抗生素合理應(yīng)用上

1、抗生素的合理應(yīng)用－執(zhí)業(yè)藥師的工作參考－,第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 葛繩德,背景,抗生素學(xué)發(fā)展半個(gè)多世紀(jì) 為醫(yī)學(xué)發(fā)展和人類健康做出重大貢獻(xiàn)抗生素對(duì)臨床醫(yī)學(xué)感染防治成績(jī)卓著 提高治愈率 保證手術(shù)治療安全藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)不斷發(fā)展 有待解決問題很多耐藥問題發(fā)展迅速呈現(xiàn)嚴(yán)峻形勢(shì),背景,抗生素的耐藥問題 臨床使用遲早會(huì)

2、耐藥 濫用會(huì)加速耐藥耐藥問題形勢(shì)嚴(yán)峻 臨床醫(yī)護(hù)人員如何面對(duì) 藥學(xué)界如何面對(duì) 執(zhí)業(yè)藥師如何面對(duì)和怎樣參與,背景,抗生素學(xué)發(fā)展中呈現(xiàn)出問題 發(fā)生新抗生素研制開發(fā)滯后的危機(jī)臨床應(yīng)用抗生素中存在問題 臨床普遍存在濫用抗生素的問題衛(wèi)生行政要求加強(qiáng)醫(yī)院管理 學(xué)術(shù)界制定指導(dǎo)規(guī)范用藥的法規(guī)媒體報(bào)道熱點(diǎn)

3、引起社會(huì)關(guān)注,背景,涉及人民醫(yī)療保健 影響防病治病 增加醫(yī)療費(fèi)用開支影響國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生管理工作 影響醫(yī)療行政管理和醫(yī)療保險(xiǎn)制度 關(guān)系醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)和發(fā)展 增加醫(yī)療費(fèi)用總開支關(guān)系人民生活和健康水平,目的,針對(duì)問題 WHO提示 1/3 死亡病例用藥不合理 其中 3/4 屬于濫用抗生素 指出抗生素應(yīng)用中不合理的問題

4、 提示合理應(yīng)用抗生素理論基礎(chǔ)和要求 要求合理應(yīng)用抗生素的措施執(zhí)業(yè)藥師參與合理用藥工作,目的,執(zhí)業(yè)藥師參與臨床救治 為醫(yī)院和社區(qū)臨床服務(wù) 提供咨詢 傳遞信息 參與診療 共謀決策作為醫(yī)院醫(yī)療和感染監(jiān)控機(jī)構(gòu)組織成員 作為臨床合理用藥委員會(huì)成員 參與會(huì)診搶救共同決策合理用藥,目的

5、,考慮社區(qū) 以醫(yī)院為背景借鑒抗生素應(yīng)用的問題 警示社區(qū)抗生素治療的潛在問題 題示應(yīng)用抗生素的社區(qū)服務(wù) 序貫治療 提供咨詢,提要,抗生素的治療作用抗生素的問世和發(fā)展抗生素的歷史功績(jī)抗生素應(yīng)用存在的問題合理應(yīng)用抗生素的對(duì)策醫(yī)院執(zhí)業(yè)藥師在合理應(yīng)用抗生素中的作用社區(qū)藥房藥師在合理應(yīng)用抗生素中的作用執(zhí)業(yè)藥師向臨床藥師的方向轉(zhuǎn)化,抗生素在治療中的作用

6、,對(duì)抗病原菌的藥物 用于防治感染性疾病和感染性并發(fā)癥不能替代 增強(qiáng)機(jī)體免疫機(jī)能的治療措施和外科手術(shù) 消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)抗生素的結(jié)構(gòu)決定 藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué) 治療作用 毒副作用不良反應(yīng),抗生素的問世和發(fā)展,抗生素問世起近七十余年抗生素進(jìn)入臨床已經(jīng)六十余年抗生素的歷史作用改變感染性疾病的狀況 增強(qiáng)感染性疾病的防治力量

7、 提高感染性疾病和并發(fā)癥的防治效果 擴(kuò)大外科手術(shù)治療的范圍 提高治愈率 降低死亡率,抗生素的歷史功績(jī)和地位,抗生素的臨床療效歷史性的評(píng)價(jià)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重大發(fā)明和進(jìn)展被確認(rèn)為 人類在二十世紀(jì)中， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中的重大突破 建立抗生素學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重大貢獻(xiàn),

8、抗生素對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的重大貢獻(xiàn),某些早年的嚴(yán)重感染性疾病銷聲匿跡很多感染性疾病和并發(fā)癥得到有力控制外科手術(shù)領(lǐng)域得到擴(kuò)大 難度大操作較久的手術(shù)得以開展 應(yīng)用植入物的手術(shù)得以能夠成功開展 器官移植手術(shù)獲得成功 組織工程器官移植即將廣泛獲得成功,抗生素研制開發(fā)總動(dòng)態(tài),從單一品種 發(fā)展到形成族類從低效品種 發(fā)展到高效從窄譜品種 發(fā)展到廣譜從低穩(wěn)定度 發(fā)展到高穩(wěn)

9、定度從高誘導(dǎo)性 發(fā)展到低誘導(dǎo)性從抗生素 發(fā)展到產(chǎn)酶抑制劑形成抗生素+酶抑制劑復(fù)方,抗生素應(yīng)用中存在的問題,藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的研究有待深入用藥的針對(duì)性不強(qiáng)，療效不夠理想毒副作用時(shí)有發(fā)生耐藥問題越來(lái)越嚴(yán)重，難以控制耐藥發(fā)展速度超過新抗生素上市速度專家呼吁抗生素的后時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨謀求解決抗生素耐藥的新策略,抗生素后時(shí)代,劃分標(biāo)準(zhǔn) 呈現(xiàn)多重耐藥問題為界線抗生素時(shí)代（1941 - 1975）

10、從青霉素問世到發(fā)現(xiàn)多重耐藥現(xiàn)象抗生素后時(shí)代（1975 - ） 進(jìn)入多重耐藥階段之后,抗生素后時(shí)代的特點(diǎn),耐藥問題突出多重耐藥臨床救治難度增大 更多依賴抗生素醫(yī)院耐藥問題 病房到門診 醫(yī)院到社區(qū) 社區(qū)到醫(yī)院 重點(diǎn)單位 監(jiān)護(hù)病房和燒傷科 帶菌者社會(huì)因素 家庭病房 畜牧業(yè)濫用,抗生素后時(shí)代的特點(diǎn),病原菌變遷

11、 革蘭陽(yáng)性球菌增多 葡萄球菌增多 革蘭陰性桿菌減少 銅綠假單胞菌減少 仍居首位動(dòng)態(tài)變化 新病原菌感染出現(xiàn) 老病原菌感染回潮,醫(yī)院濫用抗生素情況,住院患者應(yīng)用抗生素 國(guó)內(nèi)醫(yī)院 90% 國(guó)外醫(yī)院

12、40%不該應(yīng)用的 50%國(guó)際通病 國(guó)內(nèi)情況遠(yuǎn)比國(guó)外嚴(yán)重,國(guó)內(nèi)濫用抗生素的原因,WHO合理用藥專家Smith教授 用藥立法 中國(guó)不健全 歐洲對(duì)濫用或錯(cuò)用藥物可以上告 保險(xiǎn)公司處理問題看臨床藥師意見 觀念問題 中國(guó)不到位 政策不到位 措施不完善

13、 臨床藥師進(jìn)入臨床難度教大,WHO就抗生素的耐藥問題呼吁,建議加速新抗生素的研究和開發(fā)工作 提倡繼續(xù)發(fā)揮老抗生素的作用嚴(yán)格抗生素臨床應(yīng)用管理制度嚴(yán)格控制新抗生素的臨床應(yīng)用提倡合理使用抗生素制定和改進(jìn)合理應(yīng)用抗生素的指南支持藥師參與臨床合理用藥工作,國(guó)內(nèi)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)就抗生素合理應(yīng)用的管理,加強(qiáng)臨床抗生素學(xué)的學(xué)科建設(shè)和發(fā)展藥學(xué)會(huì)增設(shè)臨床藥物治療學(xué)會(huì)組織國(guó)家和地方的抗感染化療學(xué)術(shù)會(huì)議編寫國(guó)家專業(yè)學(xué)科

14、抗生素合理應(yīng)用指南舉辦抗生素合理應(yīng)用的學(xué)習(xí)班建立各級(jí)醫(yī)療行政和醫(yī)院感染監(jiān)控機(jī)構(gòu)建立醫(yī)院抗生素臨床合理應(yīng)用委員會(huì),衛(wèi)生部和醫(yī)學(xué)會(huì)組織編寫抗生素合理應(yīng)用指南,國(guó)家衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會(huì) 組織專家撰寫 有關(guān)合理應(yīng)用抗生素的指南 已經(jīng)出臺(tái) 要求醫(yī)院貫徹執(zhí)行 有關(guān)臨床專業(yè)已經(jīng)撰寫專科指南 陸續(xù)在專業(yè)期刊上發(fā)表,抗菌藥物臨床應(yīng)用指

15、導(dǎo)原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療制定單位 中華醫(yī)學(xué)會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)藥管理委員會(huì) 中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì),針對(duì)抗生素耐藥所采取的措施依然存在的有關(guān)問題,發(fā)展抗生素的嚴(yán)峻形勢(shì) 新抗生素研制投入大 約占利潤(rùn)的14% 研制成功周期長(zhǎng) 約需10年

16、 藥檢通過篩選率低 約1/1 000臨床治療存在的嚴(yán)重問題 用藥不合理普遍存在 尤以抗生素為甚社會(huì)影響 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)轉(zhuǎn)因素 經(jīng)濟(jì)促銷 醫(yī)院生存,抗生素耐藥機(jī)制,阻止抗生素穿透病原菌的細(xì)胞壁泵出穿透細(xì)胞壁進(jìn)入胞漿質(zhì)的抗生素改變抗生素對(duì)青霉素結(jié)合蛋白的靶位點(diǎn)病原菌產(chǎn)酶 水解抗生素結(jié)構(gòu) 破壞抗生素抗菌活力,抗生素耐藥機(jī)制,耐藥基因

17、 在于編碼基因的位置 染色體介導(dǎo) 編碼基因位于染色體 按細(xì)菌種屬傳播 質(zhì)粒介導(dǎo) 編碼基因位于質(zhì)粒 可以在種屬之間進(jìn)行傳播,抗生素耐藥的條件,使用抗生素為細(xì)菌耐藥創(chuàng)造基本條件抗生素使用得過多增加細(xì)菌耐藥的機(jī)會(huì)濫用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌嚴(yán)重耐藥長(zhǎng)期單用某種廣譜抗生素加速嚴(yán)重耐藥的發(fā)展基層社區(qū)應(yīng)用抗生素日漸增多畜牧業(yè)應(yīng)用抗生素過多

18、,畜牧業(yè)應(yīng)用抗生素的影響,畜牧業(yè)飼料中大劑量使用抗生素 大量使用氟喹諾酮類抗生素 致使大腸桿菌耐藥率增高達(dá)90%認(rèn)識(shí)危害性 必須建立制度加強(qiáng)管理國(guó)際反響不一 美國(guó)立法 嚴(yán)格禁止畜牧業(yè)使用抗生素,濫用抗生素的有關(guān)因素,抗生素應(yīng)用程式化替代個(gè)體化缺乏抗生素學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床應(yīng)用知識(shí)選藥、劑量、途徑、時(shí)間欠妥無(wú)指征用藥過多 診斷不清，用藥目的性

19、不明確 盲目預(yù)防，謀求放心用藥過多 圍手術(shù)期用藥范圍過寬社會(huì)因素干預(yù) 責(zé)任問題，人情處方，經(jīng)濟(jì)促銷，醫(yī)院生存,濫用抗生素的嚴(yán)重性,住院患者應(yīng)用抗生素的占 國(guó)內(nèi)資料 90% 國(guó)外資料 40%不該用抗生素的卻已應(yīng)用

20、 國(guó)內(nèi)外資料 50%死亡病例用藥不當(dāng)?shù)?WHO資料 約占1/3的多數(shù),濫用抗生素的嚴(yán)重性,國(guó)際通病抗生素新產(chǎn)品的研制開發(fā)面臨嚴(yán)重危機(jī) 上市新產(chǎn)品滯后于老產(chǎn)品耐藥的速度臨床醫(yī)療面臨無(wú)藥可用的嚴(yán)峻局面 天然來(lái)源枯竭 人工合成問題很多 資金、技術(shù)、周期、驗(yàn)

21、證、審核,細(xì)菌耐藥當(dāng)前的主要原因和機(jī)制,原因 β內(nèi)酰胺類抗生素應(yīng)用過多 特別是第三代頭孢均素應(yīng)用過多機(jī)制 細(xì)菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶 80% 影響細(xì)胞壁穿透和泵出 12% 改變作用靶位點(diǎn) 8%,細(xì)菌產(chǎn)酶,青霉素酶β內(nèi)酰胺酶超廣譜β內(nèi)酰胺酶

22、 問題嚴(yán)重高產(chǎn)頭孢菌素酶 問題嚴(yán)重超超廣譜β內(nèi)酰氨酶 二酶重疊更嚴(yán)重氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶氨基糖苷類鈍化酶,β內(nèi)酰胺酶分子結(jié)構(gòu)的分類,絲氨酸酶 A類 質(zhì)粒介導(dǎo) C類 染色體介導(dǎo) D類 染色體介導(dǎo) 還能由質(zhì)粒介導(dǎo)金屬酶 B 類 染色體介導(dǎo),抗生素耐藥的后果,病原菌耐藥影響抗生素治療效果耐藥病原菌形成醫(yī)院感染的基礎(chǔ)

23、 治愈率下降 死亡率增高 醫(yī)院感染的比較集中的要害部門主要有 危重監(jiān)護(hù)病房 燒傷科病房醫(yī)院感染的發(fā)展 形成耐藥病原菌感染的流行,合理應(yīng)用抗生素的原則要求,用藥的目的性明確臨床應(yīng)用的針對(duì)性較強(qiáng)抗生素治療要及時(shí)、有力、保證抗生素臨床治療安全、可靠、有效用藥的順從性好，符合患者利益價(jià)格合理，適應(yīng)患者，符合社會(huì)需要提倡和要求科學(xué)用藥,抗生素的

24、合理應(yīng)用,提倡根據(jù)病原菌微生物學(xué)診斷的科學(xué)用藥主張根據(jù)病原菌藥敏試驗(yàn)的流行病學(xué)調(diào)查的 經(jīng)驗(yàn)用藥提倡有針對(duì)性地采用單一窄譜抗生素不排除必要時(shí)采用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥注意避免和預(yù)防抗生素的毒副作用腎毒性抗生素不得聯(lián)合應(yīng)用不宜聯(lián)合應(yīng)用同類的抗生素,抗生素的合理應(yīng)用,重視微生物學(xué)檢測(cè)關(guān)鍵在于 重視采集標(biāo)本送檢 項(xiàng)目包括涂片、培養(yǎng)、藥敏、產(chǎn)酶 規(guī)范標(biāo)本采集技術(shù)條件和操作

25、 及時(shí)送檢標(biāo)本 標(biāo)本處理和操作符合常規(guī)要求 及時(shí)提供檢測(cè)結(jié)果報(bào)告,圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素,一類 無(wú)菌手術(shù)無(wú)使用抗生素的指征 二類 沾染手術(shù)有指征使用抗生素三類 感染手術(shù)必須使用抗生素骨科手術(shù)可以放寬指征植入物手術(shù)應(yīng)該使用抗生素器官移植手術(shù)必須使用抗生素免疫機(jī)能低下患者手術(shù)應(yīng)該使用抗生素,圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素,手術(shù)前在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用抗生素手術(shù)中追加使用抗生素

26、 手術(shù)操作時(shí)間超過3小時(shí) 手術(shù)中失血和失液過多手術(shù)后繼續(xù)用抗生素一或兩個(gè)劑量 最多不超過兩天繼續(xù)用抗生素必須有明確的指征,金黃色葡萄球菌耐藥發(fā)展過程,青霉素問世（1928）進(jìn)入臨床（1943）發(fā)現(xiàn)耐藥（1950s初）發(fā)展半合成青霉素（1950s末）甲氧西林進(jìn)入臨床（1961）發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林（1963） 發(fā)現(xiàn)多重耐藥（1975 ）,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,

27、MRSA雙重意義 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 多重耐藥金黃色葡萄球菌臨床意義 對(duì)所有的β內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥 大環(huán)內(nèi)酯 四環(huán)素 氯霉素 氟喹諾酮 大部分均耐藥,NCCLS建議,MRSA檢測(cè)報(bào)告 甲氧西林耐藥 實(shí)驗(yàn)室實(shí)測(cè)苯唑西林 實(shí)際報(bào)告MRSA MRSE意義 青霉

28、素類 頭孢菌素類 碳青霉烯類 單酰胺菌素類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 都耐藥,敏感的金黃色葡萄球菌,敏感的金黃色葡萄球菌 （MSSA） 青霉素不僅敏感 而且效果最好 青霉素類 頭孢菌素類 氨基糖苷類,萬(wàn)古霉素抗菌作用機(jī)制,抑制細(xì)菌細(xì)胞壁糖基粘肽類的合成影響形成防御屏

29、障 容易被殺滅增加細(xì)胞膜的通透性 影響細(xì)胞完整性無(wú)法阻止細(xì)胞內(nèi)RNA的合成 影響遺傳信息復(fù)制 阻礙個(gè)體形成,萬(wàn)古霉素耐藥問題,警惕萬(wàn)古霉素中介耐藥（VISA） 首先 日本報(bào)道 進(jìn)而 世界各地21國(guó)家都有報(bào)道 近期 美國(guó)也報(bào)道VISA 來(lái)自腸球菌的VanA基因,萬(wàn)古霉素藥敏監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)單位 上海復(fù)旦大學(xué)華

30、山醫(yī)院 北京協(xié)和醫(yī)院 國(guó)家細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中心監(jiān)測(cè)結(jié)果 萬(wàn)古霉素對(duì)金黃色葡萄球菌 敏感度高達(dá) 100%,鏈球菌感染和耐藥,鏈球菌長(zhǎng)期保持敏感肺炎鏈球菌發(fā)生耐藥 初次發(fā)現(xiàn)（1967） 廣泛傳播（1980s） 南非 西班牙 越南 韓國(guó) 香港 耐藥率 >70%耐藥 青霉素

31、 大環(huán)內(nèi)酯 氯霉素,腸球菌耐藥,屬于天然耐藥萬(wàn)古霉素耐藥（1987） 逐步加重耐藥率逐年上升 20% （2002）耐藥差別 屎腸球菌耐藥程度比糞腸球菌嚴(yán)重 屎腸球菌耐藥機(jī)制涉及9個(gè)基因位點(diǎn),針對(duì)革蘭陽(yáng)性病原菌對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥問題的抗生素應(yīng)用原則,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌為多重耐藥 可用于治療的抗生素 糖肽類

32、 萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古霉素 壁霉素 異惡烷酮類 利奈唑胺對(duì)青霉素耐藥的肺炎鏈球菌,對(duì)抗革蘭陽(yáng)性球菌抗生素,糖肽類 萬(wàn)古霉素 穩(wěn)可信純度95% 仿制品90% （藥典標(biāo)準(zhǔn)93%） 去甲萬(wàn)古霉素 國(guó)內(nèi)產(chǎn)品 價(jià)格優(yōu)勢(shì) 壁霉素 同類產(chǎn)品 增多選擇惡唑烷酮類 利奈唑

33、胺,萬(wàn)古霉素血清濃度,靜脈滴注分布較廣血清峰值無(wú)意義 30 ～ 40mg/L 只供掌握給藥時(shí)間間隔谷值有意義 5 ～ 10mg/L Rice TL,et al，Michigan University HC,利奈唑胺,利奈唑胺（Linezolid PNU 100766 ） 問世 (1987) 進(jìn)入臨床（1980s） 作用機(jī)制

34、 抑制50S核糖體的亞單位結(jié)合 阻止蛋白合成 無(wú)交叉耐藥,美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)建議,凡屬感染高熱抗生素治療無(wú)效 屬于MRSA高危條件 長(zhǎng)期住院治療 老年疾病患者 使用導(dǎo)管治療 免疫機(jī)能低下 均應(yīng)該預(yù)防性使用萬(wàn)古霉素若有真菌感染可能 需用抗真菌藥物,革蘭陰性桿菌變遷,腸桿菌科增多

35、 艾希大腸桿菌 肺炎克雷伯桿菌非發(fā)酵革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌減少 仍居首位 嗜麥芽窄食單胞菌 鮑曼不動(dòng)桿菌第三代頭孢菌素嚴(yán)重耐藥,優(yōu)化抗生素應(yīng)用策略,停用第三代頭孢菌素研制新抗生素采用老抗生素采用 第四代頭孢菌素 碳晴霉烯類 β內(nèi)酰胺類和β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方 頭霉素,針對(duì)革蘭陰性病原菌對(duì)第三代頭

36、孢菌素耐藥的問題抗生素應(yīng)用的策略換藥,針對(duì)一般輪換用藥效果不明顯的情況 提出策略性換藥針對(duì)危重患者用藥逐步升級(jí)的效果不佳 提出降階梯療法 針對(duì)病原菌產(chǎn)酶 對(duì)酶的干預(yù)療法 使用β內(nèi)酰胺類和 β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方,針對(duì)病原菌產(chǎn)酶的抗生素應(yīng)用原則,超廣譜β內(nèi)酰胺酶 碳青霉烯類 第四代頭孢菌素

37、 β內(nèi)酰胺類和β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方 喹諾酮類高產(chǎn)頭孢菌素酶 碳青霉烯類 第四代頭孢菌素金屬酶 所有β內(nèi)酰胺類抗生素均無(wú)效,策略性換藥,針對(duì)一般輪換效果不明顯停用第三代頭孢菌素?fù)Q用第四代頭孢菌素(頭孢吡肟) 抗菌譜近似頭孢他定 抗菌作用強(qiáng) 對(duì)銅綠假單胞菌有

38、效 低誘導(dǎo) 高穩(wěn)定 耐藥慢 抵御AmpC 對(duì)ESBLs略差,策略性換藥作用,提高敏感度 增強(qiáng)療效擺脫第三代頭孢菌素的困境能夠恢復(fù)敏感度 三個(gè)月見初效 半年有明顯效果 一年可能恢復(fù)敏感度,降階梯療法,應(yīng)用碳青霉烯類 抗菌譜廣 抗菌力強(qiáng) 對(duì)銅綠假單胞菌較差

39、 低誘導(dǎo) 高穩(wěn)定 抵御AmpC和ESBLs 容易誘發(fā)銅綠假單胞菌感染 引發(fā)二重感染,降階梯療法,條件曾用過抗生素 病情不穩(wěn)定或惡化缺乏微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果措施 送檢標(biāo)本 采用廣譜抗生素用藥四天 根據(jù)微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果 換用敏感窄譜抗生素,干預(yù)療法,針對(duì)產(chǎn)酶 選用β內(nèi)酰胺類和β內(nèi)酰胺酶抑制劑

40、 復(fù)方 哌拉西林和他唑巴坦 頭孢哌酮和舒巴坦 對(duì)銅綠假單胞菌有效,抗生素應(yīng)用策略相關(guān)療法,重錘猛擊 針對(duì)性 窄譜 大劑量 靜脈途徑 廣覆蓋 聯(lián)合 屬于明確診斷 確定性治療 短程突擊 目的明確 果斷用藥 主動(dòng)撤出 屬于有指征 有目的 預(yù)防性主動(dòng)治療,社區(qū)病原菌耐藥的

41、問題,醫(yī)院耐藥病原菌向社區(qū)擴(kuò)散 主要來(lái)自出院時(shí)尚未治愈的患者發(fā)展社區(qū)醫(yī)療形成病原菌耐要的新來(lái)源 基層門診部、社區(qū)診療所、 敬老院、養(yǎng)老院、福利院、家庭病房社區(qū)耐藥病原菌的傳播 社區(qū)范圍內(nèi) 向醫(yī)院擴(kuò)散,社區(qū)病原菌耐藥問題的實(shí)例,國(guó)際范圍肺炎鏈球菌耐藥嚴(yán)峻問題 二十世紀(jì)末最早在非洲發(fā)現(xiàn) 源于青霉素作為

42、非處方藥在市場(chǎng)出售 僅數(shù)年已經(jīng)擴(kuò)散到世界五大洲國(guó)內(nèi)結(jié)核桿菌耐藥的新動(dòng)向 在結(jié)核病回潮中成為全國(guó)好發(fā)地區(qū) 作為高危區(qū)在WHO榜上有名,社區(qū)抗生素耐藥問題發(fā)展趨勢(shì),醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革中設(shè)置發(fā)展社區(qū)醫(yī)療 私營(yíng)診所和個(gè)體醫(yī)生增多 家庭保健醫(yī)療增多 自我保健和醫(yī)療增多非處方藥物公開銷售家庭備用藥物儲(chǔ)備品種數(shù)量和使用增多飲食導(dǎo)致細(xì)

43、菌耐藥,社區(qū)抗生素耐藥問題的特點(diǎn),缺乏社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)缺乏社區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生保健知識(shí)培訓(xùn)缺乏民間自我保健治療的咨詢機(jī)構(gòu)適應(yīng)基層需要追求廉價(jià)治療適應(yīng)生活提高的要求盲目使用高價(jià)新藥家庭備用藥物增多，社區(qū)自選購(gòu)藥方便 盲目濫用,社區(qū)藥房的作用,積極作用 擔(dān)負(fù)醫(yī)院醫(yī)療的輔助和外圍工作 負(fù)責(zé)常用、自備、家庭保健藥品供應(yīng) 提供藥品、服務(wù)大眾 便民醫(yī)療、座堂服務(wù)

44、 提供咨詢、指導(dǎo)用藥,社區(qū)藥房的作用,消極作用 超越國(guó)家規(guī)定銷售藥品 違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)引導(dǎo)用藥 臨床基本知識(shí)不夠扎實(shí)判斷失誤 未能駕馭臨床問題，引導(dǎo)方向錯(cuò)誤 未能嚴(yán)格把關(guān)，導(dǎo)致指導(dǎo)用藥失誤,社區(qū)藥房藥師可能誤區(qū),商業(yè)觀點(diǎn)統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療道德規(guī)范 追求商業(yè)銷售利潤(rùn) 忽視醫(yī)療效果盲目過

45、份自信超越知識(shí)范圍和工作能力 超越知識(shí)限度和工作能力 錯(cuò)誤把握引導(dǎo)方向,系統(tǒng)掌握感染性疾病防治的原則方法,學(xué)習(xí)和掌握臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)學(xué)科的知識(shí) 了解和掌握臨床通科知識(shí)和本領(lǐng)學(xué)習(xí)了解臨床醫(yī)學(xué)總論有關(guān)專題內(nèi)容 便于指導(dǎo)和推薦相關(guān)和輔助治療措施深入學(xué)習(xí)和切實(shí)掌握臨床抗生素學(xué) 熟悉分類族別和常用藥品的有關(guān)知識(shí)熟悉掌握抗生素臨床應(yīng)用的原則和方法,抗生素

46、的合理應(yīng)用,明確定位抗生素的性質(zhì)、作用崇尚有指征應(yīng)用抗生素的觀點(diǎn)和原則防治兼顧突出治療治療用藥必須基于正確的臨床診斷提倡科學(xué)用藥講究經(jīng)驗(yàn)用藥認(rèn)識(shí)抗生素的雙面刃作用主張揚(yáng)長(zhǎng)避短,醫(yī)院合理應(yīng)用抗生素的要點(diǎn),及時(shí)提出臨床診斷盡早開始經(jīng)驗(yàn)用藥爭(zhēng)取盡快明確微生物學(xué)診斷重視收集微生物學(xué)檢測(cè)標(biāo)本及時(shí)送檢細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果檢測(cè)藥敏和細(xì)菌產(chǎn)酶根據(jù)報(bào)告及時(shí)調(diào)用抗菌活性強(qiáng)敏感度高抗生素,醫(yī)院合理應(yīng)用抗生素的要點(diǎn),經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)以流行病學(xué)調(diào)查資料

47、為依據(jù)根據(jù)檢測(cè)報(bào)告選用敏感度高、和抗菌活性強(qiáng)的窄譜抗生素不排除用廣譜抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素二線藥物應(yīng)該控制，三線藥物嚴(yán)格控制腎毒性藥物不得聯(lián)合應(yīng)用新藥應(yīng)該控制 老藥應(yīng)該繼續(xù)發(fā)揮作用,社區(qū)應(yīng)用抗生素的要點(diǎn),診斷依據(jù)不夠全面，缺乏微生物學(xué)依據(jù)主要是經(jīng)驗(yàn)用藥，難以做到科學(xué)用藥應(yīng)該經(jīng)常了解流行病學(xué)調(diào)查資料及時(shí)掌握感染性疾病的發(fā)病和流行動(dòng)態(tài)盡量遵守醫(yī)院治療的原則要求爭(zhēng)取全面了解病情，建議必要醫(yī)院治療,提請(qǐng)社區(qū)銷售對(duì)象注意

48、,對(duì)抗病原菌是感染防治的重點(diǎn)措施不能代替其他重要防治措施不得忽略外科手術(shù)治療申明任何抗生素都有毒副作用提示任何抗生素都有可能發(fā)生過敏反應(yīng)對(duì)抗生素警示要求皮膚試驗(yàn)嚴(yán)格遵守藥品銷售規(guī)范要求,社區(qū)呼吸系統(tǒng)感染,上呼吸道感染通常由病毒引起 不得濫用抗生素免疫系統(tǒng)機(jī)能低下患者 有防治呼吸系統(tǒng)感染的用藥指征老人和小兒病情多變 可建議送醫(yī)療單位診治,社區(qū)獲得性肺炎

49、病原體調(diào)查 244例患者病原體的調(diào)查結(jié)果,送檢標(biāo)本培養(yǎng)的陽(yáng)性率 49% 病原體所占比重 細(xì)菌 22% 非典型 34% 細(xì)菌和非典型混合

50、 6%,社區(qū)獲得性肺炎病原體調(diào)查244例患者病原體調(diào)查結(jié)果,細(xì)菌（株） 嗜血桿菌屬 26 肺炎克雷伯菌 10 肺炎鏈球菌屬 6 其他鏈球菌書 6 革蘭陰性菌 8非典型病原體（例） 肺炎支原體 65 肺炎衣原體 17 肺炎軍團(tuán)菌 7,社區(qū)獲得性肺炎抗生素應(yīng)用,主要病原

51、菌 嗜血桿菌屬重要病原菌 肺炎克雷伯菌選用抗生素 可覆蓋嗜 血桿菌屬和肺炎克雷伯菌,小兒肺炎病原菌調(diào)查113例患者調(diào)查結(jié)果,病毒 占 40%其中 呼吸道合胞病毒 45% 克薩

52、奇病毒B1病毒 28% 副流感病毒II 25%, 副流感病毒III 23% 嗜血流感桿菌 8% 支原體 4% 肺炎克雷伯菌 2% 軍團(tuán)菌肺炎 逐漸減少,上海社區(qū)小兒呼吸道 卡他莫拉菌感染,主要病原菌 嗜血流感桿菌 卡他莫拉菌

53、 肺炎鏈球菌卡他莫拉菌為3歲以下冬季主要病原菌宜選用 阿莫西林-克拉胃酸復(fù)方合劑 環(huán)丙沙星 氨芐西林和頭孢克羅耐藥相仿,老年呼吸系統(tǒng)感染相關(guān)原因,1 765例分析發(fā)病率 ＞60歲 8.6% ＜60歲 1.7%相關(guān)疾病

54、 慢性呼吸道疾患 50% 呼吸道癌 24% 心肺功能不全 13%,社區(qū)抗生素銷售提示,擬定簡(jiǎn)要共同性質(zhì)問題和注意事項(xiàng)書面表達(dá)清楚，警示患者和家屬等人員提示原則要求，表明可能發(fā)生意外提請(qǐng)注意和重視反映和毒副作用的防范提示意外情況下，緊急處置的原

55、則方法警示按照醫(yī)囑用藥的重要性,發(fā)展社區(qū)醫(yī)藥協(xié)作保證抗生素合理應(yīng)用,開展社區(qū)藥房與基層醫(yī)療單位和個(gè)體行醫(yī)之間的合作制定協(xié)定處方，形成治療特色確保醫(yī)療藥物供應(yīng)密切配合，保證質(zhì)量使社區(qū)醫(yī)療保健養(yǎng)老工作成龍配套，確保有關(guān)工作正規(guī)發(fā)展,在職校外藥學(xué)博士培訓(xùn),美國(guó)藥學(xué)教育發(fā)展（1970s末 - 1980s初） 課程特色 側(cè)重生物醫(yī)學(xué)和臨床積累 目的 提高專業(yè)知識(shí)和技能

56、 提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)能力體現(xiàn)自身價(jià)值 適應(yīng)執(zhí)業(yè)形勢(shì) 謀求職務(wù)晉升 形式 在校聽課 校外自學(xué) 電腦會(huì)議 英特網(wǎng),臨床藥學(xué)專業(yè)教育,1970s與國(guó)際同步提出臨床藥學(xué)的概念 國(guó)外積極行動(dòng) 以積累30余年經(jīng)驗(yàn) 國(guó)內(nèi)發(fā)展滯后　形成較大差距1998教育部認(rèn)為臨床藥學(xué)專業(yè)超前 予以取消目

57、前臨床藥師介入和普及已成必然趨勢(shì)存在問題 起步晚 人員少 專業(yè)化差,發(fā)展和培養(yǎng)臨床藥師形勢(shì)需要,客觀需要 藥學(xué)發(fā)展快信息量大 醫(yī)生難以掌握 濫用藥普遍嚴(yán)重 臨床需要信息指導(dǎo) 基層和社區(qū)需要藥學(xué)咨詢服務(wù)現(xiàn)實(shí)阻力 醫(yī)生權(quán)威和責(zé)任 醫(yī)院效益和穩(wěn)定 藥師臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),臨床藥師主要職責(zé),中央衛(wèi)生部頒發(fā)（2002） 《醫(yī)療

58、機(jī)構(gòu)藥師管理暫行規(guī)定》 深入臨床了解用藥提出改進(jìn)意見 參加查房會(huì)診搶救提出藥物治療建議 監(jiān)測(cè)治療藥物設(shè)計(jì)個(gè)體化方案 指導(dǎo)藥品請(qǐng)領(lǐng)、保管、使用,臨床藥師主要職責(zé),協(xié)助醫(yī)生對(duì)上市新藥搞好 臨床觀察、資料收集、整理分析、 反饋藥物安全信息 提供藥物咨詢服務(wù)和宣傳合理用藥 結(jié)合臨床用藥開展藥物評(píng)價(jià)利用研究 要求大醫(yī)院組織藥師進(jìn)入臨床

59、開展工作,小結(jié),執(zhí)業(yè)藥師在掌握藥學(xué)知識(shí)和技術(shù)之外 還要通曉和掌握臨床各科知識(shí)和技術(shù)為臨床診療提供藥學(xué)信息 隨時(shí)為臨床醫(yī)師就醫(yī)療問題提供咨詢參與臨床合理用藥委員會(huì) 作為藥學(xué)專家與臨床感染專家一起 參與疑難病例會(huì)診討論和用藥決策,小結(jié),社區(qū)藥房藥師為基層醫(yī)療服務(wù)形式為醫(yī)院診療的輔助和外圍醫(yī)療保健服務(wù)要求具有通科診療知識(shí)和能力爭(zhēng)取全面了解社區(qū)疾病流行和發(fā)展動(dòng)態(tài)力求全面掌握臨床