段丹丹急性下行性縱隔炎

1、,簡介流行病學臨床表現(xiàn)相關檢查診斷合并癥外科治療抗感染治療預防策略,簡介,1983年Estrera等將頸部感染經(jīng)頸深筋膜間隙下行引起的縱隔壞死性蜂窩織炎稱為下行性壞死性縱隔炎(Descending Necrotizing Mediastinitis，DNM)。下行性壞死性縱隔炎又稱急性墜入性壞死性縱隔炎(ADNM)，是一種極其嚴重的胸部感染。該病在臨床上較罕見，其病情危重，進展迅速，并發(fā)癥多,病死率高(40%~50%)

2、。 ------Rispoli C, Rocco N, Iannone L, Amato B: Developing guidelines in geriatric surgery: role of the grade system. BMC Geriatrics 2009, 9(SUPPL.1):A99.,流行病學------發(fā)病率,好發(fā)生于0~3歲兒童,由于解剖、發(fā)育特點,初生兒

3、咽后間隙內(nèi)含有疏松結(jié)締組織和豐富的淋巴結(jié),到3~8歲時逐漸萎縮退化。成人發(fā)病率極低,本例為成人發(fā)病,比較罕見。 ------唐鳳珠,劉良發(fā).急性下行性壞死性縱隔炎的診斷和治療(附1例報告及文獻復習)[J]臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25(6):286-288,流行病學---病原菌,致病菌多為需氧菌、厭氧菌及兼性厭氧菌的混合感染，大多是上消化道定植菌，最常見的是球菌屬和桿菌屬。

4、 ------Nei T, Inai S, Mikami I, et al. Descending necrotizing mediastinitis associated with Lactobacillus plantarum [J].BMC Infect Dis, 2013, 13: 398.需氧菌：變形桿菌、銅綠假單胞菌、

5、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、腸桿菌等。厭氧菌：口腔類桿菌、脆弱擬桿菌、多變梭桿菌等。,流行病學---病原菌,牙源性感染---厭氧菌起到主要作用；厭氧菌+革蘭氏陰性需氧菌共生是導致細菌毒力增加、感染擴散和組織壞死的主要原因。 ------ Brook I, Frazier EH. Microbiology of mediastinitis[J]. Arch Intern M

6、ed, 1996, 156(3):333-336.需氧菌有氧化還原作用，利于厭氧菌的生長繁殖，而頸胸部深在的封閉筋膜間隙適合厭氧菌的生長，使炎癥呈進行性、壞死性發(fā)展，易致中毒性休克、敗血癥、心肺功能衰竭而死亡，據(jù)報道病死率高達 30%～40%。 ------Bulut M, Balci V, Akk se S, et al. Fatal descending necrotising

7、mediastinitis [J]. Emerg Med J, 2004, 21 (1):122-123.,流行病學----易感因素,如上呼吸道感染（咽后膿腫、咽旁膿腫、扁桃體周圍膿腫）、牙源性膿腫（牙髓炎，牙根尖炎，拔牙后等）、會厭炎、頸深淋巴結(jié)炎、腮腺炎、甲狀腺炎、外傷、創(chuàng)傷性咽部感染、食管異物（如魚刺等）及感染（如燙傷）、食管癌潰瘍外穿等。常在嘔吐時發(fā)生，偶因鄰近組織如食管后腔、肺、胸膜腔淋巴結(jié)、心包膜等的感染灶的直接蔓延而引起；

8、內(nèi)鏡檢查及其他醫(yī)源性原因；糖尿病是DNM的易感及增加病死率的危險因素。 ------羅立峰,曹萬英,程慶書等.下行性壞死性縱隔炎的臨床診斷與治療[J]中國胸心血管外科臨床雜志2012,19(1):43-47,流行病學總結(jié),本病的特點與面、頸部解剖特點緊密相關。面部潛在的間隙給予炎癥擴散提供途徑，胸腔內(nèi)負壓、重力因素為炎癥向下擴散提供動力?？v隔一旦感染，炎癥很快沿著疏松的結(jié)締組織擴散且影響全部縱隔器官，臨床癥狀急劇嚴

9、重，且不易及時診斷，當感染累及縱隔時，繼而形成縱隔內(nèi)膿腫、心包積膿，并可因縱隔胸膜的壞死、破潰而形成膿胸。同時厭氧菌與革蘭陰性需氧菌的共生是導致細菌毒力增強、感染擴散和組織壞死暴發(fā)的主要原因。 ------Pinto A, Scaglione M , Scuderi MG, et al. Infections of the neck leading to descending necrot

10、izing mediastinitis： Role of multi-detector row computed tomography. Eur J Radiol, 2008, 65(3)：389-394. ------羅立峰,曹萬英,程慶書等.下行性壞死性縱隔炎的臨床診斷與治療[J]中國胸心血管外科臨床雜志2012,19(1):43-47,臨床表現(xiàn),起病急,常有畏寒、高熱、咳嗽、咽痛、吞

11、咽困難,言語含糊,似口中含物,胸骨后劇烈疼痛，可放射至頸部、耳后或整個胸部和兩側(cè)肩胛之間，頸部活動受限,吸入性呼吸困難等癥狀。查體呼吸急促、心跳加快，有明顯全身中毒癥狀，胸骨有壓痛，縱隔濁音界擴大，發(fā)現(xiàn)縱隔摩擦音及與心音同步的碎裂音等；還可因縱隔結(jié)構(gòu)受壓出現(xiàn)氣管移位、頸靜脈怒張等癥狀。,實驗室檢查,血常規(guī)：WBC↑,N#↑,N% ↑,HB↓,RBC ↓；PCT ↑,CRP ↑，ESR ↑； 肝功能多提示PA ↓, TP ↓, ALB

12、 ↓；,影像學檢查,頭頸、胸部增強 CT 掃描對 DNM 的診斷具有重要價值，還可為手術方式的選擇提供影像學依據(jù)。 ------管欣，梁析，梁翔等.26例牙源性下行性壞死性縱隔感染的CT影像學特點分析[J]中國口腔頜面外科雜志,2014,12,5:470-474頸胸部CT多提示：縱隔增寬、縱隔積液、積氣、胸部皮下積氣、雙肺感染、雙側(cè)胸腔積液、心包積液、食管破裂、頸深部、縱隔內(nèi)組

13、織腫脹、結(jié)構(gòu)模糊等。（影像學表現(xiàn)晚于病理變化）,影像學檢查,Endo等提出的頸、胸部CT 分型中的Ⅰ型、ⅡA 和ⅡB 型。 ------Endo S, Murayama F, Hasegawa T, et al. Guideline of surgical management based on diffusion of descending necrotizing mediasti

14、nitis.Jpn J Thorac Cardiovasc Surg, 1999, 47( 1)：14-19.提示出膿腫的位置分別位于頸部、前縱隔和前、后縱隔，實際上反映了感染下行、加重的過程，是衡量感染范圍和程度的客觀指標。,影像學檢查,根據(jù) DNM 分類標準，I型僅局限在隆突以上的前縱隔間隙；ⅡA為膿腫擴散至前縱隔的下間隙；ⅡB膿腫擴散至前后縱隔。 ------Guan X,

15、Zhang WJ, Liang X, et al. Optimal Surgical Options for Descending Necrotizing Mediastinitis of the Anterior Mediastinum [J]. Cell Biochem Biophys, 2014,70 (1): 109-114. ------6 Melo CB, Sarmento

16、 PA, Imaeda CJ, et al. Descending necrotizing mediastinitis: minimally invasive thoracic surgical treatment [J]. J Bras Pneumol, 2010, 36 (6):812-818.CT分型的嚴重程度與膿液的積存量相關,合并癥,DNM 最常見的合并癥為糖尿病、酮癥酸中毒、動 脈硬化、慢性腎功能衰竭、甲狀腺功能低

17、下等； ------羅立峰.下行性壞死性縱隔炎的診斷與治療[J]中國胸心血管外科臨床雜志2009,16(5):392-395 ------羅立峰,曹萬英,程慶書等.下行性壞死性縱隔炎的臨床診斷與治療[J]中國胸心血管外科臨床雜志2012,19(1):43-47水、電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)缺乏；心包積液（早期行心包穿刺置管引流術是十分必要的）；皮下及縱隔氣腫（會影響回心

18、血量，引起循環(huán)障礙，可行早期縱隔切開術）；液氣胸（可給予胸腔穿刺置管術及負壓引流）。 ------趙玉苗,黨曉衛(wèi),齊宇等.下行性壞死性縱隔炎 89 例診治分析[J]中華危重癥醫(yī)學雜志（電子版）2014,7(5):350-353,診斷,早期診斷對DNM 有重要意義。文獻報道DNM延誤診斷、治療，其病死率為25% ～ 40% ，而早期確診死亡率為6.75%。

19、 ------羅立峰,曹萬英,程慶書等.下行性壞死性縱隔炎的臨床診斷與治療[J]中國胸心血管外科臨床雜志2012,19(1):43-47診斷=相關病史+臨床表現(xiàn)+頸胸部CT+實驗室炎癥指標檢查+頸、胸部引流液細菌學培養(yǎng),治療原則,下行性壞死性縱隔炎病死率高的原因有：細菌毒力強、發(fā)展迅速、引流不暢、不能及時診斷。 ------童永青,陳申國,戴杰等.牙源性下行性壞死

20、性縱隔炎的臨床總結(jié)[J]口腔頜面外科雜志,2014,24(1):56-59清除病因，盡快引流，控制感染，營養(yǎng)支持。主要針對原發(fā)病及病因進行治療?？v隔外傷氣管破裂者，可行氣管修補術。食管破裂或術后吻合口瘺者，可行食管修補術，禁食補液及胃腸減壓?？v隔引流十分必要。膿液培養(yǎng)，選擇敏感抗生素治療。,外科治療（一）,DNM一經(jīng)確診應立即行頸部及縱隔壞死組織切除及膿腫切開引流，解除氣管壓迫及膿腔愈合。為避免膿腫切開過程中出現(xiàn)窒息死亡,宜先解決呼

21、吸道通暢問題，如先行氣管切開等手段。膿腫較小者可經(jīng)口腔行膿腫切開，也有經(jīng)頸縱隔膿腫及頸胸縱隔膿腫切開；大量生理鹽水及過氧化氫沖洗，后置引流管、雙套管、沖洗管，行胸腔閉式引流，生理鹽水持續(xù)滴注沖洗(5000-10000ml)。 ------Vincenzo Di Crescenzo , Paolo Laperuta , Filomena Napolitano ,etc. Unusual

22、 case of exacerbation of sub-acutedescending necrotizing mediastinitis.[J] Di Crescenzo et al. BMC Surgery 2013, 13(Suppl 2):S31http://www.biomedcentral.com/1471-2482/13/S2/S31,外科治療（二）,對于上縱隔膿腫—局限于氣管分叉、隆突或第 4 胸椎水平以上時，原發(fā)面頸

23、部病灶切開引流同時，可采用經(jīng)頸根部切開途徑縱隔引流的手術方法，阻止感染的進一步蔓延。 但病變位于氣管分叉以下水平累及中下縱隔時，則應更積極經(jīng)胸腔行縱隔引流術控制感染。 經(jīng)胸引流有傳統(tǒng)開胸手術和經(jīng)胸腔鏡手術， 經(jīng)胸腔鏡手術具有切口小的特點，可作為選擇。 ------童永青,陳申國,戴杰等.牙源性下行性壞死性縱隔炎的臨床總結(jié)[J]口腔頜面外科雜志,2014,24(1):56-59,外科治療（三）,創(chuàng)口開放或者皮膚間斷縫合（

24、改善局部厭氧環(huán)境，阻止厭氧菌生長）術中及術后選用足量有效的抗生素,并每天用生理鹽水沖冼膿腔或負壓引流。經(jīng)胸縱隔引流與聯(lián)合經(jīng)胸和經(jīng)頸引流比較，在治愈率上是有顯著差別的。 據(jù)統(tǒng)計，單純的頸部切開引流死亡率為 47%，而聯(lián)合經(jīng)胸引流的死亡率為 19%(16.5%)。 ------Makeieff M, Gresillon N, Berthet JP, et al. Management

25、 of descending necrotizing mediastinitis[J].Laryngoscope,2004,114(4):772-775. ------ Rispoli C, Rocco N, Iannone L, Amato B: Developing guidelines in geriatric surgery: role of the grade system

26、. BMC Geriatrics 2009, 9(SUPPL.1):A99.,外科治療（四）,若患者術后高熱不退、C 反應蛋白、血象、術后復查聯(lián)合頸胸部 CT 等較前無明顯好轉(zhuǎn)，可以考慮再次手術充分引流。 ------Ridder GJ, Maier W, Kinzer S, et al. Descending ne-crotizing mediastinitis: contempo

27、rary trends in etiology,diagnosis, management, and outcome[J]. Ann Surg 2010,251 (3): 528-534.,外科治療（五）,拔除頸部、胸腔引流管需要觀察患者無發(fā)熱、胸悶、氣促等不適，食納、精神好，血常規(guī)正常，復查頸、胸CT，排除頸部筋膜間隙、胸部縱隔內(nèi)及胸腔包裹性積液，然后逐步退管，一般在術后1星期左右引流液逐漸減少, 當引流液少于10 ml時可拔出引流管

28、,直到膿腔愈合。 ------唐鳳珠,劉良發(fā).急性下行性壞死性縱隔炎的診斷和治療(附1例報告及文獻復習)[J]臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25(6):286-288一旦退管后出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、頸部脹痛等不適，應再次調(diào)整引流管至合適位置，保證引流通暢。,常用抗感染藥物（一）,細菌培養(yǎng)及藥敏試驗對選擇治療藥物具有指導意義。未檢出細菌者也不能排除厭氧菌感染,所以食管異物引起的感染和并