 2011;29(20):2773-80,DT 45 Gy/25次卡培他濱800mg/m2, Bid, 每周5次(CAP45=299),直腸癌N=598,隨機分組,,DT 50 Gy/25次卡培他濱800mg/m2, Bid, 每周5次奧沙利鉑50mg/m2, 每周1次(CAPOX=299),,TME手術(shù),ACCORD 12/0405: 方案設(shè)計,奧沙利鉑+卡培他濱

16、vs 卡培他濱 同步放療--術(shù)前放化療,Gerard JP, et al. JCO, March, 2010, 28:1638-44,直腸癌術(shù)前同步放化療,NSABP R-04：隨機分組,隨機分組,,希羅達825 mg/m2, BidDT 50.4 -55.8Gy/25f/5W,,5-FU 225 mg/m2/dDT 50.4-55.8 Gy/25f/5W,? 奧沙利鉑50mg/m2/qw,M. S. RohM. S. Ro

17、h, et al. ASCO 2011 abstra 3503,直腸癌術(shù)前同步放化療,Ralf-Dieter Hofh einz, et al. Lancet Oncol, 2012;1-10,直腸癌同步放化療--卡培他濱 vs 5FU,第一個頭對頭的RCT研究2個RCT組成，包括術(shù)前、術(shù)后同步放化療非劣性比較研究年齡≥75歲，II/III期直腸癌，硬管鏡距肛<16cm德國35家腫瘤中心2002.3—2007.12，

18、N=401,德國RCT研究,Ralf-Dieter Hofh einz, et al. Lancet Oncol, 2012;1-10,直腸癌同步放化療--卡培他濱 vs 5FU,德國RCT研究—結(jié)論,同步放化療卡培他濱可取代5-FU！,卡培他濱同步放化療優(yōu)于5FU同步放化療提高DFS、降低遠處轉(zhuǎn)移率術(shù)前：更高的pCR率、降期率卡培他濱耐受性好，用藥方便有手足綜合征者DFS/OS均高于未出現(xiàn)者,臨床分期與病理分期的關(guān)系(術(shù)前

19、放化療+手術(shù)),直腸癌術(shù)前放化療后達臨床CR的病人, 40-75%術(shù)后病理未達CR(殘存)。臨床PR的病人中, 約10%為術(shù)后病理CR。臨床CR = 病理CR （？？？）,,直腸癌術(shù)前同步放化療后cCR的診斷標準,M.Mass, et al. J Clin Oncol, 2011:29:4633-40,高分辨MRI（DWI）顯示腸壁纖維化或水腫，未見腫瘤MRI未顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)纖維腸鏡在原發(fā)病灶部位未見腫瘤、活檢（-）肛

20、查：原發(fā)病灶處未捫及腫物,直腸癌術(shù)前同步放化療后cCR的診斷標準,M.Mass, et al. J Clin Oncol, 2011:29:4633-40,療前MRI/腔鏡,療后MRI/腔鏡：cCR,療前MRI,療前MRI,療后MRI: cPR,療后DWI: cPR,療后腔鏡：cPR,療后MRI: cPR,總 結(jié),II/III期直腸癌術(shù)前優(yōu)放化療于術(shù)后放化療長程同步放化療提高了pCR率和局部療效術(shù)前放療距離手術(shù)的最佳時

21、間間隔為4-6周術(shù)前放化療的化療藥物選擇卡培他濱優(yōu)于5-FU 術(shù)前放化療后CR評價MRI優(yōu)于CT,II/III期直腸癌術(shù)前同步放化療,What can we do about preoperative chemoradiotherapy for patients with stage II/III rectal cancer ？,II/III期直腸癌術(shù)前同步放化療,1.直腸癌術(shù)前輔助治療能否進一步優(yōu)化？2.既往研究對象病理類型均為

22、腺癌，對于直腸粘液腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等罕見病理類型腫瘤能否從術(shù)前放化療中獲益仍然缺乏對照研究試驗？3.臨床PR的病人中, 約10%為術(shù)后病理CR?,II/III期直腸術(shù)前同步放化療對照研究設(shè)計方案,方案一：化療+▲介入+放療VS常規(guī)術(shù)前同步放化療 觀察指標：OS DFS LRFS DMFS 結(jié)論:能否獲益？ 腺癌,方案二：罕見類型直腸癌（粘液腺癌/神經(jīng)內(nèi)分泌癌 ） 術(shù)前同步放化療VS直接手術(shù) 觀察指標：OS DFS L

23、RFS DMFS 結(jié)論:能否獲益？,,臨床PR的病人中, 約10%為術(shù)后病理CR？,TRG0：腫瘤無消退，腫瘤細胞無變化；TRGl：腫瘤輕微消退，腫瘤組織中伴明顯纖維化，不超過腫瘤的25％；TRG2：中度消退，腫瘤組織中伴明顯纖維化，纖維化占26％～50％；TRG3： 腫瘤消退良好，纖維化細胞長出腫瘤外，占50％以上；TRG4：病理完全緩解(pCR)，即腫瘤完全消退，已經(jīng)完 全找不到腫瘤細胞，僅見纖維組織。,Dworak’S腫

24、瘤消退分級(TRG),,MRI對軟組織的影像學評價效果優(yōu)于CT,關(guān)于直腸癌影像學診斷研究現(xiàn)狀,NCCN指南仍推薦腹盆部CT作為直腸癌常規(guī)影像學檢查手段直腸癌規(guī)范化診療指南（試行2013）腹盆部CT作為直腸癌常規(guī)影像學檢查手段推薦指數(shù)高于MRI,題目：MRI檢查對進展期直腸癌新輔助治療后術(shù)前分期的臨床指導意義方案設(shè)計： 同一患者{,思考？,腹盆部MRI分期 VS 術(shù)后病理分期,腹盆部CT分期 VS 術(shù)后病理分期,,優(yōu)劣性比較,